Opciones Avanzadas de Tratamiento para la Insuficiencia Tricúspide
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Resumen de la Enfermedad de la Válvula Tricúspide
La insuficiencia tricúspide es una valvulopatía cardiaca grave. El Dr. Francesco Maisano, MD, señala que a menudo ocurre tras infartos de miocardio o en pacientes con insuficiencia cardiaca. La hipertensión arterial pulmonar es otra causa frecuente de insuficiencia tricúspide. Los pacientes ancianos también se ven afectados con frecuencia por esta valvulopatía.
Esta afección implica una válvula incompetente que permite el flujo retrógrado de sangre. Esto puede conducir a insuficiencia cardiaca derecha y síntomas significativos como fatiga y edema. El Dr. Anton Titov, MD, analiza los desafíos diagnósticos con el Dr. Francesco Maisano, MD. La imagen precisa es crucial para evaluar la gravedad y el mecanismo de la regurgitación.
Opciones de Tratamiento Quirúrgico
La cirugía a corazón abierto sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de la enfermedad tricúspide. El Dr. Francesco Maisano, MD, explica que los centros de alto volumen suelen utilizar un abordaje mínimamente invasivo. Esta cirugía se realiza típicamente a corazón latiente mediante una pequeña incisión. Los cirujanos pueden reparar o sustituir la válvula tricúspide dañada.
La anuloplastia es la técnica quirúrgica de reparación más común. El Dr. Francesco Maisano, MD, afirma que casi el 90% de los pacientes quirúrgicos reciben este procedimiento. Consiste en colocar un anillo para remodelar y tensar el anillo valvular dilatado. Para casos complejos, pueden utilizarse técnicas adicionales como la reparación en trébol o la ampliación de valvas.
Técnicas de Reparación Transcatéter
Las terapias transcatéter ofrecen opciones menos invasivas para pacientes de alto riesgo. El Dr. Francesco Maisano, MD, destaca dos dispositivos con marcado CE: MitraClip y Pascal. Estos sistemas realizan una reparación transcatéter borde a borde (RTBB, reparación transcatéter borde a borde) de la válvula tricúspide. El dispositivo Cardioband proporciona una solución de anuloplastia transcatéter.
El Dr. Maisano advierte que la mayoría de los demás dispositivos transcatéter permanecen en etapas de investigación. Más de 30 dispositivos diferentes están en desarrollo para la insuficiencia tricúspide. Ninguno ha alcanzado aún la evidencia clínica necesaria para su adopción generalizada. El Dr. Francesco Maisano, MD, enfatiza que estos procedimientos dependen en gran medida de la guía por imagen avanzada.
Sustitución de la Válvula Tricúspide
La sustitución de la válvula tricúspide se hace necesaria cuando la reparación no es factible. El Dr. Francesco Maisano, MD, analiza la difícil elección entre válvulas bioprotésicas y mecánicas. Las válvulas mecánicas conllevan un mayor riesgo de trombosis en el lado derecho del corazón. La sustitución valvular también complica la futura implantación de marcapasos si fuera necesaria.
La sustitución está indicada cuando existe una restricción significativa de las valvas. El Dr. Francesco Maisano, MD, explica que la anuloplastia sola a menudo fracasa en estos casos. La decisión debe considerar el posible desajuste de la poscarga tras la sustitución. Tanto las opciones quirúrgicas como las emergentes de sustitución transcatéter están disponibles para pacientes seleccionados.
Criterios de Selección de Pacientes
La selección adecuada de pacientes es crítica para el éxito de la terapia tricúspide. El Dr. Francesco Maisano, MD, proporciona un marco sencillo para la toma de decisiones. El tratamiento depende de si la regurgitación está causada por dilatación anular o restricción de valvas. La anuloplastia funciona mejor para la dilatación anular aislada sin restricción.
Los pacientes con restricción valvular significativa requieren abordajes diferentes. El Dr. Maisano recomienda la reparación borde a borde o la sustitución valvular para estos casos. La etiología de la regurgitación también guía la selección del tratamiento. La regurgitación secundaria a hipertensión pulmonar a menudo responde pobremente a la anuloplastia sola.
Futuro de la Terapia Tricúspide
El tratamiento de la válvula tricúspide está evolucionando rápidamente mediante colaboración internacional. El Dr. Francesco Maisano, MD, lidera el Grupo de Interés en Tricúspide de la PCR con el Dr. Fabien Praz. Este grupo de trabajo incluye aproximadamente 70 expertos de Europa y Estados Unidos. Se reúnen regularmente para establecer las mejores prácticas en selección de pacientes y elección de procedimientos.
El Dr. Maisano cree que el campo continuará desarrollándose en los próximos años. Los enfoques estandarizados harán estas terapias más seguras y ampliamente disponibles. El Dr. Francesco Maisano, MD, enfatiza que la enfermedad tricúspide requiere planes de tratamiento altamente individualizados. El Dr. Anton Titov, MD, concluye la discusión destacando la importancia de esta investigación en curso.
Transcripción Completa
Dr. Anton Titov, MD: El diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia tricúspide ha mejorado recientemente. La insuficiencia tricúspide ocurre tras infartos, en insuficiencia cardiaca y en hipertensión arterial pulmonar. La insuficiencia tricúspide también ocurre frecuentemente en pacientes ancianos. Usted es un cirujano líder en reparación mitral y tricúspide con cirugía a corazón abierto y técnicas endovasculares. ¿Cuáles son las diferentes opciones de tratamiento actuales para la enfermedad tricúspide?
Dr. Francesco Maisano, MD: El tratamiento de la enfermedad tricúspide tiene un gran número de opciones potenciales. Obviamente, comenzando con la cirugía a corazón abierto, podemos tratar a casi todos los pacientes de forma mínimamente invasiva. La cirugía puede realizarse tanto si el paciente ha sido operado previamente como si no. Creo que casi todos los centros de alto volumen ofrecerán un abordaje menos invasivo.
Normalmente se realiza a corazón latiente con una pequeña incisión. Se puede sustituir o reparar la válvula tricúspide. En la sustitución tricúspide, siempre es difícil elegir entre bioprótesis y prótesis mecánica porque el riesgo de trombosis en el lado derecho es siempre algo mayor. También existe otro problema con la implantación de válvulas tricúspides.
Se está limitado en caso de necesitar también implantar un marcapasos. Así que el estándar de oro sigue siendo la anuloplastia tricúspide y la reparación tricúspide. Pero sabemos que hay algunos pacientes que no responden a la anuloplastia tricúspide debido a los cambios geométricos del ventrículo derecho. Así que en estos pacientes, debemos optar por la sustitución tricúspide.
En términos de reparación, casi el 90% de los pacientes son tratados solo con anuloplastia. Un pequeño porcentaje de pacientes recibe más tratamiento que la anuloplastia. Esto puede ser una reparación tricúspide borde a borde. Se llama técnica en trébol. Otro método es la ampliación de valvas.
Estas son las dos técnicas más comúnmente utilizadas de reparación tricúspide, además de la anuloplastia. Pero diría que en muchas ocasiones, si el cirujano predice ningún efecto de la anuloplastia tricúspide, entonces existe un umbral bajo para optar por la sustitución tricúspide.
Ahora, cuando entramos en los métodos de tratamiento transcatéter del prolapso tricúspide, entonces tenemos un gran número de opciones. La mayoría de estas opciones todavía están en la etapa inicial de estatus de investigación. Hay muy pocos procedimientos con marcado CE.
Es decir, tenemos reparación borde a borde transcatéter con MitraClip y Pascal. Y tenemos anuloplastia con Cardioband. Eso es todo. Esto es lo que tenemos. También hay otra línea, pero ya no está disponible en la práctica. El resto de los métodos de reparación transcatéter tricúspide están disponibles solo como parte de un proyecto de investigación.
Hemos realizado varias sustituciones tricúspides. Podemos hacer diferentes abordajes de anuloplastia. También hemos realizado procedimientos innovadores para el prolapso tricúspide. Hay, creo, más de 30 dispositivos diferentes disponibles para el tratamiento del prolapso tricúspide.
Y ninguno de ellos ha alcanzado realmente los números necesarios para obtener la aprobación del marcado CE. Por otro lado, ninguno se ha convertido en una alternativa real a la reparación tricúspide borde a borde y a la anuloplastia, que ahora están disponibles para el prolapso tricúspide. Eso significa mucho.
Significa que el prolapso tricúspide sigue siendo un procedimiento desafiante. Depende en gran medida del diagnóstico por imagen, y todas estas soluciones son difíciles de adaptar a las diferentes subcategorías de la enfermedad del prolapso tricúspide.
Así que de nuevo, si tiene una regurgitación tricúspide atrogénica con menos restricción, puede pensar en implantar anuloplastia. La regurgitación tricúspide en el contexto de regurgitación tricúspide atrogénica puede tratarse con anuloplastia. Pero efectivamente, si es una regurgitación tricúspide secundaria a hipertensión pulmonar, la anuloplastia puede no funcionar porque las valvas están más engrosadas.
Así que en estos casos, necesita pensar en la reparación tricúspide borde a borde o una combinación de reparación borde a borde más anuloplastia. O necesitamos pensar directamente en la sustitución tricúspide. Pero entonces, en la sustitución tricúspide, necesita llegar a la cuestión del desajuste de la poscarga.
Así que es una toma de decisiones muy complicada en el tratamiento del prolapso tricúspide. Establecimos hace casi un año el grupo de trabajo sobre tratamiento tricúspide. Lidero este grupo de trabajo junto con el Dr. Fabien Praz de Berna.
El grupo de trabajo se llama Grupo de Interés en Tricúspide de la PCR. Incluye unos 70 expertos, principalmente de Europa. También tenemos algunos colegas de Estados Unidos. Nos reunimos con bastante frecuencia para discutir todos estos aspectos y tratar de entender cuál es la mejor solución para cada categoría de enfermedad tricúspide.
Qué hacer, cómo seleccionar los mejores pacientes para anuloplastia, para reparación tricúspide borde a borde, y para sustitución de la válvula tricúspide. Y todavía, estamos aprendiendo. Tomará otros pocos años antes de que esta tecnología esté ampliamente disponible, sea lo suficientemente segura y se realice en todos los hospitales del mundo.
Dr. Anton Titov, MD: Así que la selección de pacientes es claramente muy importante para la reparación o sustitución tricúspide ya sea por cirugía abierta o por métodos transcatéter. ¿Cuáles son las categorías generales de pacientes para el tratamiento tricúspide? ¿Qué le ayuda a seleccionar el procedimiento apropiado para el paciente apropiado?
Dr. Francesco Maisano, MD: Pensamos que es muy fácil. Vamos a simplificarlo. Así que es una pregunta complicada, pero la hacemos muy fácil. Hay dos condiciones que crean una válvula incompetente. O es el anillo lo que está dilatado, así que las valvas son separadas. O es un ventrículo que está dilatado, y las valvas de la válvula son traccionadas hacia abajo.
La combinación de las dos características dirige la decisión sobre la selección del tratamiento. En el caso de dilatación anular, la anuloplastia es la mejor solución. En el caso de restricción de valvas tricúspides, la anuloplastia no funcionará. Así que necesita pensar en la reparación borde a borde transcatéter o en la sustitución tricúspide.
Y esto se aplica también a las operaciones quirúrgicas. Si tiene restricción valvular, sustituirá la válvula tricúspide. Si la válvula tricúspide no está restringida, puede colocar el anillo de anuloplastia, y usualmente funciona.
