TAVR frente a cirugía cardíaca abierta para el tratamiento de la estenosis aórtica

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• Terminología de TAVR y TAVI
• Evolución de la tecnología TAVR
• TAVR para pacientes de alto riesgo
• TAVR para pacientes de riesgo intermedio
• Preguntas sin respuesta sobre TAVR
• Futuras investigaciones sobre TAVR
• Transcripción completa

Terminología de TAVR y TAVI explicada

El Dr. Jeffrey Popma, MD, aclara la terminología de este procedimiento mínimamente invasivo de la válvula aórtica. TAVR significa Reemplazo Valvular Aórtico Transcatéter (RVAT). Este es el término común utilizado en Estados Unidos. TAVI significa Implantación Valvular Aórtica Transcatéter (IVAT). Esta es la terminología europea para el mismo procedimiento. La diferencia en la nomenclatura se relaciona principalmente con el reembolso clínico y el contexto histórico. Tanto TAVR como TAVI se refieren al mismo tratamiento que salva vidas para la estenosis aórtica.

Evolución de la tecnología TAVR y su adopción

El desarrollo de una técnica menos invasiva para el reemplazo de la válvula aórtica tiene una historia de 10 a 15 años. El Dr. Jeffrey Popma, MD, señala que la tecnología disponible hoy es muy superior a los sistemas iniciales. El objetivo principal siempre fue proporcionar un alivio efectivo de la estenosis aórtica con un enfoque menos invasivo. Este progreso tecnológico ha llevado a una rápida adopción clínica. El hospital del Dr. Popma ha experimentado un aumento masivo en los procedimientos TAVR. Pasaron de realizar dos casos cada dos semanas a completar seis casos de TAVR por semana.

Resultados de TAVR en pacientes quirúrgicos de alto riesgo

Los ensayos clínicos iniciales para TAVR se centraron en pacientes considerados inoperables o de riesgo extremadamente alto para cirugía cardíaca abierta. El Dr. Jeffrey Popma, MD, explica que estos primeros ensayos aleatorizados arrojaron resultados significativos. Se demostró que TAVR era superior al tratamiento médico para estos pacientes de alto riesgo. El procedimiento mejoró tanto la calidad como la cantidad de vida. TAVR proporcionó una opción menos invasiva con una recuperación más rápida, permitiendo a los pacientes movilizarse más pronto. Esto estableció a TAVR como una terapia crítica para pacientes sin otras opciones quirúrgicas.

TAVR para pacientes con estenosis aórtica de riesgo intermedio

La investigación luego se expandió para incluir pacientes de riesgo intermedio. Estos son individuos con un riesgo quirúrgico estimado superior al 3% de mortalidad a 30 días. El ensayo clínico SURTAVI utilizó el dispositivo CoreValve para comparar TAVR con el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. El Dr. Jeffrey Popma, MD, informa los hallazgos clave presentados en la reunión del ACC y publicados en el New England Journal of Medicine. Se demostró que TAVR no era inferior a la cirugía para pacientes de riesgo intermedio. El procedimiento también se asoció con una mejora más rápida en la calidad de vida y mostró reducciones numéricas en accidentes cerebrovasculares a los 30 días.

Preguntas sin respuesta sobre la durabilidad y seguridad de TAVR

A pesar de su éxito, varias preguntas importantes sobre TAVR permanecen sin respuesta. Una preocupación principal es la durabilidad a largo plazo de las válvulas aórticas transcatéter en comparación con las válvulas quirúrgicas. El Dr. Jeffrey Popma, MD, destaca otras consideraciones específicas. El acceso a la arteria coronaria después de un procedimiento TAVR puede ser más desafiante. También hay una mayor frecuencia de implantación de marcapasos cardíacos requerida después de TAVR versus cirugía. Estos factores son cruciales para determinar la mejor opción de tratamiento para pacientes más jóvenes y saludables.

Futuras investigaciones de TAVR en pacientes de bajo riesgo

Los ensayos clínicos aleatorios en curso ahora se centran en pacientes con bajo riesgo de complicaciones quirúrgicas. El Dr. Jeffrey Popma, MD, participa en ensayos en Estados Unidos, Europa, Canadá y Australia. Estos estudios comparan el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica con TAVR utilizando dispositivos como el sistema Evolut y la válvula Sapien (en el ensayo PARTNER 3). La investigación busca determinar si TAVR no es inferior a la cirugía en esta población más saludable. Se necesita investigación adicional para grupos específicos de pacientes, incluidos aquellos con enfermedad de la válvula aórtica bicúspide. La entrevista con el Dr. Anton Titov, MD concluye enfatizando que se ha aprendido mucho, pero aún queda más conocimiento por obtener sobre TAVR.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: ¿Cómo comparar estos dos métodos?

Dr. Jeffrey Popma, MD: Un método mínimamente invasivo de reemplazo de la válvula aórtica y una operación quirúrgica a corazón abierto para reemplazar la válvula aórtica. En realidad, ha mencionado una terminología muy interesante para comenzar.

En primer lugar, ha mencionado el reemplazo valvular aórtico transcatéter o TAVR. Esa es la versión estadounidense, que tiene que ver con temas de reembolso clínico.

También ha mencionado la Implantación Valvular Aórtica Transcatéter, TAVI. Es la terminología europea para el mismo procedimiento, porque ha sido más una intervención que un reemplazo. Usamos TAVR y TAVI como sinónimos, pero debe ser muy confuso para la gente cuando hablamos de ello.

Dr. Anton Titov, MD: Una abreviatura es de origen estadounidense, la otra es de origen europeo.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Todo este camino sobre intentar hacer algo de manera menos invasiva tiene una historia de 10 a 15 años. Ciertamente, para nosotros aquí en nuestro hospital, ha sido una historia de ocho años.

Inicialmente pensamos que algún tipo de técnica menos invasiva para ayudar a los pacientes es buena. Queríamos aliviar su estenosis aórtica, lo cual era un objetivo muy loable.

La tecnología que teníamos en los primeros días era muy diferente. La tecnología que tenemos disponible hoy es mejor. Las cosas realmente han cambiado.

Comenzamos nuestras primeras comparaciones de cirugía de válvula aórtica versus TAVR en Estados Unidos. Tomamos a los pacientes que se consideraron inoperables, lo que significa que no podían someterse a una operación regular de reemplazo de válvula aórtica.

Esos pacientes eran de riesgo extremadamente alto. Hicimos ensayos clínicos aleatorizados en esos pacientes. TAVR resultó ser superior tanto en términos de mejora de la calidad como de la cantidad de vida. Estas son métricas muy importantes.

Además, TAVR era menos invasivo. Los pacientes se movilizaban un poco más rápido.

Hace unos cinco años comenzamos un ensayo clínico con el dispositivo CoreValve llamado SURTAVI. Eso se implantó en pacientes de riesgo intermedio, aquellos que tenían un riesgo superior al 3% de mortalidad a 30 días después de la cirugía.

Hicimos un ensayo clínico aleatorizado con TAVR. Lo presentamos en la reunión del ACC y publicamos los resultados en el New England Journal of Medicine.

Efectivamente, TAVR no fue inferior al reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. TAVI se asoció con una mejora más rápida en la calidad de vida. Hubo reducciones numéricas en accidentes cerebrovasculares 30 días después de la cirugía.

Encontramos que TAVR es realmente una terapia preferida para la estenosis de la válvula aórtica. Pero la durabilidad de la válvula aórtica no se conoce completamente.

Sin embargo, TAVR es un procedimiento menos invasivo para que los pacientes puedan movilizarse más. Hoy ha habido una rápida aceleración del crecimiento de las válvulas aórticas transcatéter, especialmente en pacientes de riesgo intermedio o superior.

TAVR es casi la terapia preferida. Estamos observando los resultados, observando a los pacientes, observando cuántos pacientes serán tratados.

Hemos pasado de dos casos de TAVR cada dos semanas a ahora seis casos de TAVR por semana.

Dr. Anton Titov, MD: Eso realmente se ha acelerado en términos del crecimiento para los pacientes.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Pero todavía tenemos algunas preguntas sin respuesta sobre TAVR en comparación con la cirugía de reemplazo de válvula aórtica a corazón abierto. No sabemos si TAVR no es inferior a la cirugía de reemplazo de válvula aórtica en algunos pacientes, específicamente aquellos con bajo riesgo para cirugía de reemplazo de válvula aórtica.

Dr. Anton Titov, MD: A veces le dije: "Su probabilidad de llegar a 30 días y no sufrir un accidente cerebrovascular es del 97% o más". Es cierto para la cirugía de reemplazo de válvula aórtica en pacientes de bajo riesgo.

Usted debería decir: "¡Eso suena como un buen trato!" Obtengo una válvula aórtica de la que sabemos mucho. Va a ser duradera. Esa ha sido la única operación durante un tiempo.

No sabemos la durabilidad de nuestras válvulas aórticas más nuevas. No estamos completamente seguros en los temas relacionados con el acceso coronario.

Hay asuntos relacionados con la implantación de marcapasos cardíacos. Ocurre con más frecuencia con TAVR que con el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. No conocemos esos temas.

Así que estamos haciendo un ensayo clínico aleatorizado ahora aquí en Estados Unidos, y en Europa, Canadá y Australia. Aleatorizaremos pacientes de bajo riesgo a either reemplazo quirúrgico de válvula aórtica o al uso de los sistemas desarrollados Evolut.

El dispositivo Sapien TAVI que el ensayo clínico PARTNER 3 está ejecutando un ensayo similar en todo el mundo. Realmente hemos hecho mucho progreso.

En pacientes con alto riesgo quirúrgico, probablemente TAVR es una opción muy razonable. Para pacientes mayores de 80 a 85 años, probablemente TAVR es una opción razonable porque la recuperación es mucho más rápida.

Pero aún no hemos resuelto cómo se desempeña la válvula aórtica TAVR en los pacientes de menor riesgo.

Dr. Anton Titov, MD: ¿Cómo se desempeña la válvula aórtica TAVI en pacientes con enfermedad de la válvula aórtica bicúspide? ¿Cómo se desempeña la válvula aórtica TAVI en pacientes mucho más jóvenes?

Dr. Jeffrey Popma, MD: Porque no entendemos la durabilidad de la válvula TAVR. Mucho está en flujo en este momento. Hemos aprendido mucho sobre TAVR, pero también tenemos mucho más por ganar.