Manejo de los efectos secundarios de los antagonistas del receptor de mineralocorticoides en la hipertensión y la enfermedad renal

Ir a la sección

• Riesgo de hiperpotasemia con los ARA
• Metabolitos de la espironolactona y enfermedad renal
• Manejo de los niveles elevados de potasio
• Efectos secundarios estrogénicos de los ARA
• Consideraciones sobre dosis altas en situaciones especiales
• Nuevo fármaco finerenona para la enfermedad renal
• Transcripción completa

Riesgo de hiperpotasemia con los ARA

Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARA) como la espironolactona y la eplerenona conllevan un riesgo significativo de provocar hiperpotasemia, o niveles elevados de potasio en sangre. El Dr. David Ellison, MD, subraya que esta es la principal preocupación con estos medicamentos. El riesgo aumenta sustancialmente cuando estos fármacos se administran a pacientes con enfermedad renal preexistente. El riesgo de hiperpotasemia también se amplifica cuando los ARA se combinan con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), medicamentos habituales para afecciones cardíacas y renales.

Metabolitos de la espironolactona y enfermedad renal

El Dr. David Ellison, MD, aclara una diferencia farmacológica crítica entre la espironolactona y la eplerenona. Los inhibidores activos del receptor de mineralocorticoides no son la espironolactona en sí, sino sus metabolitos. En pacientes con función renal normal, estos metabolitos no se acumulan hasta niveles problemáticos. Sin embargo, en pacientes con enfermedad renal, estos metabolitos pueden alcanzar concentraciones elevadas. Esta acumulación conduce a un bloqueo potente y prolongado del receptor.

El Dr. David Ellison, MD, explica que esta acumulación de metabolitos hace que la hiperpotasemia sea particularmente difícil de tratar en pacientes renales que toman espironolactona. El efecto hiperpotasémico puede persistir hasta una semana porque los metabolitos activos permanecen en el organismo. Esta actividad prolongada no ocurre con la eplerenona, por lo que teóricamente es una opción más segura, aunque puede ser ligeramente menos eficaz en algunos escenarios clínicos.

Manejo de los niveles elevados de potasio

Cuando un paciente tratado con un ARA desarrolla hiperpotasemia, el objetivo es controlar el nivel de potasio manteniendo la terapia farmacológica beneficiosa. El Dr. David Ellison, MD, describe varias estrategias clínicas. Un enfoque es aumentar la dosis de diuréticos de asa si el paciente presenta sobrecarga de volumen, ya que estos fármacos favorecen la excreción de potasio. Otra estrategia moderna implica el uso de nuevos medicamentos fijadores de potasio por vía oral.

Estos fijadores de potasio actúan en el intestino para evitar la absorción del potasio dietético hacia el torrente sanguíneo. El Dr. David Ellison, MD, señala que el uso de estos fijadores permite a los médicos continuar la terapia con espironolactona o eplerenona evitando el desarrollo de hiperpotasemia grave y peligrosa, especialmente en poblaciones de alto riesgo como la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal.

Efectos secundarios estrogénicos de los ARA

Además de la hiperpotasemia, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides pueden causar efectos secundarios estrogénicos debido a las similitudes estructurales entre las hormonas esteroideas. El Dr. David Ellison, MD, destaca que la espironolactona puede unirse a los receptores de estrógenos, provocando complicaciones como ginecomastia (agrandamiento mamario en hombres) y alteraciones menstruales en mujeres. Estos efectos secundarios pueden ser muy molestos para los pacientes y afectar la adherencia al tratamiento.

Estos efectos estrogénicos son dependientes de la dosis. Son menos frecuentes con las dosis bajas (25-50 mg) utilizadas típicamente en insuficiencia cardíaca, pero se vuelven más comunes con dosis más altas. Es importante señalar que el Dr. Ellison indica que la eplerenona es un bloqueador más específico del receptor de mineralocorticoides y no causa estos efectos secundarios estrogénicos, lo que representa una ventaja clínica clave para los pacientes afectados.

Consideraciones sobre dosis altas en situaciones especiales

El Dr. David Ellison, MD, analiza poblaciones de pacientes específicas que a menudo requieren dosis mucho más altas de ARA, lo que incrementa la probabilidad de efectos secundarios. Los pacientes con hiperaldosteronismo primario, una afección de sobreproducción de hormona suprarrenal, suelen necesitar terapia con espironolactona a dosis altas. De manera similar, los pacientes con cirrosis hepática que desarrollan ascitis y edemas también presentan niveles altos de aldosterona y frecuentemente requieren dosis de espironolactona de 100-200 mg al día o más.

A estas dosis altas, los efectos secundarios estrogénicos de ginecomastia y alteraciones menstruales se vuelven muy comunes y pueden ser particularmente problemáticos para los pacientes. Esto presenta un desafío clínico significativo, equilibrando los beneficios indudables del bloqueo de la aldosterona en estas afecciones con el impacto de estos efectos adversos en la calidad de vida del paciente.

Nuevo fármaco finerenona para la enfermedad renal

El Dr. David Ellison, MD, presenta la finerenona, un nuevo antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides aprobado por la FDA en los últimos dos años. La finerenona fue desarrollada y aprobada específicamente para retardar la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC), particularmente la nefropatía diabética. Esto representa una nueva indicación emergente e importante para la terapia de bloqueo de la aldosterona más allá de la hipertensión y la insuficiencia cardíaca.

La evidencia preliminar sugiere que la finerenona podría causar menos hiperpotasemia que la espironolactona, aunque el Dr. Ellison advierte que aún no hay estudios de comparación directa disponibles. La aparición de la finerenona proporciona a los clínicos otra herramienta valiosa para el manejo de la ERC mientras potencialmente mitiga el perfil de efectos secundarios clásicos asociado con los ARA más antiguos.

Transcripción completa

Dr. David Ellison, MD: Para la espironolactona, la eplerenona o los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARA), efectos secundarios completamente diferentes. En primer lugar, estos fármacos pueden causar hiperpotasemia. Si se administran a pacientes con enfermedad renal, o que también toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), la hiperpotasemia es bastante común. Este es realmente el principal problema de estos medicamentos.

Un punto importante sobre la espironolactona es que en realidad no es la espironolactona en sí el principal inhibidor de los receptores de mineralocorticoides. Son los metabolitos de la espironolactona. En personas con función renal normal, esos metabolitos no se acumulan mucho. Pero en un paciente con enfermedad renal, esos metabolitos pueden acumularse hasta niveles altos.

Si tiene un paciente con enfermedad renal que toma espironolactona y desarrolla hiperpotasemia, esa hiperpotasemia puede ser muy difícil de tratar. Puede durar incluso hasta una semana, porque esos subproductos metabólicos de la espironolactona permanecen en el organismo y siguen inhibiendo el receptor de mineralocorticoides. Esto no ocurre con la eplerenona.

Teóricamente, eso haría de la eplerenona un fármaco mejor. Pero parece que la eplerenona es un poco menos eficaz en muchas situaciones, por lo que mucha gente todavía tiende a usar espironolactona.

En cuanto a la hiperpotasemia, este es un gran problema, como mencioné, en la población de pacientes con insuficiencia cardíaca y también en pacientes con insuficiencia renal. Pero mencioné que también pensamos que estos fármacos, los bloqueadores de mineralocorticoides, tienen otros efectos beneficiosos en todo el organismo. Así que el objetivo sería intentar continuar con estos fármacos.

Pero, ¿qué hacer si un paciente desarrolla hiperpotasemia? Una cosa que hacemos es aumentar las dosis de diuréticos de asa si consideramos que el paciente tiene sobrecarga de volumen, porque estos tienden a hacerle excretar potasio. La otra es que existen un par de nuevas clases de fármacos fijadores de potasio. Las personas toman estos fijadores de potasio orales, y hay dos de ellos que se pueden tomar y que fijan el potasio en el intestino, de modo que no se absorbe el potasio en el torrente sanguíneo.

Mucha gente usará esos fármacos para intentar continuar con la espironolactona y prevenir el desarrollo de hiperpotasemia grave.

Otro efecto secundario realmente importante de los bloqueadores del receptor de mineralocorticoides que debe mencionarse es que sí tienen efectos secundarios estrogénicos. Debido a que el estrógeno es una hormona esteroidea, la aldosterona es una hormona esteroidea; existe cierto cruce en la unión.

Las personas que toman espironolactona pueden desarrollar ginecomastia y alteraciones menstruales. Esto puede ser bastante molesto para los pacientes. Los efectos secundarios no son tan comunes usando las dosis más pequeñas que utilizamos en pacientes con insuficiencia cardíaca, típicamente 25 a 50 miligramos, pero sí ocurren.

Estos no ocurren con la eplerenona, que es un bloqueador más específico del receptor de mineralocorticoides. Pero nuevamente, debido a que la espironolactona tiene mucha evidencia a su favor, la gente a menudo recurre a la espironolactona como el fármaco diurético de primera línea.

Dicho esto, cuando se tiene un paciente con hiperaldosteronismo primario, y no hemos hablado mucho sobre la situación de la cirrosis hepática, pero los pacientes que desarrollan cirrosis y ascitis y edemas con cirrosis también tienen niveles muy altos de aldosterona.

Para pacientes con hiperaldosteronismo primario o ascitis por cirrosis, muchas veces tenemos que usar dosis muy altas de espironolactona de hasta 100-200 o más miligramos al día. Entonces se ven muy comúnmente los efectos secundarios de la ginecomastia y las alteraciones menstruales, y estos efectos secundarios pueden ser bastante problemáticos.

Así que esto solo es cierto para esos fármacos bloqueadores del receptor de mineralocorticoides, y especialmente para la espironolactona.

Debería mencionar que hay un fármaco nuevo del receptor de mineralocorticoides llamado finerenona. Fue aprobado por la FDA en los últimos dos años. La finerenona se está comercializando porque se demostró que retarda la tasa de progresión de la enfermedad renal crónica.

Este es otro enfoque terapéutico para pacientes con enfermedad renal crónica y nefropatía diabética que realmente parece beneficioso. Hay alguna evidencia de que la finerenona tiene menos probabilidades de causar hiperpotasemia que la espironolactona, aunque no ha habido comparaciones directas.

La finerenona fue aprobada para prevenir la progresión o retardar la progresión de la enfermedad renal crónica. Esa es otra indicación para estos diuréticos de la que aún no hemos hablado. Diría que es una indicación emergente para el bloqueo de la aldosterona.