Selección óptima de diuréticos para el tratamiento de la hipertensión según el perfil del paciente

Ir a la sección

• Enfermedad renal crónica e hipertensión
• Tratamiento del hiperaldosteronismo primario
• Manejo de la hipertensión resistente
• Papel del potasio en la presión arterial
• Mecanismos de acción dual de los diuréticos
• Transcripción completa

Enfermedad renal crónica e hipertensión

El Dr. David Ellison, MD, enfatiza que la hipertensión en pacientes con enfermedad renal crónica suele estar impulsada por volumen. Estos pacientes generalmente presentan exceso de volumen de líquido extracelular debido a la retención de sal. Se recomienda encarecidamente el uso de diuréticos para el control de la presión arterial en esta población.

Tradicionalmente, se preferían los diuréticos de asa para la enfermedad renal crónica avanzada. La enseñanza médica sostenía que las tiazidas perdían potencia cuando la función renal descendía por debajo de una tasa de filtración glomerular de 50. El Dr. Ellison, MD, explica que nuevas investigaciones del Dr. Rajiv Agarwal han cambiado esta perspectiva. Un estudio publicado en el New England Journal of Medicine demostró la eficacia de la clortalidona incluso en enfermedad renal crónica en estadio cuatro.

Tratamiento del hiperaldosteronismo primario

El Dr. David Ellison, MD, identifica el hiperaldosteronismo primario como otra indicación clave para diuréticos específicos. Esta afección implica tumores productores de aldosterona o hiperplasia de la glándula suprarrenal. Bloquear las acciones de la aldosterona es crucial para un manejo efectivo de la presión arterial en estos pacientes.

La espironolactona constituye el tratamiento principal para la hipertensión relacionada con la aldosterona. El Dr. David Ellison, MD, señala que la eplerenona ofrece una alternativa con menos efectos secundarios. Sin embargo, la eplerenona puede ser ligeramente menos efectiva que la espironolactona para controlar la presión arterial en estas afecciones.

Manejo de la hipertensión resistente

El Dr. David Ellison, MD, analiza el estudio PATHWAY publicado en The Lancet que revolucionó el tratamiento de la hipertensión resistente. Este ensayo aleatorizado examinó varias clases de medicamentos en pacientes con presión arterial de difícil control. La espironolactona emergió como el medicamento adicional más efectivo.

La investigación demostró que no son necesarios niveles elevados de aldosterona para la respuesta a la espironolactona. El Dr. David Ellison, MD, recomienda añadir espironolactona a cualquier régimen de hipertensión resistente. La amilorida ofrece otra opción efectiva para pacientes que no toleran la espironolactona.

Papel del potasio en la presión arterial

El Dr. David Ellison, MD, explica la relación crítica entre los niveles séricos de potasio y la regulación de la presión arterial. El potasio sirve como el regulador más importante del cotransportador de cloruro sódico sensible a tiazidas. Los niveles bajos de potasio activan este transportador, causando mayor retención de sal.

Este mecanismo explica por qué la hipopotasemia puede contrarrestar los efectos de los diuréticos tiazídicos. El Dr. David Ellison, MD, enfatiza la prevención del déficit de potasio durante la terapia con tiazidas. Mantener niveles adecuados de potasio asegura una respuesta óptima a los diuréticos tiazídicos para el tratamiento de la hipertensión.

Mecanismos de acción dual de los diuréticos

El Dr. Ellison describe cómo la espironolactona y la amilorida proporcionan beneficios de acción dual para la hipertensión. Estos medicamentos bloquean los canales de sodio en el túbulo colector renal. Simultáneamente elevan los niveles séricos de potasio, lo que inhibe el transportador sensible a tiazidas.

Este mecanismo dual hace que estos fármacos sean particularmente efectivos para el control de la presión arterial. El Dr. David Ellison, MD, recomienda añadir estos agentes cuando las tiazidas causan hipopotasemia. Este enfoque aborda tanto el equilibrio del potasio como la potenciación de la reducción de la presión arterial mediante múltiples vías.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: Los diuréticos para tratar la hipertensión pueden adaptarse mejor a ciertos perfiles de pacientes. ¿Cuáles son esos perfiles de pacientes?

Dr. David Ellison, MD: Existen ciertos tipos de hipertensión para los cuales se recomiendan medicamentos específicos. Para la hipertensión común promedio, como acabamos de comentar, probablemente cualquiera de las clases de fármacos, cualquiera de las tres clases que mencionamos, sea adecuada.

En pacientes con enfermedad renal crónica, especialmente enfermedad renal crónica avanzada, no hay duda de que estos pacientes presentan elevaciones de la presión arterial impulsadas principalmente por exceso de volumen de líquido extracelular, lo que significa exceso de sal. Por tanto, en pacientes con enfermedad renal crónica, enfatizamos especialmente el uso de fármacos diuréticos. Si estos pacientes desarrollan resistencia a su régimen antihipertensivo, absolutamente escalaremos el uso de diuréticos.

Tradicionalmente, en la enfermedad renal crónica, recurrimos a diuréticos de asa para tratar la hipertensión en lugar de diuréticos tiazídicos. Lo que se enseña a los estudiantes de medicina desde hace muchos años es que los diuréticos tiazídicos pierden su potencia cuando la función renal comienza a deteriorarse. Solíamos enseñar que era necesario cambiar de un diurético tiazídico a un diurético de asa cuando la tasa de filtración glomerular descendía por debajo de, digamos, 50.

Creo que esta perspectiva ha cambiado recientemente debido a un estudio muy bueno realizado por Rajiv Agarwal en la Universidad de Indiana y publicado recientemente en el New England Journal of Medicine. Tomó pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, enfermedad renal crónica en estadio cuatro, y en lugar de usar diuréticos de asa, añadió un diurético tiazídico, clortalidona, que es un diurético tiazídico muy bueno.

También utilizó dosis ligeramente más altas de las que normalmente empleamos para tratar la hipertensión común. Pero pudo demostrar una fuerte eficacia de la clortalidona incluso en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada para reducir su presión arterial.

Resumiría este aspecto diciendo lo siguiente. En pacientes con enfermedad renal crónica, normalmente su presión arterial está impulsada por volumen. Usualmente, está impulsada por sal.

Dr. David Ellison, MD: Enfatizamos firmemente el uso de diuréticos. Si bien los diuréticos de asa son efectivos, ahora pensamos que los diuréticos tiazídicos, y especialmente la clortalidona, deberían ser una buena alternativa y deberían considerarse en estos pacientes.

El segundo tipo de paciente hipertenso donde está indicado un diurético específico es en pacientes con problemas primarios de aldosterona, ya sea por un tumor productor de aldosterona o, más importante, por hiperplasia de la glándula suprarrenal, que es el tipo más común de problema de aldosterona elevada. En estos pacientes, es realmente importante bloquear las acciones específicas de la aldosterona.

Más comúnmente, haríamos esto con espironolactona, que bloquea las acciones de la aldosterona. También se puede usar eplerenona, que tiene menos efectos secundarios que la espironolactona. Pero la eplerenona probablemente sea un poco menos efectiva al final.

Estas son dos situaciones específicas. La tercera situación, que es realmente importante enfatizar, es que ahora reconocemos que en pacientes con hipertensión resistente, tengan o no hiperaldosteronismo, aún responden muy bien al uso de espironolactona o alternativamente a amilorida, los fármacos bloqueadores directos del canal de sodio que actúan en el túbulo colector.

Dr. David Ellison, MD: Pacientes con hipertensión resistente—este es otro hermoso ensayo aleatorizado llamado estudio PATHWAY publicado hace un par de años en The Lancet—en el cual examinaron varias clases diferentes de fármacos en pacientes con hipertensión resistente. Encontraron que la espironolactona o la amilorida, entre paréntesis, pero específicamente la espironolactona, era el fármaco adicional más efectivo para pacientes con hipertensión resistente.

Nuevamente, si observa los datos, está muy claro que no es necesario tener niveles elevados de aldosterona para responder a la espironolactona con una reducción positiva de la presión arterial.

Dr. David Ellison, MD: Aunque recomendamos evaluar a todos para hiperaldosteronismo primario, y si lo tiene, definitivamente tratar con espironolactona, incluso si no lo tiene, si su presión arterial es de difícil tratamiento, ahora recomendamos añadir espironolactona a su régimen. Es bastante efectiva.

Una de las otras cosas que hemos reconocido recientemente, en términos de esta interacción entre sodio, potasio, aldosterona y presión arterial que no reconocíamos antes, es que el nivel sérico de potasio es el regulador más importante del cotransportador de cloruro sódico sensible a tiazidas. El transportador que es bloqueado por los diuréticos tiazídicos está realmente regulado por el nivel sérico de potasio.

Resulta que el transportador se activa cuando el nivel sérico de potasio desciende.

Dr. David Ellison, MD: Sabemos que esto es importante para la regulación homeostática de la capacidad del cuerpo para eliminar potasio. Pero esto realmente puede contribuir a la hipertensión que se desarrolla cuando las personas no consumen suficiente potasio porque activa su transportador sensible a tiazidas, y retienen más sal.

Eso también explica por qué, si se administra un diurético tiazídico y el paciente se vuelve hipovolémico y tiene un nivel sérico bajo de potasio, eso luego activa el transportador sensible a tiazidas y esencialmente contrarresta los efectos de las tiazidas. Así que el efecto secundario realmente se bloquea cuando uno desarrolla hipopotasemia.

Por eso pensamos que es muy importante prevenir la hipopotasemia cuando se trata a un paciente con un diurético tiazídico. También sabemos ahora que una de las razones por las que la amilorida y la espironolactona son efectivas para reducir la presión arterial no es solo porque bloquean las acciones de la aldosterona en el nefrona distal y bloquean el canal de sodio en la nefrona distal.

Debido a que elevan el potasio sanguíneo, también inhiben el cotransportador sensible a tiazidas. Así que realmente bloquean dos transportadores diferentes en el riñón. Bloquean el canal de sodio en el túbulo colector, y bloquean el transportador sensible a tiazidas en el túbulo contorneado distal.

Realmente se logra matar dos pájaros de un tiro, por así decirlo. Así que esa es una de las razones por las que estos fármacos son realmente tan efectivos. Es debido a esa acción dual.

Por eso a menudo los añadimos adicionalmente. Si alguien desarrolla hipopotasemia cuando está tomando un diurético tiazídico, se puede simplemente añadir un poco de espironolactona o amilorida y elevar el potasio sanguíneo. Ese es realmente un enfoque efectivo para tratar la hipertensión.