Microscopía urinaria en la insuficiencia cardíaca: una prueba clave para el diagnóstico de la lesión renal aguda

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• Caso clínico: insuficiencia cardíaca y aumento de la creatinina
• Análisis del sedimento urinario para la lesión renal
• Interpretación de los hallazgos de la microscopía urinaria
• Implicaciones terapéuticas del examen de orina
• Aplicaciones clínicas más amplias de la microscopía urinaria
• Transcripción completa

Caso clínico: insuficiencia cardíaca y aumento de la creatinina

El Dr. David Ellison, MD, relata una interconsulta de un paciente con insuficiencia cardíaca aguda descompensada. El paciente presentaba enfermedad renal crónica conocida con una creatinina basal de 2,5 mg/dL. El tratamiento con diuréticos de asa a dosis altas como la furosemida logró una diuresis de 3-4 litros al día. Sin embargo, la creatinina sérica del paciente aumentó de 2,2 a 3,0 mg/dL en tres días. Este incremento alarmó al equipo de atención primaria, que consideró que indicaba una sobrediuresis y un daño renal inminente. Exigieron suspender los diuréticos, creando un dilema terapéutico crítico.

Análisis del sedimento urinario para la lesión renal

En lugar de basarse únicamente en el nivel de creatinina, el Dr. Ellison realizó un examen microscópico del sedimento urinario. Obtuvo una muestra de orina fresca de la bolsa del catéter Foley del paciente. La muestra se centrifugó para concentrar cualquier material sólido, o sedimento, para su análisis. El Dr. David Ellison, MD, enfatiza que el examen microscópico directo por un nefrólogo puede ser más preciso que las pruebas automatizadas de laboratorio o los nuevos biomarcadores para determinar el tipo de disfunción renal. Este enfoque práctico proporciona datos inmediatos y accionables en la cabecera del paciente.

Interpretación de los hallazgos de la microscopía urinaria

El análisis del sedimento urinario reveló solo cilindros hialinos. Los cilindros hialinos son estructuras proteicas simples que indican un descenso funcional de la perfusión renal, a menudo debido a depleción de volumen o flujo sanguíneo reducido por insuficiencia cardíaca. Crucialmente, el sedimento carecía de signos de daño renal estructural. No había leucocitos, eritrocitos ni cilindros celulares. La ausencia de cilindros granulosos marrón lodoso, que son marcadores clásicos de la necrosis tubular aguda (NTA) y de lesión renal genuina, fue el hallazgo más significativo. Este patrón confirmó un estado prerrenal.

Implicaciones terapéuticas del examen de orina

Basándose en los resultados de la microscopía urinaria, el Dr. Ellison aconsejó continuar con el régimen diurético agresivo. Tranquilizó al equipo explicando que el aumento de la creatinina reflejaba un cambio hemodinámico, no una lesión parenquimatosa. Las guías actuales respaldan el objetivo de una diuresis de 3-5 litros al día en la insuficiencia cardíaca aguda descompensada. Lograr una descongestión completa es primordial para mejorar los resultados, reducir los reingresos hospitalarios y prolongar la supervivencia. El Dr. David Ellison, MD, concluyó que los beneficios de una descongestión efectiva superaban con creces el aumento funcional y temporal de la creatinina en este contexto.

Aplicaciones clínicas más amplias de la microscopía urinaria

Este caso subraya el valor perdurable de la microscopía del sedimento urinario en nefrología. Es una herramienta diagnóstica rápida y de bajo coste que diferencia entre la azoemia prerrenal y la lesión renal aguda. El enfoque del Dr. Ellison destaca una perla clínica clave: un aumento de la creatinina durante la diuresis no debería desencadenar automáticamente la interrupción del tratamiento. En su lugar, debería impulsar una evaluación diagnóstica para determinar la causa. Para nefrólogos e intensivistas, dominar la microscopía urinaria sigue siendo una habilidad esencial para guiar decisiones complejas de manejo de fluidos en pacientes críticamente enfermos.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: ¿Podría comentar una historia o viñeta clínica que ilustre algunos de los temas tratados?

Dr. David Ellison, MD: Sí, creo que esto es un poco la viñeta de la que hablamos antes, pero permítame repetirla. Estaba de guardia un fin de semana en el hospital hace aproximadamente un año, durante la COVID. Estaba viendo pacientes en la planta de oncología y recibí una llamada de un cardiólogo del OHSU interesado en insuficiencia cardíaca.

Me pidió que consultara sobre un paciente, pero antes de ver al paciente, quería preguntarme mi filosofía sobre pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada, porque le decían que al paciente se le estaban administrando dosis altas de furosemida. Y la creatinina estaba subiendo y el equipo primario exigía suspender la furosemida porque la creatinina había pasado de 2,2 a tres en tres días.

Me dijo que el paciente respondía a los diuréticos y eliminaba de tres a cuatro litros de líquido al día. Y me dijo que el equipo de atención primaria también estaba muy preocupado porque pensaban que el paciente estaba siendo sobrediuresado y eliminaba demasiada orina.

Terminamos yendo a ver al paciente, y al verlo, cómo presentó al paciente era exactamente correcto. El paciente había ingresado con insuficiencia cardíaca aguda descompensada grave. El paciente tenía enfermedad renal crónica conocida con una creatinina basal de aproximadamente dos y medio y el paciente estaba realmente en extremis cuando ingresó.

Comenzaron a administrarle diuréticos de asa. Lo bueno fue que el paciente orinaba de tres a cuatro litros al día. Solíamos considerar esa cantidad de diuresis al día en un paciente como este preocupante. Pensábamos que deberíamos restringir la excreción de líquidos a uno o dos litros al día.

Y luego, cuando la creatinina del paciente comenzó a subir, también pensamos que era una indicación de sobrediuresis y era momento de retroceder. Pero debido a los nuevos estudios controlados, que mostraron que deberíamos apuntar a una diuresis de tres a cinco litros al día para la insuficiencia cardíaca aguda descompensada, ese es un rango objetivo bastante bueno para la diuresis.

Deberíamos apuntar a una diuresis de tres a cinco litros al día. Y como mencioné antes, no deberíamos preocuparnos demasiado por el aumento de la creatinina. Dicho esto, cuando vimos a ese paciente, ese aumento de creatinina, lo tomamos en cuenta, y es posible que potencialmente pueda conducir a una lesión renal aguda real.

Así que queríamos evaluar al paciente para asegurarnos de que estaba teniendo una disminución funcional de su función renal que no indicara daño renal. Entonces, ¿qué hicimos? No enviamos biomarcadores, no enviamos un panel de electrolitos de laboratorio, o un NGAL (lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos).

En su lugar, preguntamos lo que siempre hacemos: la enfermera nos dio una muestra de orina de la bolsa de Foley, y obtuvimos una muestra fresca de orina. La llevamos al laboratorio. Centrifugamos la orina e hicimos un examen microscópico.

Aunque a menudo enviamos la orina al laboratorio, creemos que hay algunos datos que respaldan esto, que un examen microscópico por un nefrólogo es más preciso para determinar la lesión renal.

Cuando miramos la orina, nos complació mucho ver que había algunos cilindros hialinos, pero no había otros elementos formes. No había leucocitos, ni eritrocitos, y ciertamente no había cilindros celulares. Los cilindros hialinos indican solo un descenso funcional de la actividad renal.

Pero si hubiéramos visto muchos cilindros marrón lodoso, por ejemplo, que son indicativos de lesión renal aguda, habríamos vuelto y dicho, esperen, probablemente necesiten retroceder porque este paciente está desarrollando una lesión renal aguda genuina.

En su lugar, volvimos y dijimos, no, el paciente está respondiendo al diurético de asa. Continúen, el paciente no está completamente descongestionado. Si el paciente se descongestiona completamente, tiene una probabilidad mucho mayor de salir del hospital y permanecer fuera del hospital y, de hecho, vivir más tiempo.

Viviremos con el hecho de que la creatinina ha subido un poco. Y eso está bien. Así que tranquilizamos al equipo de que estaban haciendo lo correcto.