Válvula aórtica mecánica frente a biológica: ¿cómo elegir la mejor opción?

El reemplazo valvular aórtico es una intervención que salva vidas en pacientes con valvulopatía. Pero elegir entre una válvula mecánica y una válvula biológica (de tejido) es una decisión crucial, especialmente en pacientes de edad avanzada. En esta entrevista con un experto, el reconocido cirujano cardíaco Dr. Jürgen Ennker, MD explica cómo los riesgos de la anticoagulación, la edad del paciente y las técnicas quirúrgicas en evolución influyen en la elección valvular en la cirugía cardíaca moderna.

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• Por qué las válvulas mecánicas conllevan riesgos a largo plazo
• El auge de las válvulas biológicas en pacientes mayores—y más jóvenes
• Aspirina en lugar de anticoagulación: una alternativa más segura
• ¿Qué ocurre si falla una válvula de tejido?
• Capacitar al paciente para elegir la válvula correcta
• Transcripción completa

Por qué las válvulas mecánicas conllevan riesgos a largo plazo

Las válvulas aórticas mecánicas duran toda la vida, pero requieren terapia anticoagulante estricta de por vida. Esto supone un riesgo grave para pacientes ancianos, más propensos a caídas, complicaciones hemorrágicas y manejo incorrecto de la medicación. El Dr. Ennker señala que si un paciente olvida su medicación o tiene niveles de INR (ratio internacional normalizado) fluctuantes, la válvula mecánica puede trombosarse—una situación de emergencia que puede derivar en ictus o muerte.

La tasa estimada de complicaciones por anticoagulación es del 0,7% al 1% anual, lo que acumula un riesgo del 7–10% en una década. Estas cifras han llevado a muchos equipos cardíacos—incluido el del Dr. Ennker—a reducir drásticamente el uso de válvulas mecánicas en los últimos 20 años.

El auge de las válvulas biológicas en pacientes mayores—y más jóvenes

El Dr. Ennker informa de un cambio importante en la práctica de su institución—de implantar 90% de válvulas mecánicas hace dos décadas a favorecer ahora válvulas biológicas de tejido en la mayoría de casos. Válvulas biológicas como la Medtronic Freestyle no requieren anticoagulación y están fabricadas con tejido porcino o bovino.

Históricamente, las válvulas biológicas se reservaban para pacientes mayores de 70 años, debido a su durabilidad limitada. Pero las técnicas quirúrgicas modernas y la seguridad de la reintervención permiten ahora su implantación en pacientes más jóvenes, incluso de 50 años. Si la válvula falla tras 10–15 años, el paciente habrá disfrutado de años sin anticoagulantes—y la reoperación es ahora más segura que nunca.

Aspirina en lugar de anticoagulación: una alternativa más segura

Los receptores de válvulas biológicas suelen tomar solo 100 mg de aspirina al día. Esta dosis baja de aspirina ya se recomienda ampliamente en mayores de 50 años para prevenir infartos e ictus. Presenta un riesgo hemorrágico mucho menor que warfarina u otros anticoagulantes usados con válvulas mecánicas.

¿Qué ocurre si falla una válvula de tejido?

Las válvulas biológicas pueden fallar tras una década o más, pero su fallo suele ser gradual y no urgente. Una valva desgarrada puede causar disnea y síntomas de insuficiencia cardíaca, pero hay tiempo para planificar una reoperación electiva segura o un TAVI (Implante Percutáneo de Válvula Aórtica).

Esto da flexibilidad al paciente: a los 70 o 75 años, puede elegir una segunda cirugía o una intervención por catéter en lugar de comprometerse con anticoagulación desde el inicio.

Capacitar al paciente para elegir la válvula correcta

El Dr. Ennker enfatiza que los pacientes deben estar informados y participar activamente en la selección valvular. Aunque las válvulas mecánicas aún puedan preferirse para ciertos pacientes jóvenes, las válvulas de tejido ofrecen ventajas en seguridad y estilo de vida. Los pacientes deben decidir:

• ¿Quieren tomar anticoagulantes diarios de por vida?
• ¿O se sienten cómodos con la posibilidad de reoperación en 10–15 años?

La preferencia del paciente, estilo de vida, edad y perfil de riesgo guían la elección—y en la experiencia del Dr. Ennker, la mayoría de pacientes prefieren ahora válvulas biológicas.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: El reemplazo valvular aórtico con válvula mecánica requiere terapia anticoagulante. El uso de medicamentos anticoagulantes es especialmente peligroso en personas mayores. Tienen mayor riesgo de caídas. Usted ha estudiado los riesgos del uso de válvulas aórticas mecánicas y de tejido en cirugía de reemplazo valvular aórtico. ¿Cuál es su método de reemplazo valvular aórtico? ¿Qué factores influyen en su elección de válvula aórtica de tejido o mecánica? ¿Cómo elegir el mejor tipo de válvula aórtica para reemplazo, especialmente en pacientes ancianos?

Dr. Jürgen Ennker, MD: Sí, este es un punto muy importante. Hace veinte años comenzamos la cirugía en nuestra institución. Implantábamos más del 90% de válvulas mecánicas. Ahora es justo al revés. ¿Por qué ocurrió esto? El riesgo de la anticoagulación es hemorragia, infarto cerebral, embolia. Si el paciente no toma la medicación correctamente, puede sufrir una válvula cardíaca trombosada. Eso es una situación de emergencia. Porque la válvula se obstruirá. El paciente tendrá riesgo de embolia de material trombótico. Así que tenemos pacientes que no pueden tomar su medicación correctamente. Esto conlleva un riesgo del 0,7% al 1% de complicaciones anuales. Así que tras 10 años tenemos un riesgo del 7% al 10% de trombosis valvular aórtica.

Esto nos llevó a la práctica actual de que más pacientes reciben válvulas aórticas biológicas. No necesita anticoagulación oral con una válvula Medtronic Freestyle. Esto es cierto con otros modelos de válvulas cardíacas biológicas. Estos pacientes solo reciben 100 miligramos de aspirina al día. La aspirina también se recomienda para pacientes mayores de 50 años. Es una dosis relativamente baja de aspirina.

Dr. Anton Titov, MD: Absolutamente, esa es una dosis muy baja. De hecho, yo tomo aspirina porque ya tengo más de 50 años. Artículos médicos en The New England Journal of Medicine dicen que se sufren menos infartos cerebrales y menos infartos de miocardio si se toma aspirina.

Dr. Jürgen Ennker, MD: Así que deberíamos volver a las válvulas cardíacas aórticas. Antiguamente, los pacientes solo recibían válvulas biológicas cuando tenían más de 70 años. Porque la idea era que la válvula cardíaca sería más duradera que la esperanza de vida. Porque los cirujanos o los pacientes temían las reoperaciones. Hoy día la reoperación no es un riesgo tan grande. Por ejemplo, implantamos válvulas cardíacas aórticas biológicas también en pacientes de 50 años. Si la válvula cardíaca falla tras 10 o 15 años, el paciente habrá disfrutado de 10 o 15 años sin anticoagulación oral. No habrá tenido ningún problema. Entonces veremos cómo se desarrollará la tecnología médica. Si tiene un paciente de 65 años, una reoperación no es un problema tan grande como solía ser. La repetición de la operación quirúrgica debería tener el mismo riesgo, la misma mortalidad, que la primera operación. El riesgo de muerte es del 1% o 2%. Al menos es menos del 3%. Y se ahorra al paciente varios puntos porcentuales de complicaciones. Esto ocurriría si un paciente hubiera usado anticoagulación oral. Así que usamos válvulas cardíacas biológicas en pacientes más jóvenes. No esperamos hasta los 70 años.

Dr. Anton Titov, MD: Porque, ¿qué pasa si falla una válvula cardíaca biológica? La mayoría de las veces una valva se desgarra. Entonces el paciente desarrolla insuficiencia cardíaca, sufre disnea. Pero esto no es una emergencia cardíaca. No tiene que operarse el mismo día por riesgo de embolia o trombosis. Básicamente, un paciente con válvula de tejido tiene un poco más de tiempo para someterse a una operación adecuada como intervención programada.

Dr. Jürgen Ennker, MD: Absolutamente, ese es el punto. El paciente puede tomar una decisión.

Dr. Anton Titov, MD: ¿Quiere someterse a otra operación cardíaca? Si tiene 70 o 75 años, ¿quiere someterse a un implante percutáneo de válvula aórtica? Hay más tiempo para reconsiderar. Así que, en sus manos, parece que las válvulas aórticas de tejido realmente están ganando nuestra confianza. Hay un uso más amplio de indicaciones a edades más tempranas para válvulas cardíacas aórticas porcinas o bovinas para reemplazo.

Dr. Jürgen Ennker, MD: Sí, pero hay otras publicaciones que afirmarán que incluso a edades más jóvenes, las válvulas cardíacas mecánicas son adecuadas. Así que debemos informar a nuestros pacientes y ellos deben tomar su propia decisión.

Dr. Anton Titov, MD: ¿Quieren tomar anticoagulación oral todos los días? ¿O prefieren esperar a ver qué pasa con su válvula cardíaca biológica implantada sin tener anticoagulación oral?