Cáncer, trombosis y tratamiento anticoagulante: una guía integral

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• La relación entre cáncer y trombosis
• Opciones de tratamiento anticoagulante
• La TVP como señal de cribado oncológico
• Anticoagulantes en el tratamiento oncológico
• Aspirina en la prevención del cáncer
• Recomendaciones clínicas y conclusiones
• Transcripción completa

La relación entre cáncer y trombosis

El cáncer constituye un factor de riesgo importante y potente para desarrollar trombosis venosa, especialmente trombosis venosa profunda (TVP). El Dr. Pier Mannucci, médico, enfatiza que este riesgo aumenta significativamente durante las fases activas del tratamiento oncológico, incluyendo quimioterapia y cirugía. Ciertos tipos de cáncer, como el cáncer de páncreas y los cánceres del tracto gastrointestinal (GI), conllevan un riesgo trombótico especialmente elevado. El estado de hipercoagulabilidad asociado a la malignidad implica que las medidas proactivas son esenciales para la seguridad del paciente.

Opciones de tratamiento anticoagulante

Para prevenir y tratar los coágulos sanguíneos en pacientes oncológicos, el tratamiento anticoagulante es el estándar de cuidado. El Dr. Pier Mannucci, médico, identifica la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) como las principales opciones terapéuticas. Señala que, aunque los ACOD ofrecen la comodidad de la administración oral, la evidencia no demuestra sólidamente que sean superiores a la HBPM. La HBPM cuenta con una larga trayectoria establecida como la mejor herramienta para el manejo de la trombosis en esta población vulnerable, que puede presentar trombocitopenia o fragilidad debido a la quimioterapia.

La TVP como señal de cribado oncológico

El diagnóstico de trombosis venosa profunda puede ser en ocasiones el primer signo clínico de un cáncer oculto subyacente. Durante su discusión con el Dr. Anton Titov, médico, el Dr. Mannucci reconoce esta realidad clínica. Sin embargo, presenta un contrapunto crucial basado en la evidencia: el cribado oncológico extensivo en pacientes con TVP no provocada pero sin otros síntomas generalmente no está recomendado. Dicho cribado amplio ha demostrado no ser coste-efectivo y, lo que es más importante, no altera la evolución final de cualquier cáncer que se descubra.

Anticoagulantes en el tratamiento oncológico

Se ha explorado el concepto de utilizar anticoagulantes como la heparina para tratar el cáncer en sí o prevenir su metástasis. El Dr. Pier Mannucci, médico, ofrece una evaluación clara de esta idea, afirmando que, aunque los datos experimentales iniciales fueron prometedores, los estudios clínicos en humanos han sido bastante decepcionantes. Aclara que los anticoagulantes se administran a pacientes oncológicos específicamente para prevenir complicaciones trombóticas, no para controlar la diseminación o progresión del cáncer. Utilizarlos para terapia antitumoral directa suele causar más problemas de los que pretende prevenir.

Aspirina en la prevención del cáncer

La conversación con el Dr. Anton Titov, médico, deriva entonces hacia la aspirina, un agente antiplaquetario. El Dr. Pier Mannucci, médico, destaca un área de investigación más prometedora: el papel potencial de la aspirina en la prevención del cáncer. Grandes estudios observacionales en miles de personas que tomaban aspirina a dosis bajas para prevención cardiovascular observaron una menor incidencia de cáncer, particularmente cáncer colorrectal y cáncer de vejiga. El mecanismo propuesto implica que la aspirina previene la formación de "capullos" protectores alrededor de las células cancerosas metastásicas. Los ensayos clínicos en curso están investigando específicamente este beneficio potencial.

Recomendaciones clínicas y conclusiones

El Dr. Pier Mannucci, médico, concluye con orientación clínica práctica. Subraya que la decisión de utilizar cualquier medicación, incluyendo la aspirina para una potencial prevención del cáncer, debe basarse en una indicación primaria clara debido al riesgo de efectos secundarios. Por ejemplo, la aspirina está justificada para la prevención primaria o secundaria de eventos cardiovasculares, siendo cualquier reducción del riesgo de cáncer un beneficio secundario potencial. La entrevista con el Dr. Anton Titov, médico, proporciona una visión general matizada, separando los usos probados de los anticoagulantes en el manejo de la trombosis de las áreas más especulativas, aunque intrigantes, de la terapia y prevención directa del cáncer.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, médico: El cáncer y el aumento de la formación de coágulos sanguíneos en las venas a veces coexisten. La trombosis venosa profunda, o TVP, puede ser el primer signo de la presencia de cáncer en el organismo. La heparina fraccionada de bajo peso molecular se ha utilizado para prevenir complicaciones relacionadas con coágulos sanguíneos en pacientes ya diagnosticados de cáncer. Pero la heparina de bajo peso molecular también podría tener un papel preventivo y protector frente a la formación del cáncer y especialmente frente a la metástasis cancerosa. ¿Cómo podrían la heparina de bajo peso molecular y otros medicamentos antitrombóticos reducir los riesgos de cáncer y la mortalidad por cáncer?

Dr. Pier Mannucci, médico: El cáncer es un factor de riesgo conocido para la trombosis, particularmente la trombosis venosa. El cáncer es un factor de riesgo sólido, mucho más fuerte que los que mencioné anteriormente. La trombosis es un riesgo, particularmente durante la fase activa de la quimioterapia y para ciertos tipos de cáncer—cánceres del tracto GI, cáncer de páncreas. Pero en cualquier cáncer, especialmente durante la quimioterapia y la cirugía, la profilaxis con heparina de bajo peso molecular o con los nuevos anticoagulantes orales directos es importante.

Mencionaremos eso más adelante. En lo que respecta a la heparina, junto con los anticoagulantes orales directos, es un tratamiento de elección. El uso de heparina de bajo peso molecular y anticoagulantes orales directos (ACOD) es el tratamiento de elección. Algunos pacientes, a pesar de esta precaución, desarrollan trombosis en el contexto oncológico.

Se ha demostrado que, comparado con los antagonistas de la vitamina K, existe riesgo de sangrado en pacientes que reciben quimioterapia. A veces presentan trombocitopenia o fragilidad. Se ha demostrado que la heparina de bajo peso molecular es la mejor herramienta para prevenir y tratar la trombosis.

Es debatible, aunque recientemente se ha demostrado que los anticoagulantes orales directos son equivalentes a la heparina de bajo peso molecular. No creo que exista evidencia sólida de que los ACOD (ACOD) sean superiores. Pero los anticoagulantes orales directos tienen la ventaja: no hay que pinchar el abdomen frecuentemente. Así que los anticoagulantes orales directos presentan algunas ventajas.

La gente está convencida de que son ligeramente superiores. Esto es lo que pienso desde el punto de vista de la prevención de la trombosis en pacientes con cáncer. También lo es para el tratamiento de la trombosis en aquellos que tienen cáncer y desarrollan trombosis.

También mencionó brevemente la cuestión de si la trombosis puede ser el primer signo temprano de la presencia de cáncer. Este es un tema muy controvertido. Es cierto, basándome en mi experiencia clínica, que a veces la presencia de trombosis suscitó la sospecha de cáncer.

Pero se ha demostrado que un cribado y búsqueda extensiva de cáncer en pacientes que no tienen cáncer diagnosticado pero que desarrollan trombosis probablemente no merece la pena. Por supuesto, si añado la trombosis al hecho de que puedo tener un factor de riesgo más fuerte para el cáncer, que es mi edad, me habría preocupado. Pero no me habría sometido a un cribado amplio y extensivo para el cáncer porque se ha demostrado que el cribado no es coste-efectivo para detectar cáncer.

Lo más importante, el cribado de cáncer tras el hallazgo de trombosis no afecta al curso del cáncer que eventualmente se desarrollará. Ese es el mensaje.

Otra cosa que discutió en su introducción es si la heparina de bajo peso molecular u otros anticoagulantes son efectivos en el tratamiento del cáncer. Existen datos experimentales que muestran que inhibir la coagulación y la trombosis puede ayudar a evitar la metástasis del cáncer, particularmente la aparición de metástasis.

Puedo decirle que, que yo sepa, no es mi especialidad en términos de mis publicaciones. Pero creo que conozco bastante bien la literatura médica sobre este tema. No creo que exista un intento de administrar un anticoagulante, incluyendo heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada, para prevenir el cáncer.

En todo caso, estos fármacos se administran para profilaxis de la trombosis, pero no para controlar la metástasis y eliminación del cáncer en pacientes que ya han desarrollado cáncer. Desde ese punto de vista, los datos experimentales para la terapia del cáncer con anticoagulantes que eran bastante prometedores han sido bastante decepcionantes.

No estoy seguro de que esta opinión sea compartida por todos. Pero lo que puedo decirle con seguridad es que no conozco ningún tratamiento del cáncer mejor que con los múltiples fármacos, cirugía o radioterapia que también englobe el uso de anticoagulantes. Si se administran anticoagulantes en esas situaciones, pueden prevenir la trombosis. Los anticoagulantes no se administran para prevenir la diseminación del cáncer.

Esa es mi opinión sincera sobre este tema tan crucial. Por supuesto, había muchas expectativas, pero creo que los estudios clínicos en humanos pueden ser bastante decepcionantes. Los anticoagulantes a menudo causaron más problemas de los que querían prevenir.

La aspirina, parte del efecto antiplaquetario de la aspirina, tiene algunos datos que muestran que podría prevenir la formación de una especie de capullos alrededor de las células cancerosas metastásicas. Existen algunas estadísticas en los estudios de aspirina que podrían mostrar que hay un poco menos de metástasis en personas con un diagnóstico de cáncer ya establecido. Pero, por supuesto, es especulación.

Dr. Anton Titov, médico: Gracias. Mencionó la historia de la aspirina. Eso también es un poco diferente, porque estamos tratando con un agente antiplaquetario, no con un anticoagulante.

Dr. Pier Mannucci, médico: Esa historia de la aspirina en el cáncer es más significativa y prometedora, aunque aún no está consolidada. Mucha gente toma aspirina por cualquier motivo, prevención primaria o secundaria de enfermedad cardiovascular. Hay dos enormes estudios realizados en miles y miles de personas.

Se ha observado que para aquellas personas que tomaban aspirina regularmente para prevención primaria o secundaria, había una menor incidencia de cáncer. Así que es la incidencia, la aparición de cáncer, particularmente del tracto digestivo, especialmente cáncer de colon. Pero la incidencia de cáncer también fue menor en el tracto digestivo y otros órganos, particularmente la vejiga urinaria.

Estos son datos prometedores. Ahora hay estudios clínicos en curso que quieren abordar específicamente este tema. No los he visto publicados todavía. Pero ciertamente, si es necesario por otras razones, tomar una aspirina a dosis bajas al día podría ayudar a prevenir la aparición de cáncer, particularmente cánceres del tracto gastrointestinal.

Creo que es bastante prometedor. Sin embargo, para serle sincero, no administraría un fármaco que tiene algunos efectos secundarios a menos que exista otra indicación para tomarlo. Así que la aspirina está indicada como prevención primaria en personas con riesgo de trombosis debido a otros factores de riesgo, particularmente para trombosis venosa, o como prevención secundaria en personas que ya han desarrollado un ictus o enfermedad arterial coronaria. Esta es mi opinión personal.