El Dr. Pier Mannuccio Mannucci, MD, aborda la importancia de la derivación a un especialista para un diagnóstico preciso. La enfermedad de von Willebrand es el trastorno hemorrágico hereditario más frecuente. El Dr. Pier Mannucci, MD, subraya que su diagnóstico es complejo y requiere técnicas de laboratorio sofisticadas. Recomienda que los pacientes con sospecha de un trastorno hemorrágico sean derivados a un centro especializado para su evaluación.
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Enfermedad de Von Willebrand: Diagnóstico, Avances en el Tratamiento y Formas Adquiridas
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- Diagnóstico de la Enfermedad de Von Willebrand
- Opciones de Tratamiento: Desmopresina
- Opciones de Tratamiento: Productos Plasmáticos
- Nuevos Concentrados de VWF
- Enfermedad de Von Willebrand Adquirida
- Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto y Hemorragia
- Trombocitemia y EVW
- Transcripción Completa
Diagnóstico de la Enfermedad de Von Willebrand
La enfermedad de Von Willebrand es el trastorno hemorrágico hereditario más frecuente. El Dr. Pier Mannucci, MD, subraya que su diagnóstico es complejo y requiere técnicas de laboratorio sofisticadas. Aconseja que los pacientes con sospecha de un trastorno hemorrágico sean derivados a un centro especializado para su evaluación.
El diagnóstico preciso implica medir el antígeno del factor de Von Willebrand, evaluar las propiedades del factor de Von Willebrand asociado a plaquetas y, crucialmente, medir los niveles del factor de coagulación VIII. El Dr. Mannucci, MD, explica que en la enfermedad de Von Willebrand se produce una deficiencia secundaria del factor VIII porque el factor de Von Willebrand actúa como su chaperona en la circulación.
Opciones de Tratamiento: Desmopresina
La desmopresina es un tratamiento clave no basado en plasma para la enfermedad de Von Willebrand. El Dr. Pier Mannucci, MD, señala que este fármaco sintético estimula la liberación del factor de Von Willebrand endógeno y del factor VIII desde los depósitos celulares.
Este tratamiento es muy eficaz pero tiene limitaciones específicas. El Dr. Mannucci, MD, aclara que la desmopresina solo puede usarse en pacientes que producen cierto factor de Von Willebrand funcional y no es adecuada para formas muy graves de la enfermedad.
Opciones de Tratamiento: Productos Plasmáticos
Los productos derivados del plasma siguen siendo un pilar del tratamiento para la enfermedad de Von Willebrand. Estos medicamentos contienen tanto factor de Von Willebrand como factor VIII, reemplazando eficazmente ambas proteínas deficitarias.
El Dr. Pier Mannucci, MD, describe estos productos como representantes de lo más avanzado en terapia. Son especialmente esenciales para pacientes con enfermedad grave que no pueden usar desmopresina, proporcionando un método fiable para controlar y prevenir episodios hemorrágicos.
Nuevos Concentrados de VWF
El avance más reciente es el desarrollo de concentrados de factor de Von Willebrand recombinante. El Dr. Pier Mannucci, MD, explica que estos productos reemplazan solo la proteína primaria deficiente, el factor de Von Willebrand.
Esto es una ventaja significativa. Afortunadamente, como el Dr. Mannucci, MD, comenta al Dr. Anton Titov, MD, los niveles endógenos del factor VIII aumentan unas horas después de la infusión porque su producción es genéticamente normal en pacientes con enfermedad de Von Willebrand.
Enfermedad de Von Willebrand Adquirida
La enfermedad de Von Willebrand adquirida no está causada por un defecto genético. En su lugar, el Dr. Pier Mannucci, MD, la describe como una situación en la que algo elimina o destruye el factor de Von Willebrand en la circulación durante la vida del paciente.
Esta forma siempre es secundaria a otro trastorno subyacente. El Dr. Mannucci, MD, identifica la gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI o MGUS, por sus siglas en inglés) y la trombocitemia esencial como dos de las causas más frecuentes de este trastorno hemorrágico adquirido.
Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto y Hemorragia
La gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI o MGUS) puede conducir a enfermedad de Von Willebrand adquirida. El Dr. Pier Mannucci, MD, explica que la proteína de inmunoglobulina anormal producida en la MGUS puede absorber el factor de Von Willebrand de la sangre.
Este mecanismo de absorción elimina el crucial factor de coagulación de la circulación. En consecuencia, un paciente con MGUS por lo demás benigna puede presentar un problema hemorrágico significativo como su síntoma principal.
Trombocitemia y EVW
La trombocitemia esencial es otra causa importante de enfermedad de Von Willebrand adquirida. En este trastorno mieloproliferativo, el recuento plaquetario puede superar el millón, un estado que el Dr. Pier Mannucci, MD, denomina "multimillonarios de plaquetas".
Esta cantidad extrema de plaquetas absorbe el factor de Von Willebrand disponible. El Dr. Mannucci, MD, señala que el tratamiento se centra en reducir el recuento plaquetario a niveles normales, lo que posteriormente corrige la deficiencia del factor de Von Willebrand y detiene la hemorragia.
Transcripción Completa
Dr. Anton Titov, MD: La enfermedad de Von Willebrand es el trastorno hemorrágico hereditario más frecuente. ¿Qué hay de nuevo en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Von Willebrand?
Dr. Pier Mannucci, MD: La enfermedad de Von Willebrand genera mucho interés por su frecuencia, pero ciertamente es menos grave que la hemofilia A y la hemofilia B. Sin embargo, es mucho más frecuente, por eso despierta tanto interés. También es porque el fenotipo de la enfermedad de Von Willebrand es bastante complejo. No es fácil diagnosticar la enfermedad de Von Willebrand.
Estos pacientes, cuando existe sospecha, deben ser derivados a un centro especializado. El laboratorio promedio y también la unidad de hematología promedio generalmente no están particularmente familiarizados con las técnicas sofisticadas necesarias para el diagnóstico de la enfermedad de Von Willebrand.
Las pruebas han mejorado, pero aún se basan en la medición del antígeno del factor de Von Willebrand y también de las propiedades del factor de Von Willebrand asociado a plaquetas. Existen varias pruebas que pueden utilizarse; todas son más o menos útiles.
También es muy importante ver el nivel del factor VIII porque en la enfermedad de Von Willebrand, no solo hay una deficiencia del factor de Von Willebrand, sino también una deficiencia secundaria del factor de coagulación VIII. Es como en la hemofilia, pero por una razón diferente a la hemofilia porque el gen del factor VIII funciona muy bien y la producción de la proteína es normal.
El único problema es que en la enfermedad de Von Willebrand, la chaperona del factor VIII está en la circulación. Cuando el factor de Von Willebrand es deficiente o disfuncional, el factor VIII disminuye. Así, los pacientes con enfermedad de Von Willebrand también son deficientes en factor VIII.
Al diagnosticar la enfermedad de Von Willebrand, también se debe medir el factor VIII. En lo que respecta al tratamiento, deben considerarse algunos factores. El factor de Von Willebrand es importante, pero también los factores concomitantes asociados, aunque sean secundarios, como el factor VIII.
Los pacientes con enfermedad de Von Willebrand disponen de un tratamiento excelente. Existen medicamentos que contienen productos derivados del plasma; contienen tanto factor VIII como factor de Von Willebrand para reemplazar ambos factores deficitarios. Esos medicamentos se han utilizado durante muchos años. Representan lo más avanzado y, probablemente, todavía, estos fármacos son el pilar del tratamiento.
También está la desmopresina. En realidad, fue descrita por primera vez por nosotros en Italia. La desmopresina es un fármaco sintético que se libera en la circulación. Es factor VIII endógeno; el factor de Von Willebrand está contenido en depósitos celulares. Así, la desmopresina puede usarse para tratar la enfermedad de Von Willebrand sin recurrir al uso de productos plasmáticos.
Pero la desmopresina solo puede usarse en pacientes que producen una pequeña cantidad de factor de Von Willebrand y también de factor VIII. Por lo tanto, la desmopresina no puede usarse en formas muy graves de enfermedad de Von Willebrand. Entonces debe usarse la terapia de reemplazo con un producto derivado del plasma que contenga tanto factor de Von Willebrand como factor VIII, que son deficitarios.
La novedad más reciente es la llegada del producto de reemplazo de Von Willebrand que reemplaza el factor de Von Willebrand y no el factor VIII. Esto es una ventaja porque, por supuesto, la enfermedad de Von Willebrand es la deficiencia primaria del factor de Von Willebrand. Pero hay que tener en cuenta que el factor VIII también es deficitario.
Afortunadamente, si se infunde factor de Von Willebrand a estos pacientes, después de tres o cuatro horas, el factor VIII es producido endógenamente por el individuo. Porque, como dije, en la enfermedad de Von Willebrand, no hay defecto en la proteína del factor VIII. Así, los concentrados solo de factor de Von Willebrand son el último recurso en el arsenal para el tratamiento de la enfermedad de Von Willebrand.
Tienen algunas indicaciones, pero en general, tenemos una amplia gama de productos que pueden usarse como tratamiento de la enfermedad de Von Willebrand. Es un tratamiento muy satisfactorio en la forma congénita de la enfermedad de Von Willebrand.
Dr. Anton Titov, MD: Como mencionó, la mayoría de los casos de enfermedad de Von Willebrand son hereditarios. Pero también existe una forma adquirida de enfermedad de Von Willebrand. ¿Qué es una forma adquirida de enfermedad de Von Willebrand?
Dr. Pier Mannucci, MD: Una forma adquirida de enfermedad de Von Willebrand se debe a que no hay defecto en el gen del factor de Von Willebrand como en la enfermedad de Von Willebrand congénita hereditaria. Pero algo sucede durante la vida de un paciente con enfermedad de Von Willebrand adquirida. Algo elimina el factor de Von Willebrand de la circulación sanguínea, o algo lo destruye.
Un ejemplo típico son dos enfermedades hematológicas bastante frecuentes. Una es la gammapatía monoclonal de significado incierto, GMSI o MGUS. Estos individuos generalmente están bien; no tienen problemas especiales. La proteína anormal que producen puede captar; puede absorber el factor de Von Willebrand y eliminarlo de la circulación.
En cierto sentido, la proteína monoclonal es una inmunoglobulina. Captura el factor de Von Willebrand de la circulación, y así es como el paciente con estas anomalías (MGUS) desarrolla enfermedad de Von Willebrand adquirida. Esta situación suele ser bastante benigna. En su momento, se llamaba gammapatía monoclonal benigna; ahora se llama gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI o MGUS).
Por eso se vuelven deficientes en factor de Von Willebrand y sangran. Los pacientes que tienen MGUS a veces no tienen ningún problema excepto el problema de hemorragia porque la proteína anormal está absorbiendo el factor de Von Willebrand.
Otro ejemplo típico es cuando las plaquetas están en el trastorno mieloproliferativo, particularmente la trombocitemia esencial. En esta enfermedad, puedes convertirte en millonario de plaquetas. Las plaquetas pueden superar el millón en la circulación sanguínea. Las plaquetas pueden causar, por un lado, trombosis, pero también las plaquetas pueden causar hemorragia porque un número enorme de plaquetas tiende a absorber el factor de Von Willebrand en la circulación sanguínea.
Así, los pacientes con trombocitemia esencial o trastorno mieloproliferativo se vuelven secundariamente deficientes en factor de Von Willebrand disponible. El tratamiento consiste en disminuir el recuento plaquetario dentro de los límites normales. De esta manera, también se corrige la anomalía del factor de Von Willebrand porque está estrictamente relacionada con el número de plaquetas. Es un problema de multimillonarios de plaquetas, como los llamo yo.
Existen otras causas de enfermedad de Von Willebrand adquirida, pero estas causas son probablemente las más frecuentes. En general, la enfermedad de Von Willebrand adquirida es secundaria a otra enfermedad. Hay enfermedades cardíacas; un paciente podría portar válvulas mecánicas anormales en el corazón. Pero creo que el mecanismo es la absorción o destrucción del factor de Von Willebrand disponible en otras proteínas o en otras células.
Así, el defecto en el factor de Von Willebrand no está alterado a nivel genético, pero sí aparece deficiente en la circulación.