Comprender el SIM-N: un síndrome inflamatorio pos-COVID en niños

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• ¿Qué es el SIM-N?
• SIM-N frente a enfermedad de Kawasaki
• Presentación clínica y síntomas
• Diagnóstico y pruebas
• Opciones de tratamiento
• Pronóstico y recuperación
• Transcripción completa

¿Qué es el SIM-N?

El síndrome inflamatorio multisistémico en niños (SIM-N) es una afección posinfecciosa grave. El Dr. Randy Cron, MD, lo describe como un desarrollo inesperado que surgió durante la pandemia de COVID-19. Ocurre en un subgrupo muy pequeño de niños aproximadamente un mes después de una infección por SARS-CoV-2. La afección está impulsada por una respuesta inmunitaria desregulada, a menudo descrita como una tormenta de citoquinas. Esta respuesta inflamatoria puede afectar a múltiples sistemas orgánicos del cuerpo. El Dr. Randy Cron, MD, señala que los factores de riesgo genéticos pueden predisponer a ciertos niños a desarrollar SIM-N.

SIM-N frente a enfermedad de Kawasaki

El SIM-N comparte una superposición clínica significativa con la enfermedad de Kawasaki, particularmente en niños más pequeños. El Dr. Randy Cron, MD, explica que los niños de cinco años o menos con SIM-N a menudo presentan características idénticas a la enfermedad de Kawasaki. Ambas afecciones implican inflamación sistémica y vasculitis, siendo la principal preocupación el posible daño a las arterias coronarias. Esta similitud llevó a los expertos a sospechar inicialmente un síndrome similar a Kawasaki cuando apareció el SIM-N. La conexión también ha proporcionado nuevas perspectivas, sugiriendo que algunos casos de enfermedad de Kawasaki pueden estar desencadenados por infecciones previas por coronavirus.

Presentación clínica y síntomas

Los síntomas del SIM-N varían significativamente según el grupo de edad. El Dr. Randy Cron, MD, detalla que los niños más pequeños típicamente presentan fiebre sostenida durante cinco o más días. A menudo tienen erupción cutánea, ganglios linfáticos agrandados en el cuello y cambios en la boca y los labios, como una "lengua de fresa". La hinchazón de manos y pies también es común. Por el contrario, los adolescentes a menudo se presentan más gravemente, en estado de shock. Pueden tener presión arterial baja, frecuencia cardíaca alta y respiración rápida, imitando un shock séptico. Un porcentaje sorprendentemente alto de estos niños mayores requieren cuidados intensivos y medicamentos para apoyar la función cardíaca y la presión arterial.

Diagnóstico y pruebas

El diagnóstico del SIM-N implica confirmar una infección reciente por COVID-19 e identificar el síndrome inflamatorio característico. El Dr. Randy Cron, MD, enfatiza que para cuando aparecen los síntomas del SIM-N, la prueba PCR para la infección activa por SARS-CoV-2 a menudo es negativa. En su lugar, el diagnóstico se basa en pruebas de anticuerpos para demostrar una infección previa. Esto es crucial porque hasta el 40% de los niños pueden haber tenido una infección asintomática. El diagnóstico clínico se realiza entonces basándose en la combinación de fiebre, afectación multiorgánica y marcadores inflamatorios marcadamente elevados, en ausencia de otra causa plausible.

Opciones de tratamiento

El tratamiento para el SIM-N se centra en modular la respuesta inmunitaria hiperactiva. El Dr. Randy Cron, MD, explica que la terapia de primera línea es la inmunoglobulina intravenosa (IgIV), un tratamiento tomado de los protocolos de la enfermedad de Kawasaki. La IgIV es un producto de anticuerpos agrupados que ayuda a calmar la inflamación. Para los niños que no responden adecuadamente a la IgIV, se añaden glucocorticoides (esteroides). En casos refractarios, se pueden utilizar terapias biológicas avanzadas como bloqueadores de IL-1 o TNF. El objetivo del tratamiento es controlar rápidamente la inflamación, apoyar la función orgánica y, lo más importante, prevenir daños en las arterias coronarias.

Pronóstico y recuperación

A pesar de su presentación alarmante, el pronóstico del SIM-N es generalmente favorable con un tratamiento rápido. El Dr. Randy Cron, MD, informa que en su institución, la estancia hospitalaria promedio fue de cinco días. Señala que los niños mejoran bastante rápido, incluso aquellos que requirieron cuidados intensivos. Sin embargo, advierte que la afección no es benigna, con una tasa de mortalidad mundial reportada entre el 1,5% y el 2%. En los casos más graves, algunos niños han requerido oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) para soporte cardíaco. Afortunadamente, con la intervención temprana utilizando IgIV y esteroides, la mayoría de los niños se recuperan completamente.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: ¿Qué es el SIM-N? ¿Por qué ocurre?

Dr. Randy Cron, MD: Esa es una gran pregunta. En primer lugar, el SIM-N fue una sorpresa para casi todos nosotros. No esperábamos que esto nos llegara; surgió de forma inesperada.

Una cosa sobre la pandemia actual de coronavirus es que, en su mayor parte, libra a los niños de enfermedades graves. La infección en sí, aunque hay subgrupos de niños que desafortunadamente son hospitalizados por infección grave. Sin embargo, esta entidad, SIM-N o síndrome inflamatorio multisistémico en niños, también afecta a adultos jóvenes, y eso se llama SIM-A. Pero básicamente es el mismo proceso, creemos.

Ocurre casi exactamente un mes después de la infección—dan una ventana de dos a seis semanas. Pero según mi experiencia anecdótica, es casi exactamente un mes después de que un niño ha sido infectado. Solo afecta a un subgrupo muy pequeño de niños. Realmente no conocemos los factores de riesgo allí, aunque estamos empezando a aprender algunos de los factores de riesgo genéticos que pueden poner a ciertos niños en riesgo de desarrollar esto y no a otros.

Se presenta a lo largo de la infancia. Los niños más pequeños, de cinco años o menos, se parecen a otra afección reumatológica llamada enfermedad de Kawasaki. Inicialmente, eso es lo que la gente en Europa, donde lo vieron primero antes de que la ola más grande golpeara a los Estados Unidos en el noreste a principios de 2020, pensó que esto era—tal vez la enfermedad de Kawasaki—porque en los niños más pequeños, tienen características muy similares a la enfermedad de Kawasaki.

La enfermedad de Kawasaki también es una afección rara, pero es una inflamación de los vasos sanguíneos. Lo más preocupante es que algunos de los vasos sanguíneos involucrados en la enfermedad de Kawasaki pueden ser los que suministran sangre al músculo cardíaco en sí—las arterias coronarias.

Los niños se presentan para la enfermedad de Kawasaki con fiebre casi uniformemente. De hecho, requiere cinco días de fiebre sostenida, cinco días seguidos. Luego tienen otras características como erupciones cutáneas, ganglios linfáticos agrandados en el cuello, cambios en la boca y los labios como lengua de apariencia de fresa. Pueden comenzar con hinchazón de manos y pies, y luego comienza a descamarse. Hay una variedad de otras características.

Estos niños con SIM-N ocurren aproximadamente un mes después de una infección por coronavirus, y puede ser incluso una infección donde ni siquiera sabían que estaban infectados. Hasta el 40% de los individuos infectados con este virus pueden ser completamente asintomáticos o ni siquiera saber que están enfermos. Pero podemos analizar a aquellos con pruebas de anticuerpos para mostrar que han tenido el virus previamente.

Por lo general, para cuando se presentan con SIM-N, la reacción en cadena de la polimerasa que detecta el virus a nivel molecular a menudo es negativa o apenas detectable, lo que sugiere nuevamente que no es una infección activa en este punto. Pero de alguna manera el sistema inmunitario ha respondido. En cierto sentido, probablemente también nos ha enseñado que lo que llamamos enfermedad de Kawasaki puede ser más un síndrome, algunos de los cuales pueden estar desencadenados por cosas como los coronavirus, incluido este SARS-CoV-2 en particular.

No obstante, los niños menores de cinco años se presentan muy parecido a eso. Los niños mayores, adolescentes por ejemplo, a menudo se presentan en shock. Tendrán fiebre como los niños más pequeños; pueden o no tener una erupción cutánea. Pero terminan en la sala de emergencias en estado de shock, como si estuvieran sépticos—como personas que tienen sangre infectada con bacterias, por ejemplo. Pero aquí, nuevamente, no es un proceso infeccioso; es posinfeccioso.

Tienen presión arterial muy baja, frecuencia cardíaca alta y respiran rápido—no porque sus pulmones estén enfermos como en COVID, sino porque están en estado de shock. Así que reciben reemplazo de volumen, por ejemplo, infusiones de solución salina normal, y eso puede ayudar un poco. Pero un porcentaje sorprendentemente alto de estos niños terminan requiriendo cuidados intensivos.

Incluso pueden tener que recibir medicamentos para apoyar su corazón y presión arterial, como presores como epinefrina o dopamina, por ejemplo—a veces múltiples de esos medicamentos.

Dr. Randy Cron, MD: El tratamiento inicialmente, debido a la preocupación con la posibilidad de que las arterias coronarias estén involucradas—ya que esto era tan similar, al menos en los niños más pequeños, a la enfermedad de Kawasaki—usamos inmunoglobulina intravenosa, que es un grupo de anticuerpos de múltiples donantes. No sabemos exactamente cómo o por qué funciona, pero se demostró a principios de los años 80 definitivamente en un gran ensayo aleatorizado que podría reducir la capacidad de tener estos agrandamientos de las arterias coronarias o aneurismas en forma de globo de las arterias coronarias.

Puede haber ocurrido antes de la IgIV en hasta un cuarto de los niños, bajando a menos del 2%. Así que fue una terapia dramáticamente cambiante y efectiva para la enfermedad de Kawasaki. Pero debido a las similitudes, particularmente en los niños más pequeños, eso fue lo que buscamos primero. Nuestros colegas en Europa—Italia y el Reino Unido, por ejemplo, y otras partes de Europa Occidental—informaban sobre esto.

Para cuando llegó al noreste—Nueva York, área de Boston, Filadelfia—nuestros colegas también comenzaron a usar inmunoglobulina intravenosa. Eso parece ayudar a los niños. Para aquellos para los que eso no fue suficiente, también recibirían glucocorticoides o esteroides, que también pueden ayudar a la enfermedad de Kawasaki refractaria. Así que los niños que a veces reciben IgIV—no necesariamente elimina la fiebre u otros aspectos de esa enfermedad.

Pero para el SIM-N, después de la IgIV, si eso no funcionaba, a menudo recibían corticosteroides. Sorprendentemente, por ejemplo, en nuestro Hospital Infantil en Birmingham, Alabama, prácticamente vimos la mayor parte de los que necesitaban hospitalización en el estado de Alabama. Probablemente hemos visto cerca de 150 niños en los últimos dos años con esto. Afortunadamente, ninguno de ellos ha muerto por esto, aunque la mortalidad se reporta alrededor del 1,5 al 2% a nivel mundial. Así que no es benigno.

Pero por muy enfermos que lleguen estos niños, mejoran bastante rápido. Eso es bueno. La estancia promedio en nuestro hospital—y estando en Alabama, donde nos golpeó más tarde que el noreste de los Estados Unidos—tuvimos el beneficio de aprender de nuestros colegas alrededor del mundo, incluidos nuestros colegas en el noreste de los Estados Unidos.

Así que supimos de antemano dar a estos niños inmunoglobulina intravenosa y tener un umbral muy bajo para darles esteroides. Incluso si eso no fuera suficiente, podríamos usar algunos de estos agentes biológicos más nuevos como el bloqueo de IL-1. Algunas personas han estado usando bloqueo de TNF, que también se ha demostrado que es beneficioso para niños con enfermedad de Kawasaki refractaria.

No obstante, los niños en nuestro hospital, al menos, la estancia promedio fue de cinco días, a pesar de que muchos de ellos requirieron ir a la unidad de cuidados intensivos. En el peor de los casos, algunos niños requieren algo llamado ECMO u oxigenación por membrana extracorpórea. Así que si su corazón no funciona, puedes sortearlo por ellos. Pero es una empresa bastante aterradora.