Tratamiento de la Insuficiencia Mitral: Reparación Quirúrgica frente a Opciones Transcatéter

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• Insuficiencia Mitral Primaria frente a Funcional
• Tratamiento Quirúrgico para la Insuficiencia Mitral Degenerativa
• Reparación Transcatéter Borde a Borde
• Guías de Tratamiento para la Insuficiencia Mitral Funcional
• Futuros Tratamientos de la Válvula Tricúspide
• Debate Reparación frente a Sustitución Valvular
• Transcripción Completa

Insuficiencia Mitral Primaria frente a Funcional

El tratamiento de la insuficiencia mitral requiere comprender dos categorías de enfermedad con estrategias completamente diferentes. El Dr. Francesco Maisano, MD, enfatiza que la insuficiencia mitral primaria se debe principalmente a prolapso mitral genético. Esto incluye un espectro que va desde la deficiencia fibroelástica con rotura de una única cuerda tendinosa hasta el tejido redundante y alterado de la enfermedad de Barlow.

La insuficiencia mitral funcional, en cambio, ocurre secundariamente a otras afecciones cardíacas como la insuficiencia cardíaca, donde el aparato valvular es estructuralmente normal pero disfuncional. El Dr. Anton Titov, MD, y el Dr. Maisano discuten cómo esta diferencia etiológica fundamental dicta vías de tratamiento y procesos de decisión completamente separados para cardiólogos y cirujanos.

Tratamiento Quirúrgico para la Insuficiencia Mitral Degenerativa

La cirugía a corazón abierto sigue siendo el tratamiento de referencia para la insuficiencia mitral degenerativa en pacientes jóvenes sin comorbilidades. El Dr. Francesco Maisano, MD, explica que la enfermedad de Barlow suele afectar a pacientes entre 40-55 años y requiere múltiples maniobras quirúrgicas más allá de la anuloplastia. Estas reparaciones complejas pueden realizarse actualmente mediante abordajes videoscópicos mínimamente invasivos con incisiones periareolares.

La cirugía robótica de la válvula mitral ofrece ventajas principalmente en formación quirúrgica más que en resultados para el paciente, según el Dr. Maisano. La tecnología permite a los residentes seguir mejor los procedimientos complejos, pero ofrece beneficios limitados frente a las técnicas mínimamente invasivas convencionales para cirujanos experimentados que utilizan instrumentos largos. Esta experiencia quirúrgica garantiza que los pacientes alcancen los objetivos de tratamiento: sin insuficiencia, sin estenosis y sin lesiones anatómicas residuales.

Reparación Transcatéter Borde a Borde

La reparación mitral transcatéter borde a borde ha revolucionado el tratamiento para pacientes mayores con insuficiencia mitral degenerativa y comorbilidades. El Dr. Francesco Maisano, MD, describe tecnologías como MitraClip y Pascal que permiten la reparación mediante catéter sin cirugía abierta. Aunque no es la técnica más simple, estos procedimientos pueden ofrecer excelentes resultados en manos experimentadas para pacientes con condiciones subóptimas para cirugía.

El Dr. Anton Titov, MD, explora con el Dr. Maisano cómo estas alternativas endovasculares están expandiendo las posibilidades de tratamiento. Los ensayos clínicos actuales investigan abordajes transcatéter incluso en pacientes de bajo riesgo, sugiriendo un futuro donde más casos de insuficiencia mitral degenerativa podrían manejarse sin cirugía tradicional. El campo continúa evolucionando con nuevos dispositivos emergentes de varios mercados globales.

Guías de Tratamiento para la Insuficiencia Mitral Funcional

El tratamiento de la insuficiencia mitral funcional ha migrado predominantemente al ámbito endovascular según las guías actuales. El Dr. Francesco Maisano, MD, señala que la intervención quirúrgica se reserva típicamente para casos con patologías combinadas que requieran cirugía de revascularización coronaria o procedimientos de la válvula aórtica. Las últimas guías de tratamiento avalan abordajes escalonados utilizando procedimientos endovasculares para la insuficiencia mitral funcional aislada.

El Dr. Maisano observa que los casos de insuficiencia mitral funcional aislada se han vuelto cada vez más raros en la práctica clínica. La mayoría de pacientes presentan condiciones adicionales como fibrilación auricular o enfermedad arterial coronaria que influyen en las decisiones de tratamiento. Esta evolución refleja tendencias más amplias hacia estrategias de manejo mínimamente invasivas que priorizan factores específicos del paciente y la seguridad procedural.

Futuros Tratamientos de la Válvula Tricúspide

El tratamiento de la insuficiencia tricuspídea representa una frontera emergente en el manejo de la cardiopatía estructural. El Dr. Francesco Maisano, MD, predice que en tres o cuatro años, la mayoría de procedimientos tricuspídeos transitionarán a abordajes transcatéter. Los candidatos quirúrgicos actuales con función ventricular derecha preservada y mínimas comorbilidades eventualmente recibirán soluciones completamente endovasculares incluyendo anuloplastia transcatéter, reparación borde a borde y sustitución valvular.

La evolución refleja patrones históricos en el tratamiento mitral donde la sustitución inicialmente eclipsó las técnicas de reparación. El Dr. Anton Titov, MD, y el Dr. Maisano discuten cómo las soluciones de reparación tricuspídea enfrentan actualmente desafíos técnicos que podrían hacer atractivas las tecnologías de sustitución a pesar de posibles inconvenientes. Esta innovación continua refleja el avance constante del campo hacia modalidades de tratamiento menos invasivas.

Debate Reparación frente a Sustitución Valvular

El debate reparación versus sustitución de la válvula mitral se centra en la predictibilidad frente a los resultados a largo plazo. El Dr. Francesco Maisano, MD, explica que la sustitución valvular ofrece predictibilidad independiente del operador ya que el fallo típicamente refleja limitaciones del dispositivo más que de la técnica. Esta característica atractiva podría impulsar tasas crecientes de sustitución en los próximos cinco años a pesar de la superioridad establecida de la reparación para la insuficiencia mitral degenerativa.

El Dr. Maisano aboga personalmente por reparar toda válvula posible, reconociendo el esfuerzo adicional requerido pero enfatizando el perfil de seguridad superior y los beneficios para el paciente. El precedente histórico de los primeros días de la cirugía cardíaca muestra cómo las tecnologías de sustitución desplazaron inicialmente las técnicas de reparación antes de que la evidencia reafirmara las ventajas de la reparación. Este patrón cíclico informa las predicciones actuales sobre cómo las tecnologías emergentes de sustitución transcatéter podrían influir en los patrones de práctica futuros.

Transcripción Completa

Dr. Anton Titov, MD: La insuficiencia mitral es una enfermedad frecuente de las válvulas cardíacas. Es especialmente común en pacientes ancianos. Usted es un cirujano cardíaco líder en el tratamiento mínimamente invasivo del prolapso mitral. Entonces, ¿qué opciones de tratamiento existen actualmente para pacientes con insuficiencia mitral funcional? ¿Cómo tratar la insuficiencia mitral primaria estructural? ¿Cuál sería la diferencia en indicaciones de tratamiento entre las dos causas de insuficiencia mitral?

Dr. Francesco Maisano, MD: Es una buena pregunta. Es buena idea separar estos dos campos, que son muy similares porque ambos se relacionan con la válvula mitral. Pero básicamente, son muy diferentes. Y también, la estrategia de tratamiento es totalmente diferente.

Empecemos con la insuficiencia mitral primaria porque probablemente es más sencilla. La insuficiencia mitral primaria se debe principalmente al llamado prolapso mitral genético. En esta categoría de prolapso, hay algunas subcategorías.

La división clásica es la insuficiencia mitral degenerativa por deficiencia fibroelástica, lo que significa que la válvula mitral es casi normal. Hay una lesión, una única lesión, que suele ser una rotura de cuerda tendinosa. Hay una zona de flail. Normalmente es una lesión de flail P2. Esta es la lesión más comúnmente encontrada. Está en el medio del velo posterior de la válvula mitral.

Pero la válvula mitral en sí todavía parece normal. Hay velos valvulares delgados, y no hay calcificación de la válvula mitral. No hay tejido redundante en la válvula mitral. Luego, en el otro extremo del espectro, está la llamada enfermedad de Barlow o enfermedad mixomatosa. Allí la válvula mitral está total y groseramente alterada.

Hay una enorme alteración de toda la válvula mitral, con tejido redundante. La válvula mitral está engrosada con múltiples lesiones, múltiples prolapsos. Luego tienes todas las formas intermedias de enfermedad mitral.

Así que incluso la insuficiencia mitral degenerativa no es una enfermedad única, sino un continuum de enfermedad. Por tanto, encontrar la causa de la insuficiencia mitral es uno de los aspectos para tomar decisiones correctas en el campo del tratamiento de la insuficiencia mitral. El otro parámetro en las decisiones de tratamiento es la condición clínica del paciente.

La insuficiencia mitral degenerativa suele ser una enfermedad encontrada en pacientes relativamente jóvenes. En particular, la enfermedad de Barlow se encuentra en pacientes entre 40 y 55 años de edad. Esto es lo que se observa en estos pacientes con insuficiencia mitral. Pueden verse pacientes incluso mucho más jóvenes que esa edad.

En esta generación joven, creo que la cirugía a corazón abierto sigue siendo la mejor solución para la mayoría de pacientes. Esto es así principalmente porque la enfermedad de Barlow es una enfermedad muy difusa. Y con bastante frecuencia, necesitamos hacer más de una maniobra quirúrgica para tratar la válvula mitral además de la anuloplastia mitral.

Esto puede hacerse hoy mediante un abordaje muy mínimamente invasivo. En la mayoría de ocasiones hoy, para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Barlow, utilizamos un abordaje videoscópico con incisión periareolar.

Actualmente, no hemos estado activos con la reparación mitral robótica, pero la cirugía robótica de la válvula mitral es simplemente una solución más intuitiva para el cirujano. Si tienes suficiente experiencia con abordajes mínimamente invasivos y usando instrumentos largos, no hay mucha ventaja de la cirugía robótica mitral.

La única ventaja, una ventaja real de la cirugía robótica mitral, está en la educación. Porque puedes enseñar fácilmente a otros cirujanos, puedes ver y seguir realmente a los cirujanos haciendo procedimientos robóticos mitrales. Y para algunos procedimientos de cirugía cardíaca complejos, es bueno tener tecnología avanzada.

Así que si tienes un paciente con insuficiencia mitral degenerativa en un paciente joven, si no hay comorbilidades, creo que no hay discusión de que la cirugía a corazón abierto sigue siendo el estándar de referencia de tratamiento, al menos hoy. Pero hay muchos pacientes que son mayores y que tienen la enfermedad mitral genética.

Tienen una o dos lesiones o incluso más en su válvula mitral. Y hoy, podemos tratar a estos pacientes bastante fácilmente específicamente con reparación mitral transcatéter borde a borde. Tenemos diferentes herramientas para la reparación mitral transcatéter. Está MitraClip. Está Pascal. Hay algunos otros métodos de reparación mitral transcatéter procedentes de Asia.

Hoy, cada paciente, casi cada paciente, puede ser tratado con estas tecnologías en buenas manos. No es la técnica más simple tratar la insuficiencia mitral degenerativa con reparación mitral transcatéter borde a borde. Pero tras realizar muchos casos de tratamiento de insuficiencia mitral, puedo proporcionar un buen servicio a la mayoría de nuestros pacientes.

Hay también otras cosas. Pero simplifiquemos. Así que en principio, la insuficiencia mitral degenerativa tiene principalmente una solución quirúrgica. El tratamiento de la insuficiencia mitral degenerativa se convierte en una alternativa endovascular para aquellos pacientes que tienen una condición menos ideal para cirugía abierta.

Se trata de pacientes de edad avanzada, pacientes con comorbilidades, etc. Y todos los pacientes deberían salir de estos procedimientos sin insuficiencia mitral, sin estenosis mitral y sin lesiones anatómicas residuales. Estos deben ser los objetivos del tratamiento de la insuficiencia mitral. Es un objetivo que puede alcanzarse en todos los pacientes.

Si proyectamos hacia el futuro, predigo que veremos cada vez más tratamientos endovasculares incluso en pacientes de bajo riesgo con insuficiencia mitral. Actualmente hay un ensayo clínico en curso.

La insuficiencia mitral funcional se encuentra hoy principalmente en el ámbito del tratamiento endovascular. A menos que los pacientes presenten patologías combinadas, incluso las últimas guías clínicas así lo declaran. En combinación con otras indicaciones, por ejemplo, cirugía de revascularización coronaria (CABG, por sus siglas en inglés) o estenosis aórtica, la insuficiencia mitral funcional puede tratarse quirúrgicamente.

Pero las últimas guías de tratamiento también establecen que puede lograrse un enfoque escalonado con procedimientos endovasculares. Por lo tanto, también nos estamos moviendo en este campo del tratamiento endovascular de la insuficiencia mitral funcional.

Cuando nos referimos a la insuficiencia mitral funcional aislada o a la insuficiencia tricuspídea aislada, creo que hay muy pocas indicaciones para la cirugía abierta. Quizás la cirugía abierta pueda realizarse solo en la insuficiencia de la válvula tricúspide en pacientes con función ventricular derecha muy bien conservada y sin comorbilidades. Hoy en día, la insuficiencia de la válvula tricúspide todavía se encuentra en una etapa temprana.

Así que mañana, por ejemplo, operaré a una mujer de 70 años. Por lo demás, se encuentra en buen estado. Tiene una buena función ventricular derecha. Estoy seguro de que mañana podremos abolir la insuficiencia tricuspídea en esta paciente con un enfoque quirúrgico mínimamente invasivo.

Pero por otro lado, sé que dentro de tres o cuatro años, esta paciente nunca más se someterá a cirugía cardíaca abierta porque podré realizar una anuloplastia transcatéter de la misma manera que lo hago ahora quirúrgicamente. Podré realizar una reparación valvular transcatéter borde a borde de la misma manera que lo hago ahora quirúrgicamente. Podré implantar una nueva válvula cardíaca mediante método transcatéter de forma similar a como puedo hacerlo quirúrgicamente.

Así, a medida que la experiencia mejore y aumente en los tratamientos de la válvula tricúspide, veremos cada vez más procedimientos endovasculares también en los tratamientos de la válvula tricúspide. La insuficiencia mitral funcional aislada ahora es rara. No recuerdo ningún paciente que traté en los últimos años que tuviera solo insuficiencia mitral funcional.

Quizás también tenían fibrilación auricular; quizás necesitaban cirugía de revascularización coronaria. Pero la insuficiencia mitral funcional aislada ha sido uno de nuestros principales temas de tratamiento durante muchos años, pero ahora ha desaparecido.

Por lo tanto, el enfoque mínimamente invasivo es principalmente lo que domina el tratamiento de la insuficiencia de la válvula mitral en este momento.

Sí, creo que el tratamiento mínimamente invasivo en cirugía significa minitoracotomía y minitoracotomía con sistema de video con o sin robot. O significa tratamiento totalmente endovascular en un corazón latiente. Así que estas son las dos áreas donde se puede ver una solución para estos pacientes.

Y en la mayoría de las ocasiones, estamos hablando de reparación valvular cardíaca. Ahora el reemplazo valvular cardíaco está emergiendo en los métodos de tratamiento endovascular. Específicamente, creo que en la enfermedad de la válvula tricúspide, las soluciones de reparación todavía no son tan perfectas.

¿Y será el reemplazo de la válvula tricúspide cada vez más disponible? ¿Cambiará esto nuestra perspectiva sobre el tratamiento de la enfermedad de la válvula tricúspide? No lo sé.

Ya hice mi predicción hace unos años. Ya me hicieron esa pregunta hace más de cinco años. Una vez que las tecnologías de reemplazo de la válvula cardíaca tricúspide estén disponibles, ¿desaparecerá la reparación valvular cardíaca? Y mi respuesta de hace unos años es la misma hoy.

Quizás la reparación valvular cardíaca desaparezca, pero el perfil de seguridad de la reparación valvular cardíaca es mayor. Pero obviamente, probablemente veremos una situación similar a la cirugía cardíaca en la década de 1950. Entonces no había reemplazo de la válvula mitral disponible. Y así, todas las válvulas cardíacas se reparaban.

Luego el reemplazo de la válvula mitral estuvo disponible, y todos los cirujanos cardíacos abandonaron la reparación valvular cardíaca porque era difícil e impredecible. Y así dijeron, está bien, hagamos algo predecible. Extraigamos una válvula cardíaca. Y con el tiempo, nos dimos cuenta de las limitaciones del implante valvular cardíaco.

Así que muchos cirujanos volvieron a interesarse y comenzaron a reparar válvulas cardíacas nuevamente.

Hoy la reparación de la válvula mitral en la insuficiencia mitral degenerativa es el estándar de oro. Así que veremos qué sucede. Pero predigo que en los próximos cinco años, veremos números crecientes de pacientes que tienen reemplazo de la válvula mitral porque es menos dependiente del operador.

Así que el reemplazo valvular cardíaco es más predecible para nosotros. Si intento reparar una válvula cardíaca y la reparación no va bien, es mi culpa. Si implanto la válvula cardíaca y la válvula no funciona, es culpa de la válvula cardíaca.

Así que para muchos operadores, es mejor optar por el reemplazo valvular cardíaco. Es más predecible y menos dependiente del operador. Pero todos sabemos que hay algunos inconvenientes con el reemplazo de la válvula mitral. Y el perfil de seguridad del reemplazo valvular cardíaco incluso hoy no es el mismo.

Así que personalmente trato de reparar cada válvula cardíaca que encuentro en mi camino. Y esto significa mucho trabajo en algunos casos. Pero al final del día, hay muchas ventajas de la reparación valvular cardíaca frente al reemplazo.