Inhibidores de IL-1 e IL-6 para el tratamiento de la tormenta de citocinas en la COVID-19

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• Inhibidores de citocinas frente a corticoides
• Beneficios de la terapia combinada
• Perfil de seguridad de la anakinra
• Momento del tratamiento
• Pacientes reumatológicos y COVID
• Transcripción completa

Inhibidores de citocinas frente a corticoides

El Dr. Randy Cron, MD, analiza la comparación entre los inhibidores de citocinas y los corticoides para el tratamiento de la tormenta de citocinas. Explica que los inhibidores de IL-1 como la anakinra y los inhibidores de IL-6 como el tocilizumab representan enfoques más dirigidos. Estos agentes biológicos actúan de forma diferente a los inmunosupresores de amplio espectro como los corticoides.

El Dr. Randy Cron, MD, señala que el enfoque fisiopatológico suele implicar iniciar corticoides después de los primeros cinco días de infección. Este momento permite que el sistema inmunitario se active inicialmente sin sobre reaccionar. Los inhibidores dirigidos pueden ofrecer ventajas para síndromes específicos de tormenta de citocinas.

Beneficios de la terapia combinada

La evidencia sugiere firmemente que el bloqueo de citocinas funciona mejor en combinación con corticoides. El Dr. Randy Cron, MD, enfatiza que el bloqueo de IL-6 muestra beneficio primario cuando se administra junto con corticoides. El mismo patrón parece aplicarse al bloqueo de IL-1, aunque con menos datos disponibles.

El Dr. Randy Cron, MD, explica que administrar solo el bloqueo de IL-6 tiende a no ayudar tanto como la terapia combinada. Este hallazgo proviene de metaanálisis realizados durante la pandemia de COVID-19. El efecto sinérgico representa una consideración terapéutica importante para casos graves.

Perfil de seguridad de la anakinra

El Dr. Randy Cron, MD, destaca las características de seguridad favorables de la anakinra. Este inhibidor de IL-1 es una proteína humana recombinante que el cuerpo ya produce naturalmente. Su historial de seguridad permite su uso en dosis mucho más altas que las indicaciones aprobadas.

A diferencia de los glucocorticoides inmunosupresores de amplio espectro, la anakinra ofrece inhibición dirigida. Esta especificidad significa que los clínicos pueden administrarla potencialmente antes en los síndromes de tormenta de citocinas. El mecanismo del fármaco proporciona una valiosa opción terapéutica para casos refractarios.

Momento del tratamiento

La intervención temprana con bloqueo de citocinas parece crucial para obtener resultados óptimos. El Dr. Randy Cron, MD, señala que los datos sugieren mejores resultados cuando el tratamiento comienza rápidamente al reconocer la tormenta de citocinas. El momento exacto para casos de COVID-19 continúa evolucionando a medida que surge más evidencia.

El Dr. Cron indica que los enfoques dirigidos podrían ser beneficiosos si se administran antes que los corticoides. Sin embargo, identificar candidatos apropiados sigue siendo un desafío en la práctica clínica. La mayoría del uso actual implica conjunción con el momento de los corticoides o ligeramente después para no respondedores.

Pacientes reumatológicos y COVID

Los pacientes con afecciones reumatológicas enfrentan riesgos ligeramente aumentados de COVID-19. El Dr. Randy Cron, MD, explica que estos pacientes generalmente no evolucionan tan bien como el público general. Sin embargo, sus resultados no son tan graves como algunas poblaciones de pacientes oncológicos.

Muchos pacientes reumatológicos toman bloqueadores del factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés) como etanercept, adalimumab o infliximab. Otros usan nuevos inhibidores de las cinasas Janus (JAK, por sus siglas en inglés) para afecciones como la artritis reumatoide. El Dr. Randy Cron, MD, señala que estos medicamentos no parecen proteger dramáticamente contra la tormenta de citocinas pero tampoco empeoran significativamente los resultados.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: Un inhibidor de IL-1 sería un ejemplo, Anakinra. Un inhibidor de IL-6 que quizás se use más ampliamente, tocilizumab. ¿Cómo compararlos con los corticoides? ¿Se administran además de los corticoides o en su lugar?

Dr. Anton Titov, MD: ¿Cuál es la secuencia? Tiene sentido fisiopatológico iniciar corticoides, como mencionó, después de los primeros cinco días de infección para dar al sistema inmunitario la oportunidad de activarse pero no sobre reaccionar.

Dr. Anton Titov, MD: ¿Qué hay del momento de uso de esos agentes y la secuencia en combinación con corticoides? ¿Qué sabemos en este punto, dos años después de la pandemia?

Sí, esa es una gran pregunta. Y realmente no tenemos buenas respuestas para eso tampoco, porque la mayoría de los ensayos no están diseñados de esa manera.

Dr. Randy Cron, MD: Pero diré que la mayor parte de la evidencia, nuevamente probablemente de los metaanálisis, al menos para el bloqueo de IL-6, ha mostrado que el beneficio de añadir bloqueo de IL-6 ha sido principalmente en presencia de corticoides. Así que si solo se administra el bloqueo de IL-6 solo, tiende a no ayudar tanto como si se da en conjunción con corticoides.

No son datos perfectos, pero son fuertemente sugestivos de eso. Hay datos muy similares para el bloqueo de IL-1, por ejemplo, simplemente hay muchos menos. Se ha estudiado mucho menos que para IL-6.

Lo que diré es, con tormentas de citocinas antes de esta pandemia, personalmente probablemente habría optado por el bloqueo de IL-1 con este fármaco Anakinra, específicamente, porque es una proteína humana recombinante que tu cuerpo ya produce. Realmente tiene un muy buen historial de seguridad y puede usarse en dosis mucho más altas de lo que incluso está aprobado.

Debido a que no es ampliamente inmunosupresor como los glucocorticoides, probablemente se puede administrar antes para la mayoría de los síndromes de tormenta de citocinas. Y ahora tenemos datos que sugieren que cuanto antes se administre al reconocer una tormenta de citocinas, mejores son los resultados.

Y aún no lo sabemos para esta pandemia particular. Pero podría ser que administrar el bloqueo individual de citocinas antes, y quizás incluso antes que los corticoides.

Pero de nuevo, intentar identificar quién sería eso, es muy difícil de saber. Así que supongo que todavía se usa en conjunción con el momento en que se usan los corticoides.

O ligeramente después, si no responden tan bien como se esperaba, por ejemplo, a los glucocorticoides. Pero probablemente antes es mejor para los enfoques más dirigidos.

Dr. Anton Titov, MD: Algunas personas ya están tomando fármacos anti-IL-1 o IL-6 quizás, y inhibidores de las cinasas Janus (JAK) para afecciones reumáticas. ¿Hay algún dato de que presenten menos síndrome de tormenta de citocinas, en cierto sentido como medida preventiva de uso? ¿Para aquellas personas que no tienen síndrome de citocinas inminente, cinco días después de contraer COVID-19, por ejemplo?

Sí, esa también es una buena pregunta. Y en reumatólogos y oncólogos, y personas que cuidan pacientes con enfermedades crónicas, nos preocupaban estas cosas desde el principio.

En general, al menos puedo hablar mejor de la literatura reumatológica. Los pacientes con afecciones reumatológicas tienen un riesgo ligeramente aumentado. Creo que, en general, los pacientes no evolucionan tan bien con COVID-19 como el público general.

Dr. Randy Cron, MD: Pero no tan mal como quizás algunos pacientes oncológicos, por ejemplo. Y muchos de estos pacientes reumatológicos, no todos pero muchos, están tomando bloqueadores del factor de necrosis tumoral (TNF), los más comunes como etanercept o adalimumab o infliximab, o algunos de los nuevos inhibidores de las cinasas Janus (JAK) son relativamente nuevos en nuestro campo.

Pero ahora que los adultos reciben cada vez más esos para artritis reumatoide, por ejemplo, el bloqueo de IL-1 no es tan común. Puede usarse para gota refractaria grave, pero es más común para trastornos pediátricos raros, incluida la enfermedad de Still o artritis juvenil sistémica.

Así que no tenemos grandes datos allí. Pero en general, los pacientes reumatológicos no tienden a evolucionar dramáticamente peor que el público general. Y como dije, muchos de estos pacientes están tomando estos medicamentos.

Así que no estoy seguro de que sea protector. Pero no parece empeorarlos mucho para intentar combatir este virus.