Riesgo de tormenta de citocinas en pacientes hospitalizados con fiebre. La navaja de Occam (un principio diagnóstico). 9

Riesgo de tormenta de citocinas en pacientes hospitalizados con fiebre. La navaja de Occam (un principio diagnóstico). 9

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El experto líder en síndromes de tormenta de citocinas, Dr. Randy Cron, MD, explica el desafío diagnóstico de identificar tormentas de citocinas en pacientes hospitalizados con fiebre. Discute por qué la navaja de Occam puede ser engañosa en estos casos complejos. El Dr. Randy Cron, MD, enfatiza la importancia crítica de verificar los niveles de ferritina sérica como una herramienta de cribado sencilla, rápida y rentable. La identificación temprana de una complicación por tormenta de citocinas conduce a un tratamiento más precoz y a resultados significativamente mejores para el paciente.

Diagnóstico y tratamiento del síndrome de tormenta de citocinas en pacientes hospitalizados

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Desafío diagnóstico de la tormenta de citocinas

El Dr. Randy Cron, MD, aborda el riesgo significativo de síndromes de tormenta de citocinas como el síndrome de activación macrofágica en pacientes hospitalizados con fiebre. Señala que estos estados hiperinflamatorios peligrosos a menudo pasan desapercibidos. Esta falta de reconocimiento constituye un problema importante porque las tormentas de citocinas pueden complicar el diagnóstico primario del paciente. El Dr. Randy Cron, MD, explica que una tormenta de citocinas no es un diagnóstico independiente sino una complicación grave que empeora significativamente el estado del paciente.

Limitaciones de la navaja de Occam

El Dr. Randy Cron, MD, analiza el principio de la navaja de Occam en el diagnóstico médico. Este principio sugiere encontrar un único diagnóstico que explique todos los síntomas del paciente. Sin embargo, el Dr. Randy Cron, MD, destaca una excepción crítica con las tormentas de citocinas. Afirma: "Con las tormentas de citocinas, realmente es lo opuesto". Un paciente puede tener un diagnóstico primario como sepsis y luego desarrollar un síndrome de tormenta de citocinas secundario. Esta complejidad significa que los médicos deben pensar más allá de un único diagnóstico unificador en pacientes críticamente enfermos.

Desencadenantes y diagnósticos frecuentes

El Dr. Cron detalla la amplia gama de diagnósticos que pueden desencadenar una tormenta de citocinas. Las infecciones son desencadenantes muy frecuentes, particularmente por patógenos intracelulares como virus. La familia del virus del herpes, incluido el virus de Epstein-Barr, está notoriamente asociada con tormentas de citocinas. Los virus de fiebres hemorrágicas como el dengue y el ébola también son desencadenantes conocidos. Más allá de las infecciones, ciertos cánceres hematológicos como leucemias y linfomas pueden iniciar una tormenta.

En el ámbito reumatológico, la artritis idiopática juvenil sistémica y su equivalente en adultos, la enfermedad de Still del adulto, presentan alta asociación con tormentas de citocinas. El lupus eritematoso sistémico (lupus) es otro desencadenante común, especialmente en el momento del diagnóstico inicial. El Dr. Randy Cron, MD, enfatiza que las tormentas de citocinas pueden ocurrir en casi todas las enfermedades reumatológicas.

Prueba de ferritina y cribado

El Dr. Randy Cron, MD, defiende firmemente la prueba de ferritina sérica como herramienta crucial de cribado. La describe como "una prueba sencilla, económica y con un tiempo de respuesta relativamente rápido". Para un paciente hospitalizado con fiebre, considera esencial verificar la ferritina. Aunque no es altamente específica en niveles moderados, se vuelve muy específica en valores extremadamente elevados. El Dr. Randy Cron, MD, afirma: "Si su ferritina supera las 10.000... probablemente tenga una tormenta de citocinas".

Recomienda esta prueba incluso cuando se conoce el motivo principal de hospitalización. Un nivel normal de ferritina puede ayudar a descartar una tormenta de citocinas, mientras que un nivel elevado obliga a una investigación adicional. Este paso sencillo es una parte clave del estudio diagnóstico para un paciente críticamente enfermo.

Identificación y tratamiento precoces

El tema central del Dr. Cron es la importancia vital del reconocimiento precoz. Enfatiza que "cuanto antes se trate la tormenta de citocinas y se identifique y trate, mejor evolucionarán los pacientes". Identificar la tormenta permite a los clínicos tratar esta complicación específica. El tratamiento también debe abordar el desencadenante subyacente, como una infección o cáncer, si puede identificarse.

El Dr. Randy Cron, MD, concluye que este enfoque proactivo es una cuestión de seguridad del paciente. Utilizar una prueba disponible y global como la ferritina puede mejorar drásticamente los resultados de los pacientes más graves en la unidad de cuidados intensivos. Esta estrategia puede salvar vidas al prevenir una respuesta hiperinflamatoria fatal.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: Usted escribió en uno de sus artículos que los pacientes hospitalizados con fiebre presentan un riesgo particular para mí de síndrome de activación macrofágica, una tormenta de citocinas. ¿Por qué es así?

Dr. Randy Cron, MD: No necesariamente están en riesgo, así que lo veo de esta manera. Hay muchas personas que desarrollan tormentas de citocinas, pero pasan desapercibidas.

Como muchas cosas en medicina, intentamos encontrar un diagnóstico subyacente único, y existe esto llamado navaja de Occam. Si tiene tres o cuatro sistemas diferentes o hallazgos de laboratorio o de imagen, quiere encontrar un diagnóstico que explique por qué esa persona está enferma.

Esto no significa que no pueda tener un resfriado y romperse un dedo del pie, ¿verdad? Puede romper esta navaja, pero no es perfecta.

Dr. Randy Cron, MD: Pero es una forma bastante buena porque si sabe que alguien ingresa y tose sangre y sus riñones fallan, no quiere llegar a dos diagnósticos diferentes. Quiere determinar que quizás tenga inflamación de sus vasos sanguíneos que conduzca a inflamación en sus pulmones y riñones, ¿verdad? Porque entonces llegará a un diagnóstico. De lo contrario, llegará a múltiples diagnósticos erróneos.

Con las tormentas de citocinas, realmente es lo opuesto. Y es que puede tener una infección grave como sepsis. Tiene bacterias en su sangre. Eso lo ingresa en la unidad de cuidados intensivos, y un subgrupo de esos pacientes, y no sabemos exactamente cuántos, pero un subgrupo de esos pacientes tendrá un síndrome de tormenta de citocinas.

Y de nuevo, quizás haya una predisposición genética que explique por qué algunas personas desarrollan eso y otras no. Así que no es como su propio diagnóstico. Es simplemente una entidad que puede ocurrir, al igual que la sepsis misma es una entidad que puede ocurrir si contrae una infección bacteriana.

Y si lo pensamos como algo que puede complicar una variedad de diagnósticos y enfermarlo más de lo que normalmente estaría con ese diagnóstico, y lo reconocemos, entonces debemos tratar ese aspecto. Nuevamente, es importante tratar el desencadenante subyacente, si puede determinar cuál es. A veces no puede.

Dr. Randy Cron, MD: Pero también debe tratar la tormenta de citocinas, si solo tratar el desencadenante no la resuelve. Y los lugares comunes donde vemos este tipo de ocurrencia a menudo es en la unidad de cuidados intensivos, porque a menudo están más enfermos de lo que normalmente estarían con cualquier diagnóstico que sea.

Dr. Randy Cron, MD: Pero las enfermedades en las que lo vemos son toda una serie de enfermedades infecciosas, particularmente patógenos intracelulares o microbios que entran en sus células, principalmente virus.

Dr. Randy Cron, MD: Pero hay otros tipos de microbios que también pueden hacerlo. Y hay ciertos virus que tienden a hacerlo más que otros. Y no estamos exactamente seguros de por qué es así.

La familia del virus del herpes, incluidos cosas como el virus de Epstein Barr, que puede causar mononucleosis, entre otras cosas, es uno de los virus más notorios para la tormenta de citocinas. Existen cosas llamadas virus de fiebres hemorrágicas como el ébola o el dengue, que pueden infectar hasta 100 millones de personas anualmente. Está en partes del sudeste asiático en particular. Es una infección increíblemente común, y un subgrupo de esos pacientes se enferma mucho, mucho y probablemente también desarrolla un síndrome de tormenta de citocinas.

Así que las infecciones son un desencadenante muy común de tormentas de citocinas, al igual que ciertos cánceres hematológicos como leucemias y linfomas, además del tratamiento para eso que puede causar síndrome de liberación de citocinas si tienen uno refractario, pero incluso solo el cáncer mismo puede desencadenarlo.

Y luego en el mundo reumatológico, el más notorio nuevamente en niños es la artritis juvenil sistémica y su contraparte en adultos como la enfermedad de Still del adulto. En el lado adulto, porque la enfermedad de Still del adulto es bastante rara, el lupus o lupus eritematoso sistémico es común.

Dr. Randy Cron, MD: Pero puede ver esto con casi todas las enfermedades reumatológicas, hay informes de casos o casos, pero el lupus ha sido uno bastante común, particularmente en el momento del diagnóstico. Ahí es donde es más probable ver el síndrome de tormenta de citocinas.

Eso puede ser muy confuso, porque como parte de las tormentas de citocinas, a menudo sus líneas celulares bajarán, su recuento de plaquetas, sus recuentos de glóbulos blancos, sus recuentos de glóbulos rojos, a menudo bajan.

Dr. Randy Cron, MD: Pero eso puede pasar con el lupus grave mismo. Si no lo está pensando, puede pasar por alto el síndrome de tormenta de citocinas, particularmente en los pacientes más graves que a menudo están en la unidad de cuidados intensivos.

Así que hay un largo camino para llegar a su pregunta.

Dr. Randy Cron, MD: Pero en mi opinión, porque la ferritina es una prueba tan sencilla, económica, con un tiempo de respuesta relativamente rápido, y es un buen cribado, ¿verdad? No es altamente específica hasta que llega a niveles muy altos, entonces en realidad se vuelve muy específica. Como si está por encima de 10.000. Y está en el contexto de una fiebre, por ejemplo.

Y no tiene enfermedad hepática subyacente o ha recibido múltiples transfusiones de células sanguíneas, que también pueden aumentar su ferritina sérica. Si su ferritina está por encima de 10.000, y tiene fiebre y está lo suficientemente enfermo como para estar en el hospital, probablemente tenga una tormenta de citocinas, muy pequeña posibilidad de que no.

Dr. Randy Cron, MD: Pero sin embargo, creo que si está lo suficientemente enfermo como para ser hospitalizado, por cualquier diagnóstico que tenga, y tiene fiebre, esas dos cosas, creo que merece una ferritina sérica. Nuevamente, es económica, es un cribado fácil, si está baja, genial. Quizás pueda descartarlo, verificarlo nuevamente en un par de días si el paciente empeora.

Por ejemplo, si está alta, entonces necesita empezar a pensarlo. Porque nuevamente, cuanto antes trate la tormenta de citocinas y la identifique y trate, mejor evolucionarán los pacientes. Así que esa es mi posición extrema.

Porque ahí es donde vivo, pero es una prueba sencilla. Es una prueba. Está disponible en casi todo el mundo. Normalmente no tarda mucho en volver.

Y si está lo suficientemente enfermo como para estar en el hospital y tiene fiebre incluso si sabe por qué está allí porque, de nuevo, esto puede ser una complicación de toda una serie de diagnósticos, verifique la ferritina. Y si es normal, genial. Si no lo es, entonces necesita empezar a estudiarlo, quizás realizando algunas otras pruebas que puedan ayudar a confirmar o negar el diagnóstico de tormenta de citocinas.

En ese momento, debe decidir, ¿quiero empezar a tratar esto? y luego eso es toda una vía separada de exploración.