HIPEC frente a EPIC: Tratamientos Avanzados para las Metástasis Peritoneales

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• Comprensión de las Metástasis Peritoneales
• Detalles del Procedimiento HIPEC
• Detalles del Procedimiento EPIC
• Selección del Agente de Quimioterapia
• Comparación de Ensayos Clínicos
• Procedimientos Repetidos y Desafíos
• Transcripción Completa

Comprensión de las Metástasis Peritoneales

Las neoplasias malignas de superficie peritoneal ocurren cuando el cáncer se disemina al revestimiento de la cavidad abdominal, el peritoneo. La Dra. Nelya Melnitchouk, MD, explica que este diagnóstico suele originarse a partir de cánceres primarios como el cáncer colorrectal, el cáncer apendicular y el mesotelioma. Un desafío importante es que estas metástasis a menudo responden pobremente a la quimioterapia sistémica sola.

La base del tratamiento es la cirugía citorreductora. Este procedimiento complejo implica la extirpación quirúrgica de todos los depósitos tumorales visibles de la cavidad abdominal. La Dra. Nelya Melnitchouk, MD, enfatiza que incluso después de una extirpación tumoral visible exitosa, inevitablemente permanecen células cancerosas microscópicas. Aquí es donde la quimioterapia intraperitoneal se vuelve esencial para dirigirse directamente a esas células residuales.

Detalles del Procedimiento HIPEC

La Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica, o HIPEC, se administra inmediatamente después de la cirugía citorreductora. La Dra. Nelya Melnitchouk, MD, describe cómo se circula una solución de quimioterapia calentada, típicamente a 42 grados Celsius (107,6°F), en el abdomen durante 90 a 100 minutos. El calor en sí es un componente crítico, ya que las células cancerosas son más sensibles a la hipertermia que el tejido sano.

La seguridad del paciente durante el procedimiento HIPEC es primordial. La Dra. Nelya Melnitchouk, MD, señala que el equipo quirúrgico, incluido el anestesiólogo, monitoriza meticulosamente la temperatura corporal central del paciente. Se utilizan mantas de enfriamiento si es necesario para prevenir el sobrecalentamiento debido a la quimioterapia intraabdominal calentada. Después del procedimiento, se cierra el abdomen y el paciente inicia la recuperación postoperatoria estándar.

Detalles del Procedimiento EPIC

La Quimioterapia Intraperitoneal Postoperatoria Temprana, o EPIC, representa una estrategia de timing diferente. La Dra. Nelya Melnitchouk, MD, aclara que la EPIC comienza después de que la cirugía se completa y el paciente ha iniciado la recuperación. El objetivo es iniciar la quimioterapia a través de un puerto abdominal en el día postoperatorio 1 o 2, siempre que el paciente esté médicamente estable.

La urgencia para la administración temprana está impulsada por la biología. La Dra. Nelya Melnitchouk, MD, explica que las adherencias abdominales comienzan a formarse rápidamente después de cualquier cirugía. Estas adherencias pueden crear bolsillos que protegen a las células cancerosas de la solución de quimioterapia. Al iniciar la EPIC temprano, los cirujanos buscan maximizar la distribución y exposición antes de que se desarrollen estas barreras físicas. El tratamiento suele continuar durante tres días después de la cirugía.

Selección del Agente de Quimioterapia

La elección del agente quimioterapéutico no es aleatoria; está dictada por el origen y la histología del tumor primario. La Dra. Nelya Melnitchouk, MD, afirma que para los cánceres colorrectales y apendiculares, la Mitomicina C o el Oxaliplatino son estándar para la HIPEC. Para las metástasis de mesotelioma o cáncer de ovario, el Cisplatino suele ser el agente de elección, a veces combinado con Mitomicina C.

La Dra. Melnitchouk también destaca una diferencia farmacológica clave entre los procedimientos. La HIPEC típicamente utiliza Mitomicina C, mientras que el protocolo EPIC a menudo emplea una combinación diferente de medicamentos: FUDR (Floxuridina) y Leucovorín. Señala que la selección se basa actualmente en el tipo de tumor en lugar de en pruebas genéticas, ya que aún falta evidencia para la quimioterapia dirigida por genotipo en este contexto.

Comparación de Ensayos Clínicos

Un desarrollo significativo en el campo es un ensayo clínico comparativo directo entre HIPEC y EPIC. La Dra. Nelya Melnitchouk, MD, está involucrada en esta investigación, que se centra en pacientes con cánceres colorrectales y apendiculares que se han diseminado al peritoneo. El ensayo tiene como objetivo proporcionar evidencia de alto nivel sobre qué método ofrece resultados superiores.

La justificación del ensayo incluye las ventajas teóricas de cada enfoque. Como discutió la Dra. Melnitchouk con el Dr. Anton Titov, MD, la HIPEC administra quimioterapia en condiciones hipertérmicas durante la cirugía. En contraste, la EPIC proporciona un tiempo de exposición más prolongado a los agentes de quimioterapia en los días posteriores a la operación. Este ensayo ayudará a determinar qué factor—calor o duración—es más crítico para la supervivencia del paciente.

Procedimientos Repetidos y Desafíos

Realizar un segundo procedimiento HIPEC o EPIC es complejo y desafiante. La Dra. Nelya Melnitchouk, MD, explica que la cirugía inicial y la quimioterapia causan adherencias significativas y formación de tejido cicatricial dentro del abdomen. Esta anatomía alterada hace que una citorreducción posterior sea mucho más técnicamente difícil para el cirujano.

A pesar de estos desafíos, a veces se realizan procedimientos repetidos para la enfermedad recurrente. La Dra. Nelya Melnitchouk, MD, señala que si se utilizó Mitomicina C inicialmente, se podría seleccionar Oxaliplatino para un procedimiento HIPEC repetido. Este enfoque requiere un equipo quirúrgico altamente especializado con experiencia en el manejo de las complicaciones de la cirugía reoperativa en la cavidad peritoneal.

Transcripción Completa

Dr. Anton Titov, MD: Usted dirige un programa de neoplasias malignas de superficie peritoneal en un hospital importante de EE. UU. HIPEC es Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica. La HIPEC suele acompañar a la resección microquirúrgica de las metástasis cancerosas que se diseminan a lo largo del peritoneo. ¿Qué hay de nuevo en el tratamiento con HIPEC? ¿Qué variaciones del procedimiento HIPEC están ahora disponibles para los pacientes?

Dr. Nelya Melnitchouk, MD: El programa de malignidad peritoneal aquí trata a pacientes con cáncer colorrectal con diseminación peritoneal. También tratamos cáncer apendicular con diseminación peritoneal. Tratamos con HIPEC a pacientes con mesotelioma. Generalmente, los pacientes con enfermedad peritoneal no responden bien a la quimioterapia sistémica.

Uno de los métodos para tratar a estos pacientes es realizar la citorreducción. Significa que entramos en el abdomen. Extirpamos quirúrgicamente toda la enfermedad cancerosa visible. Luego añadimos quimioterapia intraperitoneal a la cavidad peritoneal en el abdomen.

La justificación de la quimioterapia intraperitoneal es esta. Se elimina toda la enfermedad cancerosa visible del peritoneo. Pero definitivamente hay células cancerosas invisibles. Están presentes en la cavidad peritoneal después de su citorreducción. Con suerte, la quimioterapia intraperitoneal destruiría esas células cancerosas.

Hay dos formas de hacer quimioterapia intraperitoneal. Un método se realiza durante la cirugía oncológica. Se llama Quimioterapia Intraperitoneal Calentada, HIPEC. La HIPEC se realiza durante 90 a 100 minutos durante la cirugía. La quimioterapia se calienta. El calor nos ayuda a matar las células cancerosas. Porque las células cancerosas son más sensibles al calor que sus células normales. Luego es quimioterapia además del calor.

Luego el cirujano cierra el abdomen del paciente. El paciente recibe cuidados postoperatorios normales después de la HIPEC. Otra opción para hacer quimioterapia intraperitoneal se llama EPIC. Esto es Quimioterapia Intraperitoneal Postoperatoria Temprana. La EPIC se realiza después de que se completa la cirugía. La EPIC se realiza cuando el paciente se está recuperando de la cirugía. La EPIC se realiza a través del puerto colocado en el abdomen.

Normalmente lo hacemos durante tres días después de la operación quirúrgica (citorreducción). El paciente debe recuperarse lo suficiente como para estar listo para la EPIC. Actualmente tenemos un ensayo clínico que compara estos dos enfoques en pacientes con malignidad colorrectal y apendicular con diseminación peritoneal. Comparamos HIPEC con EPIC.

Dr. Anton Titov, MD: ¿Cuál es normalmente la temperatura de la solución quimioterapéutica que se pone en el abdomen del paciente?

Dr. Nelya Melnitchouk, MD: Es 42 grados Celsius. La quimioterapia se administra durante 90 a 100 minutos. Debe asegurarse de que el paciente no se sobrecaliente durante esta quimioterapia calentada. Tenemos anestesiólogo para prestar atención a la temperatura corporal. Usamos mantas de enfriamiento si necesitamos disminuir la temperatura corporal del paciente. Pero la solución de quimioterapia intraabdominal es de 42 grados Celsius.

Dr. Anton Titov, MD: EPIC es el procedimiento de Quimioterapia Intraperitoneal Postoperatoria Temprana. ¿Cuál es el período de tiempo que pasa entre la cirugía citorreductora y el inicio de la quimioterapia EPIC?

Dr. Nelya Melnitchouk, MD: Normalmente nos gusta comenzar en el día postoperatorio 1. Significa el día siguiente después de la cirugía. Esperamos que el paciente pueda tolerar la EPIC. Los pacientes deben cumplir ciertos criterios. Deben estar médicamente estables. Los pacientes no deben tener recuento de leucocitos elevado. Deben estar recuperándose bien de la cirugía citorreductora.

A veces la Quimioterapia Intraperitoneal Postoperatoria Temprana no ocurre en el día postoperatorio 1. Entonces comenzamos en el día postoperatorio 2. Pero el objetivo es realmente iniciar la EPIC temprano en el curso del tratamiento postoperatorio. Porque hay un problema con la quimioterapia postoperatoria. Las adherencias comienzan a formarse en el abdomen después de la cirugía citorreductora. Porque las adherencias se forman en el abdomen después de cualquier tipo de operación quirúrgica.

Entonces la quimioterapia intraperitoneal podría no poder acceder a todas las partes del abdomen. Por eso queremos hacer la Quimioterapia Intraperitoneal Postoperatoria Temprana antes que después.

Dr. Anton Titov, MD: ¿La EPIC continúa durante varios días después de la cirugía? En lugar de que la HIPEC vaya durante 60 a 90 minutos durante la cirugía citorreductora.

Dr. Nelya Melnitchouk, MD: Exactamente, exactamente. Ese es el beneficio de la quimioterapia intraperitoneal postoperatoria. Porque hay una exposición más prolongada de estas células cancerosas a la medicación de quimioterapia durante la EPIC. Estamos usando diferentes medicaciones de quimioterapia en la quimioterapia intraperitoneal postoperatoria.

Para la HIPEC usamos Mitomicina C. Para la EPIC usamos FUDR, Floxuridina, y Leucovorín. Son dos medicaciones diferentes. Pero algunos centros en EE. UU. hacen una medicación de quimioterapia en la EPIC. Otros centros simplemente hacen otra medicación durante la quimioterapia intraperitoneal postoperatoria. Aquí tenemos un ensayo clínico para comparar ambos tratamientos HIPEC y EPIC.

Dr. Anton Titov, MD: ¿Cómo se seleccionan las medicaciones de quimioterapia para el tratamiento HIPEC del cáncer peritoneal metastásico? ¿Se basa en la ubicación del tumor primario? ¿La elección de la quimioterapia se basa en la histología del tumor primario? ¿Está haciendo alguna prueba genética para seleccionar el régimen de quimioterapia para el tratamiento HIPEC?

Dr. Nelya Melnitchouk, MD: La selección de quimioterapia se basa en el tumor primario. Por ejemplo, para el cáncer apendicular y colorrectal usamos Mitomicina C u Oxaliplatino. Para pacientes que tienen mesotelioma o cáncer de ovario, usamos Cisplatino. Para mesotelioma también usamos Mitomicina C.

No hacemos ninguna prueba genética para descubrir qué otros agentes de quimioterapia podrían funcionar contra el tumor. No hay evidencia de que las pruebas genéticas afecten la elección de la quimioterapia.

Dr. Anton Titov, MD: ¿Tiene alguna evidencia para cambiar el régimen quimioterapéutico en HIPEC o EPIC? ¿Con qué frecuencia se realizan procedimientos HIPEC o EPIC repetidos?

Dra. Nelya Melnitchouk, MD: Los procedimientos repetidos de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (QIH) o de quimioterapia intraperitoneal postoperatoria precoz (QIPOP) son complejos. Los cirujanos realizan la primera intervención de QIH o QIPOP. Llevan a cabo la cirugía citorreductora y administran quimioterapia intraperitoneal calentada. Posteriormente, los pacientes desarrollan numerosas adherencias abdominales. Realizar por segunda vez la cirugía citorreductora y la quimioterapia intraperitoneal calentada resulta considerablemente más difícil. Por un lado, hay que abordar la recidiva del cáncer. Por otro, es necesario manejar las adherencias y el tejido cicatricial en la cavidad peritoneal.

Aun así, sí repetimos la QIH y la QIPOP. Volvemos a practicar la quimioterapia intraperitoneal postoperatoria precoz. También repetimos la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. Generalmente empleamos Mitomicina C como medicamento de quimioterapia de primera línea. Para el procedimiento repetido de quimioterapia intraperitoneal calentada, utilizamos Oxaliplatino.