Tabla de contenidos
- Puntos clave
- Por qué esta investigación es importante
- Cómo se llevó a cabo la investigación
- Resultados detallados de la comparación de tratamientos
- Qué significa esto para los pacientes
- Lo que el estudio no pudo demostrar
- Consejos prácticos para los pacientes
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- Natalizumab redujo el riesgo de recaídas en un 56 % y el empeoramiento de la discapacidad en un 57 %, en comparación con el acetato de glatiramer.
- Fingolimod redujo el riesgo de recaídas en un 40 %, pero no redujo significativamente el empeoramiento de la discapacidad.
- El fumarato de dimetilo redujo el riesgo de recaídas en un 22 %, pero no afectó significativamente los resultados relacionados con la discapacidad.
- Teriflunomida redujo el riesgo de empeoramiento de la discapacidad en un 44 %, pero no redujo significativamente las recaídas.
- Ningún tratamiento se asoció con un aumento del 35 % en el riesgo de recaídas en comparación con el acetato de glatiramer.
Por qué esta investigación es importante
La esclerosis múltiple (EM) es una condición neurológica crónica en la que el sistema inmunológico ataca la cubierta protectora de las fibras nerviosas. Las terapias modificadoras de la enfermedad (TME) son medicamentos que pueden reducir las recaídas (brotes de síntomas), ralentizar la progresión de la discapacidad y retrasar la transición a etapas más avanzadas de la EM. Con muchas opciones de tratamiento disponibles, los pacientes y los neurólogos necesitan evidencia clara sobre qué terapias funcionan mejor a largo plazo.
Los ensayos clínicos aleatorizados suelen comparar un tratamiento con un placebo, pero rara vez comparan múltiples tratamientos directamente entre sí. Esto crea una brecha significativa en nuestro conocimiento sobre qué terapias son más efectivas para diferentes pacientes. Este estudio internacional tuvo como objetivo llenar esa brecha analizando datos del mundo real de miles de pacientes seguidos durante hasta cinco años.
El equipo de investigación utilizó métodos estadísticos avanzados para emular lo que mostraría un ensayo aleatorizado con múltiples tratamientos si fuera práctico realizar uno. Compararon seis terapias comúnmente utilizadas: natalizumab (Tysabri), fingolimod (Gilenya), fumarato de dimetilo (Tecfidera), teriflunomida (Aubagio), interferón beta (varias marcas) y acetato de glatiramer (Copaxone), junto con la ausencia de tratamiento.
Cómo se llevó a cabo la investigación
Los investigadores analizaron datos de 23.236 pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente o síndrome clínicamente aislado (una forma temprana de EM) procedentes de 74 centros médicos en 35 países. Los datos provienen del registro MSBase, una base de datos internacional que sigue a los pacientes con EM a lo largo del tiempo. Los pacientes fueron seguidos desde su primera visita clínica con datos de discapacidad registrados, con un seguimiento medio de 2,8 años.
El estudio utilizó técnicas estadísticas sofisticadas denominadas modelos estructurales marginales para comparar los tratamientos teniendo en cuenta las diferencias entre los grupos de pacientes. Este enfoque ayudó a equilibrar los grupos de comparación en factores importantes como:
- Edad, sexo y estado de embarazo
- Duración de la enfermedad y nivel de discapacidad
- Historial de tratamientos previos
- Actividad reciente de recaídas
- Hallazgos de la resonancia magnética (cuando estuvieron disponibles)
Los pacientes fueron analizados desde su primer episodio de tratamiento registrado y seguidos hasta que cambiaron de tratamiento, lo interrumpieron o alcanzaron el final del período de estudio. Los investigadores examinaron tres resultados principales: frecuencia de recaídas, empeoramiento confirmado de la discapacidad (que duró al menos 12 meses) y mejora confirmada de la discapacidad (también con una duración de al menos 12 meses).
Los métodos estadísticos crearon comparaciones ponderadas que esencialmente preguntaban: "¿Qué sucedería si el mismo grupo de pacientes recibiera diferentes tratamientos?" Esto permitió comparaciones más justas entre tratamientos que normalmente se prescriben a diferentes tipos de pacientes en la práctica del mundo real.
Resultados detallados de la comparación de tratamientos
El estudio produjo dos tipos de comparaciones: efectos medios del tratamiento (ATE) que muestran cómo funcionarían los tratamientos en todos los pacientes, y efectos medios del tratamiento en los tratados (ATT) que muestran cómo se comparan los tratamientos en los grupos específicos de pacientes que típicamente los reciben.
Reducción de recaídas
En comparación con el acetato de glatiramer (utilizado como tratamiento de referencia), varias terapias mostraron una eficacia superior en la reducción de recaídas:
- Natalizumab: 56% de reducción en el riesgo de recaída (HR=0,44, IC 95%=0,40 a 0,50)
- Fingolimod: 40% de reducción en el riesgo de recaída (HR=0,60, IC 95%=0,54 a 0,66)
- Fumarato de dimetilo: 22% de reducción en el riesgo de recaída (HR=0,78, IC 95%=0,66 a 0,92)
- Teriflunomida: 11% de reducción que no fue estadísticamente significativa (HR=0,89, IC 95%=0,75 a 1,06)
- Interferón beta: 5% de reducción que estuvo en el límite de la significación estadística (HR=0,95, IC 95%=0,89 a 1,00)
- Sin tratamiento: 35 % de aumento del riesgo de recaída (HR=1,35; IC 95 %: 1,27 a 1,44)
Empeoramiento de la discapacidad
Para prevenir el empeoramiento confirmado de la discapacidad (que dure al menos 12 meses):
- Natalizumab: 57 % de reducción del riesgo de empeoramiento de la discapacidad (HR=0,43; IC 95 %: 0,32 a 0,56)
- Fingolimod: 15 % de reducción que no fue estadísticamente significativa (HR=0,85; IC 95 %: 0,67 a 1,06)
- Fumarato de dimetilo: 14 % de reducción que no fue estadísticamente significativa (HR=0,86; IC 95 %: 0,51 a 1,47)
- Teriflunomida: 44 % de reducción (HR=0,56; IC 95 %: 0,31 a 0,99)
- Interferón beta: 8 % de aumento del riesgo que no fue significativo (HR=1,08; IC 95 %: 0,96 a 1,23)
- Sin tratamiento: 4 % de aumento del riesgo que no fue significativo (HR=1,04; IC 95 %: 0,89 a 1,21)
Mejoría de la discapacidad
Para promover la mejoría confirmada de la discapacidad (que dure al menos 12 meses):
- Natalizumab: 32 % de aumento de la probabilidad de mejoría (HR=1,32; IC 95 %: 1,08 a 1,60)
- Fingolimod: 18 % de aumento de la probabilidad que no fue significativo (HR=1,18; IC 95 %: 0,96 a 1,46)
- Fumarato de dimetilo: 15 % de aumento de la probabilidad que no fue significativo (HR=1,15; IC 95 %: 0,82 a 1,60)
- Teriflunomida: 30 % de reducción de la probabilidad que no fue significativo (HR=0,70; IC 95 %: 0,44 a 1,11)
- Interferón beta: 3 % de aumento de la probabilidad que no fue significativo (HR=1,03; IC 95 %: 0,91 a 1,18)
- Sin tratamiento: 9 % de reducción de la probabilidad que no fue significativo (HR=0,91; IC 95 %: 0,78 a 1,05)
Las comparaciones por pares (modelos ATT) confirmaron que el natalizumab y el fingolimod mostraron consistentemente efectos superiores en comparación con otras terapias tanto para la reducción de recaídas como para los resultados relacionados con la discapacidad. Estos resultados se mantuvieron consistentes incluso al tener en cuenta los hallazgos de resonancia magnética y al utilizar diferentes tratamientos de referencia para la comparación.
Lo que esto significa para los pacientes
Este estudio proporciona evidencia sólida de que no todos los tratamientos para la esclerosis múltiple son igualmente efectivos. Las terapias de mayor eficacia, particularmente el natalizumab y el fingolimod, mostraron resultados significativamente mejores para reducir las recaídas y prevenir la progresión de la discapacidad en comparación con las terapias de eficacia moderada.
Para los pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente activa, estos hallazgos sugieren que iniciar o cambiar a tratamientos de mayor eficacia puede proporcionar una mejor protección a largo plazo contra la actividad de la enfermedad. La reducción del 56 % en el riesgo de recaída con natalizumab y la reducción del 40 % con fingolimod representan beneficios clínicos sustanciales que podrían traducirse en menos hospitalizaciones, menos días de baja laboral y una mejor calidad de vida.
Los resultados sobre la discapacidad son particularmente importantes porque reflejan la progresión a largo plazo que impacta significativamente el funcionamiento diario. La reducción del 57 % en el riesgo de empeoramiento de la discapacidad con natalizumab y el aumento del 32 % en la probabilidad de mejora de la discapacidad sugieren que este fármaco no solo puede ralentizar la progresión de la enfermedad, sino que potencialmente podría permitir cierta recuperación funcional.
Estos resultados respaldan el concepto de "escalamiento del tratamiento": iniciar con terapias de mayor eficacia para pacientes con enfermedad más activa, en lugar de seguir un enfoque escalonado que comienza con tratamientos de eficacia moderada. Este enfoque puede ayudar a prevenir la acumulación irreversible de discapacidad con el tiempo.
Lo que el estudio no pudo demostrar
Aunque este estudio proporciona evidencia valiosa del mundo real, tiene varias limitaciones que los pacientes deben comprender:
- No es un ensayo aleatorizado: A pesar de los métodos estadísticos avanzados, sigue siendo un estudio observacional, lo que significa que las decisiones de tratamiento fueron tomadas por médicos y pacientes en lugar de asignarse al azar.
- Selección de tratamiento con sesgo: Las terapias de mayor eficacia a menudo se prescriben a pacientes con enfermedad más activa, lo que podría hacer que sus resultados parezcan menos favorables de lo que realmente son.
- Falta de datos de resonancia magnética: Muchos pacientes no tenían información completa de resonancia magnética, aunque los análisis de sensibilidad que incluían datos de resonancia magnética mostraron resultados similares.
- Efectos secundarios y seguridad: El estudio se centró en la eficacia, pero no comparó los efectos secundarios, riesgos o perfiles de seguridad de los diferentes tratamientos.
- Tratamientos más recientes: Algunos tratamientos más recientes para la esclerosis múltiple no se incluyeron porque no estaban ampliamente utilizados durante el período del estudio (2006-2019).
Los investigadores señalaron que ciertos factores fueron difíciles de equilibrar completamente entre los grupos de tratamiento, particularmente los niveles de discapacidad para los pacientes con natalizumab y la actividad reciente de recaídas para los pacientes con fingolimod. Ajustaron estadísticamente estas diferencias residuales, pero persiste cierta incertidumbre.
Consejos prácticos para los pacientes
En base a estos hallazgos, los pacientes con esclerosis múltiple deben considerar lo siguiente al discutir las opciones de tratamiento con su neurólogo:
- Discuta los niveles de eficacia del tratamiento: Pregunte a su médico sobre la eficacia relativa de las diferentes opciones terapéuticas, no solo sobre sus perfiles de efectos secundarios.
- Considere la actividad de su enfermedad
- Piense a largo plazo: Los resultados sobre la discapacidad a lo largo de los años son más importantes que la sola reducción de recaídas a corto plazo.
- Revise regularmente la respuesta al tratamiento
- Equilibre beneficios y riesgos: Aunque la eficacia es importante, también considere los requisitos de monitoreo de seguridad, el método de administración y los posibles efectos secundarios.
- Participe en registros
Recuerde que las decisiones de tratamiento deben personalizarse según sus características específicas de la enfermedad, estilo de vida, preferencias y tolerancia al riesgo. Este estudio proporciona evidencia valiosa sobre la eficacia comparativa, pero las respuestas individuales a los tratamientos pueden variar.
Preguntas frecuentes
¿Qué tratamiento para la esclerosis múltiple es más eficaz para prevenir las recaídas?
Según el estudio, natalizumab (Tysabri) fue el más eficaz para reducir las recaídas, con una reducción del 56 % en el riesgo de recaída en comparación con el acetato de glatiramer. Fingolimod (Gilenya) también mostró una gran eficacia con una reducción del 40 %. Estos resultados provienen de datos del mundo real sobre más de 23 000 pacientes seguidos durante hasta cinco años.
¿Por qué empeora la discapacidad en la esclerosis múltiple a pesar del tratamiento?
El estudio encontró que no todos los tratamientos previenen por igual el empeoramiento de la discapacidad. El natalizumab redujo el riesgo de empeoramiento confirmado de la discapacidad en un 57 %, mientras que el fingolimod y el fumarato de dimetilo no mostraron reducciones estadísticamente significativas. Esto sugiere que algunas terapias pueden ser menos eficaces para prevenir la progresión a largo plazo, lo que destaca la importancia de elegir un tratamiento de alta eficacia desde el inicio.
¿Pueden los tratamientos para la esclerosis múltiple ayudar a mejorar la discapacidad existente?
Sí, el estudio encontró que el natalizumab aumentó la probabilidad de mejora confirmada de la discapacidad en un 32 % en comparación con el acetato de glatiramer. Otras terapias como el fingolimod y el fumarato de dimetilo mostraron aumentos no significativos. Esto indica que algunos tratamientos pueden no solo ralentizar la progresión, sino también permitir cierta recuperación de la función.
¿Qué significa una reducción del 56 % en el riesgo de recaída para alguien que toma natalizumab?
Una reducción del 56 % en el riesgo de recaída significa que, en comparación con los pacientes que toman acetato de glatiramer, aquellos que toman natalizumab tuvieron un 56 % menos de probabilidades de experimentar una recaída durante el período del estudio. Esta fue la mayor reducción entre los tratamientos comparados, lo que indica que el natalizumab fue altamente eficaz para prevenir las recaídas en este análisis del mundo real.
¿Puede algún tratamiento para la esclerosis múltiple mejorar la discapacidad existente?
Sí, el natalizumab se asoció con un 32 % más de probabilidades de mejora confirmada de la discapacidad que durara al menos 12 meses. Otros tratamientos como el fingolimod y el fumarato de dimetilo también mostraron aumentos en las probabilidades, pero estos no fueron estadísticamente significativos. Esto sugiere que algunas terapias de mayor eficacia pueden ayudar a algunos pacientes a recuperar la función.
¿Hay diferencias en qué tan bien funcionan los tratamientos para la esclerosis múltiple en diferentes pacientes?
Sí, el estudio encontró que las terapias de mayor eficacia como el natalizumab y el fingolimod generalmente mostraron mejores resultados, pero las respuestas individuales pueden variar. Los investigadores utilizaron métodos estadísticos para equilibrar las diferencias entre los pacientes, pero las decisiones de tratamiento deben personalizarse según la actividad de la enfermedad, el estilo de vida y la tolerancia al riesgo.
¿Debería buscar una segunda opinión antes de elegir entre natalizumab, fingolimod, fumarato de dimetilo o teriflunomida para mi esclerosis múltiple remitente-recurrente?
Una segunda opinión puede ayudarle a sopesar los compromisos mostrados en un gran estudio del mundo real con más de 23 000 pacientes. El natalizumab redujo el riesgo de recaída en un 56 % y el empeoramiento de la discapacidad en un 57 % en comparación con el acetato de glatiramer, mientras que el fingolimod redujo las recaídas en un 40 %, pero no ralentizó significativamente la discapacidad. El fumarato de dimetilo y la teriflunomida tuvieron efectos menores o mixtos. Dado que las respuestas individuales varían, una revisión independiente por parte de un experto sobre su actividad de la enfermedad y las opciones de tratamiento puede aclarar qué terapia se alinea con sus objetivos a largo plazo. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones independientes de expertos.
Información de la fuente
Original Article Title: Effectiveness of multiple disease-modifying therapies in relapsing-remitting multiple sclerosis: causal inference to emulate a multiarm randomised trial
Authors: Ibrahima Diouf, Charles B Malpas, Sifat Sharmin, Izanne Roos, Dana Horakova, Eva Kubala Havrdova, Francesco Patti, Vahid Shaygannejad, Serkan Ozakbas, Sara Eichau, Marco Onofrj, Alessandra Lugaresi, Raed Alroughani, Alexandre Prat, Pierre Duquette, Murat Terzi, Cavit Boz, Francois Grand'Maison, Patrizia Sola, Diana Ferraro, Pierre Grammond, Bassem Yamout, Ayse Altintas, Oliver Gerlach, Jeannette Lechner-Scott, Roberto Bergamaschi, Rana Karabudak, Gerardo Iuliano, Christopher McGuigan, Elisabetta Cartechini, Stella Hughes, Maria Jose Sa, Claudio Solaro, Ludwig Kappos, Suzanne Hodgkinson, Mark Slee, Franco Granella, Koen de Gans, Pamela A McCombe, Radek Ampapa, Anneke van der Walt, Helmut Butzkueven, José Luis Sánchez-Menoyo, Steve Vucic, Guy Laureys, Youssef Sidhom, Riadh Gouider, Tamara Castillo-Trivino, Orla Gray, Eduardo Aguera-Morales, Abdullah Al-Asmi, Cameron Shaw, Talal M Al-Harbi, Tunde Csepany, Angel P Sempere, Irene Treviño Frenk, Elizabeth A Stuart, Tomas Kalincik
Publication: Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2023;94:1004-1011
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research analyzing data from 23,236 patients across 35 countries followed for up to 5 years.
