Hidroxicloroquina para la COVID-19: Evaluación de la evidencia y datos de ensayos clínicos

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• Problemas de los estudios clínicos pequeños
• Limitaciones y sesgos de los estudios observacionales
• Riesgos cardíacos y efectos adversos de la hidroxicloroquina
• Análisis riesgo-beneficio en pacientes sanos
• Evidencia actual para la prevención y el tratamiento de la COVID-19
• Ensayos clínicos aleatorizados amplios en curso
• Transcripción completa

Problemas de los estudios clínicos pequeños

El Dr. Stephen Evans, MD, advierte contra la dependencia de estudios muy pequeños sobre hidroxicloroquina y COVID-19. Explica que la variación aleatoria puede producir resultados llamativos pero engañosos. Un estudio pequeño podría mostrar beneficio o daño significativo simplemente por azar. Este es un principio fundamental de la interpretación de ensayos clínicos. En consecuencia, los estudios pequeños no deben utilizarse para tomar decisiones terapéuticas definitivas.

Limitaciones y sesgos de los estudios observacionales

El Dr. Stephen Evans, MD, detalla los importantes desafíos de los estudios observacionales. Estos estudios comparan pacientes que reciben un medicamento con quienes no lo reciben. El principal problema es garantizar que ambos grupos sean similares. Los pacientes que reciben hidroxicloroquina pueden diferir de quienes no la reciben en aspectos importantes. Podrían estar más enfermos, lo que llevaría a observar daños no causados por el medicamento. Alternativamente, podrían estar más sanos, creando una falsa impresión de beneficio. El Dr. Stephen Evans, MD, enfatiza que estos estudios deben realizarse con sumo cuidado para minimizar dichos factores de confusión.

Riesgos cardíacos y efectos adversos de la hidroxicloroquina

La entrevista con el Dr. Stephen Evans, MD, aborda los riesgos cardíacos conocidos de la hidroxicloroquina. Menciona un ensayo aleatorizado en Sudamérica que comparó diferentes dosis. La dosis más alta demostró efectos cardíacos adversos. El Dr. Stephen Evans, MD, explica el mecanismo: la hidroxicloroquina prolonga el tiempo de recuperación del corazón entre latidos. En casos extremos, esto puede conducir a arritmias peligrosas, paro cardíaco y muerte. Este es un perfil de riesgo conocido del medicamento, que requiere monitorización cuidadosa incluso en sus usos aprobados para malaria y enfermedades autoinmunes.

Análisis riesgo-beneficio en pacientes sanos

El Dr. Stephen Evans, MD, destaca una distinción crucial en farmacoterapia. El cálculo riesgo-beneficio cambia radicalmente entre tratar una enfermedad y prevenirla. Para un paciente con lupus o malaria, tolerar algunos efectos adversos se justifica por los beneficios del tratamiento. Sin embargo, usar hidroxicloroquina para prevenir la COVID-19 en personas sanas es diferente. La tolerancia a cualquier efecto adverso es mucho menor. Este mismo principio se aplica a las vacunas, que se administran a poblaciones sanas. La ecuación para un individuo sano debe mostrar un beneficio claro y significativo que supere cualquier riesgo.

Evidencia actual para la prevención y el tratamiento de la COVID-19

El Dr. Stephen Evans, MD, proporciona un resumen claro del panorama evidence actual. Los estudios observacionales amplios de mayor calidad sobre hidroxicloroquina no han logrado mostrar beneficio alguno para la COVID-19. Existe evidencia de daño potencial, particularmente toxicidad cardíaca. Por lo tanto, el balance riesgo-beneficio para su uso en prevención "simplemente no existe". Para el tratamiento, ningún ensayo aleatorizado ha sugerido beneficio alguno ni contra el virus ni contra sus síntomas. La posición actual no es que la hidroxicloroquina sea definitivamente ineficaz, sino que no existe evidencia fiable que demuestre su eficacia.

Ensayos clínicos aleatorizados amplios en curso

El Dr. Stephen Evans, MD, concluye señalando que las respuestas definitivas aún están por llegar. Varios ensayos aleatorizados muy amplios están actualmente en curso, incluyendo importantes esfuerzos en el Reino Unido. Estos ensayos están probando hidroxicloroquina tanto en monoterapia como en combinación con otros tratamientos frente a placebo. El Dr. Evans anticipa que los resultados de estos estudios rigurosos estarán disponibles en uno o dos meses. Estos datos proporcionarán la evidencia de alta calidad necesaria para determinar concluyentemente la eficacia y el perfil de seguridad de la hidroxicloroquina para la COVID-19.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: Hidroxicloroquina y prevención y tratamiento de la COVID-19. Los informes iniciales indicaban beneficio, pero estudios observacionales posteriores mostraron más daño. Usted es experto en el análisis de ensayos con medicamentos y en la farmacovigilancia poscomercialización de efectos adversos de medicamentos. ¿Cómo debería analizarse la evidencia a favor y en contra de la hidroxicloroquina en la infección por coronavirus COVID-19?

Dr. Stephen Evans, MD: Debemos ser cautelosos con cualquier estudio muy pequeño. La variación aleatoria hará que estudios pequeños puedan mostrar beneficio o daño dramático simplemente por azar. Por lo tanto, no deberían utilizarse estudios pequeños.

Uno de los problemas con los estudios observacionales es que nunca estamos seguros de que quienes recibieron, digamos, hidroxicloroquina y quienes no la recibieron sean el mismo tipo de personas. Pueden diferir en varios aspectos. Los estudios observacionales pueden mostrar daños que no se deben al medicamento, sino a los pacientes que lo reciben.

O pueden mostrar beneficios que se deben al tipo de pacientes que reciben esos medicamentos. O pueden no mostrar beneficios porque los pacientes que reciben los medicamentos ya están más enfermos que quienes no los reciben.

Por tanto, los estudios observacionales deben realizarse con extraordinario cuidado. Por eso me dedico a esto: para intentar asegurar que cuando hacemos estudios observacionales, los hacemos con mucho cuidado. Pero al final del día, a menudo estamos bastante inseguros.

Buscaría los estudios observacionales amplios de mayor calidad sobre hidroxicloroquina. Y hasta ahora, todos estos estudios han fracasado en mostrar beneficio alguno de la hidroxicloroquina en la COVID-19.

Ha habido un pequeño ensayo aleatorizado en Sudamérica. Y allí no comparaban hidroxicloroquina frente a no hidroxicloroquina, comparaban dos dosis diferentes. La dosis más alta de hidroxicloroquina mostró tener efectos cardíacos adversos que cabría esperar; es un medicamento que sabemos puede afectar al latido cardíaco.

Cada vez que late tu corazón, necesita recuperarse, y tarda un cierto tiempo en recuperarse. La hidroxicloroquina es uno de esos medicamentos que tiende a hacer que tu corazón requiera más tiempo para recuperarse. En casos extremos, esto puede conducir a una arritmia cardíaca y, en algunos casos, a paro cardíaco y muerte.

Así que la hidroxicloroquina es un medicamento que no puede decirse que carezca de efectos adversos y necesita monitorización cuidadosa. Es eficaz en malaria, aunque en muchos lugares ha desarrollado resistencia, por lo que ya no se usa. Pero en malaria, es eficaz. Y en algunas enfermedades autoinmunes, es eficaz.

Pero en esos casos, las personas ya tienen una enfermedad que estás tratando. Y por tanto puedes tolerar los efectos adversos por las ganancias que obtienes en el tratamiento. Cuando se trata de usar hidroxicloroquina para prevenir la COVID-19, debes ser mucho más cuidadoso.

Porque estás tratando a personas que están sanas, no quieres provocarles ningún efecto adverso. Llegaremos a eso en un minuto o dos; tienes el mismo problema con las vacunas. En general, no das vacunas a personas enfermas, se las das a personas sanas.

Mientras que si ya estás enfermo, estarás dispuesto a aceptar algunos efectos adversos para eliminar tu enfermedad. Pero si estás sano, esa es una ecuación muy diferente.

Así que la evidencia en contra de la hidroxicloroquina no es particularmente sólida. Es un medicamento que usamos regularmente en pacientes con enfermedades, pero no queremos usarlo en pacientes sin enfermedades. Por tanto, existe evidencia de su nocividad, y en la COVID-19 aún no tenemos evidencia de su beneficio.

El balance riesgo-beneficio para su uso en prevención simplemente no existe. Similarmente, respecto al tratamiento, no hemos tenido ensayos aleatorizados que sugieran que el tratamiento con hidroxicloroquina o sulfato de cloroquina—y todas las formas del mismo medicamento esencialmente—tenga beneficio alguno en tratar ni el virus mismo ni los síntomas que provoca el virus.

No lo sabemos—todavía es posible porque tenemos algunos ensayos muy amplios en marcha, incluyendo algunos muy grandes en el Reino Unido, en los que se está probando hidroxicloroquina combinada con otros tratamientos y también con placebo. Dentro de uno o dos meses, esperaría que tuviéramos resultados que muestren si es eficaz.

No podemos decir que no sea eficaz. Simplemente podemos decir que no tenemos evidencia de que sea eficaz.