Mejora del diseño de los ensayos clínicos para optimizar los resultados en pacientes

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• Problemas habituales en los ensayos clínicos
• El problema del tamaño reducido de los ensayos
• Financiación y sesgos en los ensayos
• Barreras regulatorias para la aleatorización
• Necesidad de ensayos de tratamientos comparativos
• Transcripción completa

Problemas habituales en los ensayos clínicos

El Dr. Stephen Evans, MD, destaca varias deficiencias críticas en el diseño actual de los ensayos clínicos. Un problema importante es el fracaso en analizar los resultados en la escala temporal más relevante. Utiliza la cirugía como ejemplo, señalando que centrarse únicamente en resultados a corto plazo como los primeros tres días sugeriría erróneamente que toda cirugía es peligrosa debido a los riesgos de mortalidad operatoria.

Muchos ensayos no evalúan los beneficios a largo plazo ni los posibles daños que surgen con el tiempo. Este enfoque miope puede ocultar el valor real y el perfil de seguridad de un tratamiento. El Dr. Evans también señala la notificación selectiva y el análisis selectivo como problemas generalizados que distorsionan el equilibrio entre beneficios y riesgos.

El problema del tamaño reducido de los ensayos

El problema más común, según el Dr. Stephen Evans, MD, es que los ensayos clínicos suelen ser demasiado pequeños. Los ensayos con poder estadístico insuficiente frecuentemente no detectan evidencia de beneficio cuando existe. Igualmente, pueden pasar por alto evidencia de daños, dejando resultados inconclusos y de utilidad limitada.

Este problema del tamaño muestral reducido afecta a ensayos de medicamentos, vacunas, cirugía y todo tipo de tratamientos. El Dr. Stephen Evans, MD, explica que estos ensayos inadecuados dejan la toma de decisiones médicas en un estado de incertidumbre, fallando finalmente tanto a médicos como a pacientes que necesitan datos claros.

Financiación y sesgos en los ensayos

El Dr. Stephen Evans, MD, analiza la influencia significativa de las fuentes de financiación en los ensayos clínicos. Cuando la industria privada paga toda la investigación clínica, existe una presión inherente para producir resultados comercialmente favorables. Esta realidad puede entrar en conflicto con el objetivo de generar evidencia imparcial que realmente beneficie a los pacientes.

El Dr. Evans sugiere la necesidad de replantear cómo la práctica médica realiza y financia la investigación. Propone modelos de pago compartido entre entidades privadas y públicas para reducir el sesgo comercial. Este cambio podría ayudar a garantizar que los ensayos se diseñen para responder preguntas clínicamente importantes en lugar de cuestiones impulsadas por el mercado.

Barreras regulatorias para la aleatorización

Durante su debate con el Dr. Anton Titov, MD, el Dr. Evans califica las regulaciones actuales de ensayos clínicos como un "escándalo". Señala la paradoja de que los médicos pueden prescribir libremente tratamientos no probados como hidroxicloroquina o remdesivir sin supervisión. Sin embargo, en el momento en que quieren aleatorizar pacientes para estudiar adecuadamente estos tratamientos, aparecen extensas barreras regulatorias.

El Dr. Stephen Evans, MD, argumenta que este sistema es poco ético porque permite el tratamiento no controlado sin generar datos válidos. Aboga por reestructurar las regulaciones, particularmente durante pandemias, para facilitar enormemente la aleatorización. Esto permitiría que la experiencia colectiva de tratar a millones de pacientes contribuya significativamente al conocimiento médico.

Necesidad de ensayos de tratamientos comparativos

El Dr. Stephen Evans, MD, enfatiza una brecha crítica en la investigación clínica actual: la falta de ensayos de eficacia comparativa. Aunque las compañías farmacéuticas realizan ensayos técnicamente excelentes, frecuentemente los diseñan para mostrar su producto de la mejor manera posible. Hay muy pocos ensayos que comparen directamente dos tratamientos activos diferentes entre sí.

Esta deficiencia deja a los médicos inseguros sobre qué tratamiento es realmente más efectivo para sus pacientes. El Dr. Stephen Evans, MD, solicita más ensayos financiados con fondos públicos que respondan estas preguntas comparativas prácticas. También subraya la necesidad de formar más investigadores para realizar ensayos más simples y menos complicados que puedan implementarse ampliamente.

Transcripción completa

Dr. Stephen Evans, MD: La mitad de los resultados de los ensayos clínicos nunca se publican, como acabamos de comentar. El análisis de los datos publicados puede ser manipulado según la voluntad de quienes lo realizan.

Realicé un análisis exhaustivo de los problemas de los ensayos clínicos, incluida la notificación selectiva de resultados. Pero, ¿cuáles son en general los problemas más comunes en los resultados clínicos, además de la notificación selectiva?

Los problemas más comunes ocurren cuando el análisis mismo ha fallado en examinar la escala temporal más importante. Si examináramos ensayos de cirugía y solo observáramos los primeros tres días, entonces toda cirugía se detendría. Sabemos que existe mortalidad operatoria en algunas operaciones. Hay tasas de mortalidad bastante más altas alrededor del momento de algunas cirugías que en otras.

Pero en prácticamente todas las cirugías existe riesgo de muerte. Lo que se busca es un beneficio a largo plazo. Muchos ensayos no examinan el largo plazo para ver si existe realmente beneficio a largo plazo, y quizás no logran ver los daños que ocurren a más largo plazo. Este es un problema clave en los ensayos.

Obviamente, persiste un problema de notificación selectiva. Puede haber un problema en el análisis selectivo—la forma en que las personas realizan su análisis. A veces hacen un análisis realmente bueno e inteligente para encontrar beneficios, y realizan un análisis burdo, uno menos probable para encontrar evidencia de daños. El equilibrio entre beneficios y daños suele ser muy deficiente.

El problema más común, en definitiva, creo que es que los ensayos son demasiado pequeños. No logran encontrar evidencia de beneficio donde existe alguno, y no encuentran evidencia de daño donde existe alguno. Sus resultados simplemente se quedan en el punto medio porque han sido demasiado pequeños. Esto es un problema con medicamentos, con vacunas, con cirugía, con todo tipo de tratamientos.

Dr. Anton Titov, MD: ¿Considera entonces que, como forma de mitigar ese problema de los ensayos pequeños—dado que realizar ensayos clínicos es muy, muy costoso—necesitamos replantear la estructura de cómo se conduce la práctica médica y quizás cómo se comparten los pagos privados y públicos para los ensayos clínicos? Resulta evidente que si la industria privada paga todos los ensayos clínicos, realmente quiere ver ciertos resultados comerciales. Esta es la realidad del mundo, y las personas podrían no beneficiarse necesariamente. ¿Cómo cree que debería cambiar la infraestructura de la práctica clínica en general y la participación en ensayos para que los ensayos clínicos ganen más potencia?

Dr. Stephen Evans, MD: Creo que la gobernanza alrededor de los ensayos clínicos debe facilitar mucho su realización. Considero que es un escándalo que en esta pandemia haya sido totalmente posible que un médico administre, por ejemplo, hidroxicloroquina o remdesivir a pacientes individuales sin controles alguno—absolutamente ninguno. Simplemente pueden proceder y hacerlo.

Pero tan pronto como quieren aleatorizar, entonces entran en juego todo tipo de regulaciones. Creo que es poco ético continuar tratando pacientes cuando no se sabe que hay beneficio y no aleatorizar en estas circunstancias. Pero entiendo por qué ocurre esto.

El comité de ética y las regulaciones sobre la realización de ensayos han dificultado esto. Creo que en una pandemia necesitamos reestructurar nuestra forma de pensar y asegurarnos de aleatorizar pacientes al tratamiento mucho más fácilmente, sin requerir todos los controles. Los pacientes y médicos quieren hacer lo mejor, pero deberían asegurarse de que cuando lo hagan, estén aleatorizando pacientes para que los datos que surjan de la experiencia de tratar pacientes puedan usarse de manera válida.

Actualmente, pueden simplemente proceder y tratar pacientes. Hay millones de pacientes que han tenido COVID-19, pero solo una pequeña fracción de ellos ha sido incluida en ensayos aleatorizados. Por tanto, creo que la regulación necesita facilitarse mucho más.

Necesitamos formar a las personas sobre cómo realizar ensayos simples. Necesitamos hacerlos mucho menos complicados. Necesitamos tener incentivos para que las personas hagan esto y lo hagan con financiación pública, o al menos no necesariamente financiados por la industria farmacéutica.

Creo que la industria farmacéutica realiza muy buenos ensayos. Creo que su interpretación a veces está sesgada hacia sus negocios, pero generalmente conducen sus ensayos muy bien. Hay varias críticas que pueden hacerse sobre sus prácticas en los ensayos generales que realizan, y en los ensayos que se interpretan para mostrar su producto de la mejor manera posible.

No tenemos suficientes ensayos comparando dos tratamientos diferentes, y como consecuencia, estamos mucho más inseguros sobre la eficacia comparativa de los medicamentos de lo que deberíamos estar.