El destacado experto en cardiología intervencionista, Dr. Jeffrey Popma, MD, explica las diferencias críticas entre el reemplazo valvular aórtico quirúrgico y el transcatéter. Detalla el rendimiento hemodinámico superior de las nuevas válvulas TAVR (reemplazo valvular aórtico transcatéter), que pueden alcanzar gradientes medios tan bajos como 6-8 mmHg. El Dr. Jeffrey Popma, MD, analiza la durabilidad a largo plazo de las válvulas mecánicas frente a las bioprotésicas. Destaca cómo el diseño de la válvula influye en los resultados clínicos y el estado funcional del paciente. La entrevista explora la evidencia en evolución procedente de ensayos con pacientes de riesgo alto e intermedio.
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Elección de la mejor sustitución valvular aórtica: TAVI frente a cirugía en la estenosis aórtica
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- Tipos de válvulas aórticas para sustitución
- Durabilidad de válvulas mecánicas y warfarina
- Opciones de válvulas bioprotésicas para pacientes ancianos
- Diferencias de diseño y rendimiento de las válvulas TAVI
- Comparación del rendimiento hemodinámico: TAVI frente a cirugía
- Resultados a largo plazo y estudios en curso
- Transcripción completa
Tipos de válvulas aórticas para sustitución
El Dr. Jeffrey Popma, médico especialista en cardiología intervencionista, describe las principales categorías de válvulas aórticas utilizadas en el tratamiento. Explica que la comunidad médica tradicionalmente comprendía mejor las opciones quirúrgicas. Estas incluyen válvulas mecánicas y válvulas bioprotésicas derivadas de tejido animal. La elección entre ellas es una decisión fundamental en el tratamiento de la estenosis aórtica. El Dr. Anton Titov facilita este análisis en profundidad de los aspectos técnicos de la selección valvular.
Durabilidad de válvulas mecánicas y warfarina
Las válvulas aórticas mecánicas suelen ser la opción preferida para pacientes jóvenes con estenosis aórtica grave. El Dr. Jeffrey Popma destaca su excepcional durabilidad, que a menudo perdura 20-30 años sin degeneración. Este beneficio a largo plazo conlleva la necesidad de terapia anticoagulante permanente. Los pacientes deben tomar warfarina para prevenir la formación de coágulos sanguíneos peligrosos en la válvula. Esta disyuntiva entre durabilidad y medicación es una consideración clave en la toma de decisiones compartida para la sustitución valvular aórtica.
Opciones de válvulas bioprotésicas para pacientes ancianos
Para pacientes ancianos, el cálculo clínico se inclina hacia las válvulas bioprotésicas o tisulares. El Dr. Jeffrey Popma las describe como válvulas aórticas porcinas (de cerdo) o bovinas (de vaca). Las bioprótesis quirúrgicas presentan dos diseños principales: sistemas valvulares aórticos con soporte metálico (stented) y sin soporte (stentless). Estas válvulas evitan la necesidad de terapia prolongada con warfarina, lo que supone una ventaja significativa para poblaciones de edad avanzada. Sin embargo, históricamente conllevaban un riesgo de deterioro estructural valvular en un plazo más corto comparado con las opciones mecánicas.
Diferencias de diseño y rendimiento de las válvulas TAVI
El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) introdujo nuevos paradigmas de diseño. El Dr. Jeffrey Popma explica que las válvulas TAVI utilizan pericardio bovino o porcino conformado en válvulas. Su diseño es fundamentalmente diferente al de las válvulas quirúrgicas, frecuentemente con un perfil más bajo. Algunos sistemas TAVI posicionan el aparato valvular por encima del anillo nativo. Estas innovaciones de diseño no son meros detalles técnicos. Conducen directamente a diferencias medibles en los resultados clínicos y el rendimiento hemodinámico tras el implante.
Comparación del rendimiento hemodinámico: TAVI frente a cirugía
El rendimiento hemodinámico de una válvula aórtica es una métrica crítica de su éxito. El Dr. Jeffrey Popma proporciona datos claros, afirmando que la estenosis aórtica grave típicamente presenta un gradiente medio de 40 mmHg. Una sustitución valvular aórtica quirúrgica exitosa puede reducir este gradiente a aproximadamente 12 mmHg. Notablemente, las válvulas TAVI de nueva generación pueden lograr gradientes residuales aún menores, frecuentemente entre 6-10 mmHg. Este resultado hemodinámico superior significa que el corazón no tiene que trabajar tan intensamente para bombear sangre a través de la nueva válvula. Los datos ecocardiográficos de ensayos muestran consistentemente mejores índices de rendimiento valvular con TAVI.
Resultados a largo plazo y estudios en curso
Una pregunta crucial sin respuesta es si la hemodinámica superior se traduce en beneficio a largo plazo para el paciente. El Dr. Jeffrey Popma enfatiza que la comunidad médica aún está recopilando datos a largo plazo sobre la durabilidad de TAVI. La evidencia de resultados a tres años en pacientes de alto riesgo y a dos años en pacientes de riesgo intermedio es prometedora. La plataforma de rendimiento inicial de una válvula probablemente influye en su destino a largo plazo. El Dr. Popma anticipa que las técnicas quirúrgicas también evolucionarán para lograr gradientes igualmente bajos. Esta investigación en curso definirá finalmente la mejor elección de sustitución valvular aórtica para cada paciente individual.
Transcripción completa
Dr. Anton Titov: ¿Qué tipos diferentes de válvulas aórticas se utilizan en el implante percutáneo de válvula aórtica? Se denomina TAVI, o implantación percutánea de válvula aórtica, como se conoce en Europa.
Dr. Jeffrey Popma: Los cardiólogos intervencionistas no conocíamos realmente mucho sobre las válvulas aórticas quirúrgicas. Ciertamente sabíamos que las válvulas mecánicas eran preferidas en pacientes jóvenes. Aunque los pacientes requerían tomar warfarina, la durabilidad valvular era excelente. Los pacientes podían permanecer 20-30 años con la válvula mecánica.
Dr. Anton Titov: No presentarán degeneración alguna. Pero cuando consideramos pacientes algo ancianos, optamos por una válvula aórtica bioprotésica porcina o bovina mediante cirugía. Existen sistemas valvulares aórticos tanto con soporte metálico como sin soporte.
Dr. Jeffrey Popma: En el ámbito percutáneo, existen varios dispositivos con válvulas conformadas a partir de pericardio bovino o porcino. Nos dimos cuenta de que existen algunas diferencias de diseño entre las válvulas TAVI y las quirúrgicas. Estas conducirán a diferencias en los resultados.
La cuestión actual se centra en el rendimiento hemodinámico. Para un paciente típico con estenosis aórtica grave, el gradiente medio sería de 40 milímetros de mercurio. A veces lo calificaremos como grave. Es un índice de cuán estrecha está la válvula aórtica.
Realizamos una sustitución valvular aórtica quirúrgica. Podemos reducir el gradiente valvular aórtico hasta 12 milímetros de mercurio.
Dr. Anton Titov: Suena bien, ¿verdad? Se ha pasado de 40 a 12, y el paciente tendrá una funcionalidad muy buena. Pero algunas de nuestras nuevas válvulas aórticas percutáneas funcionan muy bien.
Dr. Jeffrey Popma: Debido a que las válvulas TAVI tienen un perfil más bajo en algunos modelos, y porque el aparato valvular aórtico está por encima de la válvula en otros, ahora podemos obtener en algunos pacientes gradientes de 6, 8 o 10 milímetros de mercurio. Esto comparado con los aproximadamente 12 de nuestras válvulas aórticas quirúrgicas.
De hecho, ahora observamos los resultados a tres años para pacientes de alto riesgo. Observamos resultados a dos años en pacientes de riesgo intermedio. Los índices ecocardiográficos de rendimiento valvular son mejores con las válvulas aórticas percutáneas que con las válvulas aórticas reemplazadas quirúrgicamente.
No sabemos si esto se traduce en un beneficio a largo plazo para los pacientes. A veces, cualquier plataforma inicial que tengas va a afectar el resultado a largo plazo. Todavía lo estamos determinando en estudios a largo plazo del implante percutáneo de válvula aórtica.
Pero ciertamente hemos aprendido que podemos obtener gradientes residuales muy bajos con nuestras válvulas aórticas percutáneas. Los gradientes son mejores que los encontrados hasta ahora con válvulas aórticas quirúrgicas. Aunque sospecho que los cirujanos ahora están desarrollando otras formas de obtener gradientes valvulares aórticos muy bajos también.
Dr. Anton Titov: El rendimiento hemodinámico sigue siendo una de esas necesidades no cubiertas. Diferencia las válvulas aórticas quirúrgicas y las diferentes percutáneas.