Optimización de las decisiones terapéuticas en el carcinoma ductal in situ: equilibrio entre eficacia y sobretratamiento

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• Panorama actual del tratamiento del carcinoma ductal in situ
• El problema del sobretratamiento
• Papel de los marcadores moleculares
• Reevaluación de la radioterapia
• Futuro de la medicina de precisión
• Discusiones entre paciente y oncólogo

Panorama actual del tratamiento del carcinoma ductal in situ

Cuando una mujer recibe un nuevo diagnóstico de carcinoma ductal in situ (CDIS), se enfrenta a una serie compleja de decisiones terapéuticas. El Dr. Jack Cuzick, MD, PhD, una autoridad líder en el campo, enfatiza que el tratamiento debe optimizarse para cada paciente según los últimos resultados de ensayos clínicos. El enfoque inicial suele incluir cirugía, pero la necesidad de terapias adicionales como radioterapia y tratamiento endocrino requiere una consideración cuidadosa de las características específicas del tumor.

El Dr. Anton Titov, MD, en su discusión con el Dr. Cuzick, destaca la importancia de la toma de decisiones personalizada. El objetivo es proporcionar un tratamiento eficaz a quienes lo necesitan, evitando intervenciones innecesarias en aquellos con enfermedad menos agresiva.

El problema del sobretratamiento

Un desafío significativo en el manejo del CDIS es el problema generalizado del sobretratamiento. El Dr. Jack Cuzick, MD, PhD, afirma inequívocamente: "No hay duda de que estamos tratando más CDIS del necesario". Esto ocurre porque los médicos aún no pueden distinguir de manera fiable entre el CDIS que progresará a cáncer de mama invasivo y el CDIS que permanecerá indolente.

Esta incertidumbre diagnóstica genera temor al infratratamiento, lo que promueve intervenciones agresivas. En consecuencia, una gran proporción de mujeres están expuestas a los posibles efectos secundarios de la radioterapia y a veces se someten a cirugías innecesariamente extensas. El desafío central, según describe el Dr. Cuzick, es reducir la intensidad del tratamiento de manera segura sin comprometer la seguridad de la paciente.

Papel de los marcadores moleculares en las decisiones terapéuticas

Las pruebas moleculares ofrecen un camino prometedor hacia un tratamiento más personalizado del CDIS. Actualmente, el Dr. Jack Cuzick, MD, PhD, señala que solo el estado del receptor de estrógenos (RE) y del receptor de progesterona (RP) están suficientemente establecidos para su uso clínico rutinario. Estos biomarcadores son cruciales para decidir si una paciente es candidata a terapia endocrina, como tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa.

El marcador tumoral HER2 también es de interés para futuras decisiones terapéuticas, pero el Dr. Cuzick aún no recomienda su determinación rutinaria. Se están investigando toda una serie de otros marcadores, que proporcionan información vital sobre la patogénesis del cáncer de mama y ayudan a identificar qué lesiones de CDIS están en vías de invasión.

Reevaluación de la necesidad de radioterapia

La radioterapia representa el área con mayor oportunidad inmediata para reducir el sobretratamiento. El Dr. Jack Cuzick, MD, PhD, señala que actualmente se administra radioterapia a casi todas las pacientes con CDIS después de la cirugía. Sin embargo, plantea una pregunta crítica: si la radioterapia es realmente necesaria para tumores pequeños de bajo grado.

Este es un área de investigación muy abierta y activa. Para muchas pacientes con CDIS favorable, los riesgos y efectos secundarios de la radioterapia pueden superar los beneficios potenciales. Un enfoque más selectivo, guiado por una mejor estratificación del riesgo, podría evitar este tratamiento intensivo a numerosas mujeres.

El futuro de la medicina de precisión en el CDIS

El CDIS es un diagnóstico donde la medicina de precisión, o medicina P4, tiene un potencial tremendo de éxito. La conversación entre el Dr. Anton Titov, MD, y el Dr. Cuzick confirma que el enfoque único está obsoleto. El futuro del cuidado del CDIS radica en el uso de herramientas diagnósticas avanzadas para predecir el comportamiento biológico de la enfermedad individual.

El Dr. Jack Cuzick, MD, PhD, coincide en que la medicina de precisión puede ayudar a muchas pacientes. El desarrollo de pruebas genómicas validadas y otros biomarcadores será clave para distinguir el CDIS agresivo del no agresivo, permitiendo finalmente un cambio dramático hacia estrategias de manejo más conservadoras y personalizadas.

Discusiones esenciales para pacientes y oncólogos

Para una mujer diagnosticada con CDIS, una discusión informada con su oncólogo es primordial. El Dr. Anton Titov, MD, subraya la necesidad de revisar todas las pruebas moleculares potenciales y sus implicaciones terapéuticas. Las pacientes deben sentirse empoderadas para preguntar sobre las características específicas de su tumor, incluido el estado de RE/RP, y cómo esta información guía el plan de tratamiento.

Los temas clave incluyen la necesidad de los tratamientos propuestos, la evidencia que los respalda y el potencial de sobretratamiento. Las pacientes deben comprender el equilibrio entre prevenir el cáncer invasivo y evitar los efectos secundarios de terapias innecesarias. Las ideas del Dr. Jack Cuzick, MD, proporcionan un marco para estas conversaciones cruciales, abogando por un enfoque más matizado y basado en evidencia para el cuidado del CDIS.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: A veces una mujer recibe un nuevo diagnóstico de cáncer de mama. Podría ser CDIS [carcinoma ductal in situ]. ¿Cómo encontrar la terapia óptima para el cáncer de mama en el CDIS? ¿Cómo tomar decisiones terapéuticas óptimas para una paciente individual con cáncer de mama? ¿Cómo tratar el cáncer de mama según los últimos resultados de ensayos clínicos? ¿Qué debe discutir una paciente con cáncer de mama con su oncólogo?

¿Qué pruebas moleculares potenciales en el tumor podrían realizarse para optimizar las decisiones terapéuticas en el CDIS?

Dr. Jack Cuzick, MD: Es justo decir que ninguno de los marcadores moleculares para el cáncer de mama está suficientemente establecido para su uso clínico. La única excepción son los receptores de estrógenos y progesterona. Esos receptores son importantes para decidir si considerar la terapia endocrina del cáncer de mama.

Podría ser tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa (anastrozol, letrozol o exemestano). El uso del marcador tumoral HER2 sigue siendo bastante interesante. Habrá decisiones terapéuticas importantes que tomar según el estado del marcador tumoral HER2.

Pero no creo que estemos en condiciones de recomendar la determinación rutinaria del marcador HER2. Existe toda una gama de otros marcadores tumorales para el cáncer de mama. Son importantes para darnos información no solo sobre cómo tratar el CDIS.

Los marcadores tumorales nos dan información importante sobre la patogénesis del cáncer de mama. Algunos CDIS [carcinoma ductal in situ] están realmente en una vía molecular que conducirá al cáncer de mama invasivo. Hay otros tumores de CDIS que no se convertirán en cánceres invasivos.

Una gran proporción de mujeres con CDIS están siendo sobretratadas ahora. El tratamiento excesivo del CDIS de cáncer de mama ocurre a menudo porque los médicos temen que una de las pacientes con CDIS esté en el subgrupo que progresará a carcinoma ductal invasivo.

Pero al mismo tiempo, la terapia oncológica excesiva expone a las personas a efectos secundarios innecesarios de la radioterapia. El tratamiento excesivo del cáncer de mama a veces conduce a cirugías extensas innecesarias.

¡Absolutamente correcto! No hay duda de que estamos tratando más CDIS del necesario. El desafío es reducir gradualmente el tratamiento sin poner en peligro la seguridad de una paciente con cáncer de mama.

Creo que la radioterapia es el área donde existe la mayor oportunidad de reducir el tratamiento porque la radioterapia se administra a casi todas las pacientes con cáncer de mama. Si la radioterapia es realmente necesaria para tumores mamarios pequeños de bajo grado es una pregunta muy abierta.

El CDIS en el cáncer de mama es uno de esos cánceres donde la medicina P4 puede tener mucho éxito.

Dr. Anton Titov, MD: La medicina de precisión puede ayudar a muchas pacientes con CDIS.

Dr. Jack Cuzick, MD: Por supuesto, tiene absolutamente razón.