Quimioterapia neoadyuvante frente a adyuvante en la selección del tratamiento del cáncer de mama

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• Resultados de supervivencia con terapia neoadyuvante y adyuvante
• Ventajas de la quimioterapia neoadyuvante
• Significado de la respuesta patológica completa (RPC)
• Potencial de la terapia endocrina neoadyuvante
• Evitar el sobretratamiento en pacientes ancianas
• Hacia un enfoque de tratamiento personalizado
• Transcripción completa

Resultados de supervivencia con terapia neoadyuvante y adyuvante

El Dr. Marc Lippman, MD, aclara que los ensayos clínicos aleatorizados no muestran diferencias significativas en la supervivencia entre la quimioterapia neoadyuvante y la adyuvante para el cáncer de mama. La terapia neoadyuvante se administra antes de la cirugía, mientras que la terapia adyuvante sigue a la intervención quirúrgica. El Dr. Marc Lippman, MD, explica que la elección entre estas estrategias de cronificación no afecta enormemente las tasas de supervivencia global de las pacientes. Esta equivalencia fundamental proporciona a los oncólogos flexibilidad en la planificación del tratamiento. La decisión suele depender de otros factores clínicos más allá de las meras estadísticas de supervivencia.

Ventajas de la quimioterapia neoadyuvante

El Dr. Marc Lippman, MD, describe varias ventajas críticas de la quimioterapia neoadyuvante para el tratamiento del cáncer de mama. Este enfoque reduce efectivamente el estadio de tumores más grandes, haciendo que las pacientes sean candidatas para tumorectomía conservadora de mama en lugar de mastectomía. La mayoría de las pacientes responden a la quimioterapia neoadyuvante, provocando la reducción tumoral antes de la cirugía. Desde una perspectiva investigadora, el Dr. Marc Lippman, MD, enfatiza el valor de disponer de muestras tisulares pretratamiento y postratamiento. Esto permite a los investigadores observar directamente los efectos del tratamiento en las células cancerosas y acelera el desarrollo de nuevos enfoques terapéuticos.

Significado de la respuesta patológica completa (RPC)

La respuesta patológica completa representa un hito crucial en el tratamiento del cáncer de mama. El Dr. Marc Lippman, MD, describe la RPC como la desaparición milagrosa de todas las células cancerosas de la mama tras la terapia neoadyuvante. Este logro varía según el subtipo de enfermedad, pero sirve como un predictor excelente de la supervivencia a largo plazo. Las pacientes que alcanzan RPC típicamente no requieren terapia sistémica adicional después de la cirugía. El Dr. Marc Lippman, MD, señala que este resultado es particularmente extraordinario para el pronóstico de la paciente y la simplificación del tratamiento.

Potencial de la terapia endocrina neoadyuvante

El Dr. Marc Lippman, MD, discute el papel emergente de la terapia endocrina neoadyuvante para el cáncer de mama. Aunque las respuestas completas ocurren con menos frecuencia que con la quimioterapia, esto puede reflejar una duración insuficiente del tratamiento más que ineficacia. Los ensayos clínicos actuales están explorando regímenes extendidos de terapia endocrina neoadyuvante de seis a ocho meses de duración. El Dr. Lippman espera estos resultados con enorme interés. Sugiere que periodos de tratamiento más prolongados podrían mejorar significativamente las tasas de respuesta para cánceres de mama con receptores hormonales positivos.

Evitar el sobretratamiento en pacientes ancianas

El Dr. Marc Lippman, MD, aborda el problema crítico del sobretratamiento, particularmente en pacientes ancianas con cáncer de mama. Hace referencia a un estudio pionero inglés que involucró a mujeres mayores de 80 años con cáncer de mama RE-positivo. Estas pacientes recibieron solo Tamoxifeno sin cirugía ni radioterapia. La mayoría falleció por causas distintas al cáncer de mama, demostrando que la terapia endocrina sola controlaba suficientemente su enfermedad. El Dr. Lippman aboga por este enfoque conservador en pacientes ancianas frágiles, señalando lo fácil que es monitorizar la respuesta al tratamiento mediante examen físico o pruebas de imagen simples.

Hacia un enfoque de tratamiento personalizado

El Dr. Marc Lippman, MD, desafía los paradigmas convencionales de tratamiento y aboga por una atención más personalizada del cáncer de mama. Comparte hallazgos de las primeras investigaciones sobre terapia neoadyuvante en el National Cancer Institute. Su enfoque consistía en continuar la terapia hasta alcanzar la mejor respuesta en lugar de seguir regímenes de duración fija. La mediana de ciclos hasta la mejor respuesta fue cinco, pero muchas mujeres requirieron 7-10 ciclos. El Dr. Lippman concluye que el enfoque óptimo puede implicar adaptar la duración del tratamiento a la respuesta individual de cada paciente en lugar de adherirse a regímenes preconcebidos estandarizados.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: ¿Cómo seleccionar protocolos de quimioterapia y terapia hormonal neoadyuvante y adyuvante para tratar el cáncer de mama? ¿Son iguales los protocolos?

Se puede utilizar terapia neoadyuvante, terapia endocrina neoadyuvante, quimioterapia, o quimioterapia adyuvante o terapia endocrina adyuvante. Así que se pueden hacer ambas. Los ensayos clínicos aleatorizados han sugerido que la terapia neoadyuvante y la adyuvante no difieren en la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama. Así que no importa enormemente lo que se haga en términos de supervivencia.

Dr. Marc Lippman, MD: Pero en la terapia neoadyuvante, se tienen muchas ventajas. En primer lugar, es fácil para pacientes con tumores más grandes reducir el estadio tumoral. Así que una paciente podría no ser apta para tumorectomía y conservación mamaria. Casi todas las pacientes responderán a la quimioterapia neoadyuvante, y la mayoría responderá a la terapia endocrina neoadyuvante, de modo que los tumores se reducirán.

Muestra qué terapia para el cáncer de mama funcionará. Así que puede guiar la terapia del cáncer de mama una vez que se extirpan los tumores. Desde un punto de vista investigador, estamos extremadamente entusiasmados con la terapia neoadyuvante porque se dispone de una biopsia inicial del tumor de cáncer de mama. Y luego, cuando la paciente va a cirugía después de completar la terapia neoadyuvante, se puede obtener más tejido de cáncer de mama.

Se puede ver qué efecto tuvo el tratamiento en el cáncer de mama. Y es una forma tremendamente válida de desarrollar nuevas terapias para el cáncer de mama. Existe algo llamado respuesta patológica completa. Y milagrosamente, dependiendo del subtipo de enfermedad, subgrupos de pacientes con cáncer de mama verán desaparecer hasta la última célula cancerosa de la mama cuando se les administra terapia neoadyuvante. Eso es fabuloso.

La Respuesta Patológica Completa (RPC) es un predictor excelente de supervivencia. Sabemos que las pacientes que tienen una Respuesta Patológica Completa comúnmente no necesitan terapia sistémica adicional después de la cirugía, lo cual es maravilloso. Así que la terapia neoadyuvante es muy útil para guiar el tratamiento del cáncer de mama.

Dr. Marc Lippman, MD: Pero actualmente no existe una gran ventaja de supervivencia al administrar terapia antes o después de la cirugía. La terapia endocrina neoadyuvante no induce respuestas completas tan a menudo, principalmente porque probablemente la terapia neoadyuvante no se administra durante tiempo suficiente. Y ahora algunos nuevos ensayos clínicos adyuvantes maravillosos van a durar seis u ocho meses para ver el efecto de terapias endocrinas neoadyuvantes a más largo plazo en el cáncer de mama.

Espero los resultados de esos ensayos clínicos con enorme interés. Finalmente, en Estados Unidos, sobretratamos a las pacientes de forma asombrosa. Es simplemente increíble. Se ven pacientes con cáncer de mama en sus 80 años. Están frágiles y no se encuentran bien. Y los médicos hablan de mastectomía y radioterapia, y todos estos otros tratamientos.

Pero hay un encantador estudio realizado en Inglaterra con mujeres mayores de 80 años diagnosticadas con cáncer de mama RE-positivo. Los médicos les administraron Tamoxifeno, sin cirugía, sin radiación, solo la pastilla de tamoxifeno. Y la mayoría de esas mujeres falleció por otra causa. En otras palabras, el Tamoxifeno para estas mujeres ancianas con cáncer de mama RE-positivo indolente fue suficiente para controlar su enfermedad hasta que algo más las afectó.

Creo que eso aboga a favor de no sobretratar a pacientes ancianas frágiles con cáncer de mama. Quiero decir, ese es el estudio neoadyuvante por excelencia, porque se administra antes de cualquier terapia, y simplemente no se abandona. Así que es obvio que la terapia endocrina neoadyuvante puede ser muy efectiva.

Además, es sumamente fácil seguir a una mujer para ver si se está controlando el cáncer en una mama. Si tiene un bulto, se puede palpar. Se necesitan pulgar e índice para saber si evoluciona bien o no, ¿verdad? O una simple prueba de imagen. Así que aquí no hay emergencia.

Así que la terapia neoadyuvante en pacientes frágiles con cáncer de mama podría ser muy atractiva, en mi opinión, pero no se realiza tanto en este país. Inglaterra ha liderado el camino allí. Nadie lo ha intentado todavía aquí.

Bueno, hace algunos años, odio decir cuántos, desarrollamos por primera vez la terapia neoadyuvante en el National Cancer Institute, cuando dirigía el programa de cáncer de mama allí. No sabíamos cómo realizar quimioterapia neoadyuvante en cáncer de mama. ¿Quién sabía? Nadie había hecho terapia neoadyuvante en cáncer de mama antes.

Así que tomamos mujeres, y dijimos, no sabemos cuánto tiempo administrar terapia endocrina neoadyuvante. Así que simplemente la administraremos hasta alcanzar la mejor respuesta y seguiremos dándoles ciclo tras ciclo. No nos importa. Y mientras podamos medir lo que está sucediendo, ¿por qué parar, verdad? Mientras el tumor de cáncer de mama se esté reduciendo.

E interesantemente, aunque los regímenes neoadyuvantes actualmente suelen ser de cuatro o seis ciclos de terapia, la mediana de ciclos hasta la mejor respuesta, en nuestra experiencia, fue cinco. Significa que la mitad de las mujeres necesitaron 7-8-9-10 ciclos de terapia hormonal neoadyuvante para alcanzar su mejor respuesta. Así que eso fue muy, muy instructivo para el tratamiento del cáncer de mama mediante terapia endocrina.

Así que no creo que ni siquiera la mejor forma de realizar terapia neoadyuvante para cáncer de mama haya sido completamente identificada. Quizás la mejor manera sea basar la terapia neoadyuvante en cómo evoluciona la paciente misma, en lugar de en algún régimen preconcebido estandarizado cocinado durante media hora.