Diagnóstico Precoz y Tratamiento de la Insuficiencia Tricúspide Funcional

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• Causas de la Insuficiencia Tricúspide Funcional
• Síntomas Subestimados de la Insuficiencia Tricúspide
• Conceptos Erróneos sobre el Riesgo Quirúrgico
• Nuevos Tratamientos Aumentan las Tasas de Intervención
• Vínculo Entre la IC-FEy y la Insuficiencia Tricúspide
• Transcripción Completa

Causas de la Insuficiencia Tricúspide Funcional

La insuficiencia tricúspide funcional es una patología secundaria causada por otros problemas cardíacos subyacentes. El Dr. Francesco Maisano, MD, identifica tres causas principales. La primera es la hipertensión arterial pulmonar, que puede resultar de enfermedades cardíacas izquierdas como la insuficiencia mitral o la estenosis aórtica. La segunda causa es la disfunción ventricular, donde un ventrículo dilatado, a menudo debido a una cardiopatía izquierda de larga evolución, provoca fugas valvulares. La tercera causa, cada vez más reconocida, es la insuficiencia tricúspide iatrogénica, frecuentemente observada en pacientes con fibrilación auricular y aurículas derechas dilatadas.

Síntomas Subestimados de la Insuficiencia Tricúspide

Los síntomas de la insuficiencia tricúspide funcional suelen ser sutiles y pasan fácilmente desapercibidos. El Dr. Francesco Maisano, MD, enfatiza que muchos pacientes no presentan signos clásicos de insuficiencia cardíaca derecha como piernas hinchadas o ascitis. En cambio, pueden experimentar fatiga profunda y disnea mientras permanecen normovolémicos. Ilustra esto con el caso de una paciente cuyo principal síntoma era la fatiga, causada por un índice cardíaco en reposo críticamente bajo de 1.4. Este bajo gasto cardíaco conduce a fallo orgánico con el tiempo, haciendo el tratamiento mucho más difícil si la patología no se aborda precozmente.

Conceptos Erróneos sobre el Riesgo Quirúrgico

Una barrera importante para tratar la insuficiencia tricúspide es la idea errónea de que la cirugía es universalmente de alto riesgo. El Dr. Maisano aclara que esto solo es cierto para pacientes que han desarrollado fallo orgánico avanzado. Los datos de registros muestran una mortalidad global de alrededor del 8% para la cirugía aislada de la válvula tricúspide, que puede ascender al 50% en casos en fase tardía. Sin embargo, para pacientes tratados precozmente, antes del inicio de disfunción hepática o renal grave, el riesgo quirúrgico puede ser tan bajo como el 0%. El Dr. Francesco Maisano, MD, argumenta que esperar a signos evidentes de insuficiencia cardíaca derecha significa operar cuando es demasiado tarde, resultando en tasas de mortalidad prohibitivamente altas por encima del 20%.

Nuevos Tratamientos Aumentan las Tasas de Intervención

La aparición de procedimientos endovasculares menos invasivos está transformando el panorama del tratamiento de la insuficiencia tricúspide. El Dr. Francesco Maisano, MD, señala que estas intervenciones más seguras están conduciendo a derivaciones más tempranas de pacientes. Esto aumenta el número total de candidatos para el tratamiento de la válvula tricúspide, tanto quirúrgico como transcatéter. Predice un aumento significativo global en las tasas de intervención a medida que la comunidad médica reconoce que la insuficiencia tricúspide grave (IT) tiene un impacto pronóstico tan serio como la insuficiencia mitral. Este cambio es crucial porque permite el tratamiento antes de que los pacientes crucen el umbral hacia el fallo orgánico irreversible.

Vínculo Entre la IC-FEy y la Insuficiencia Tricúspide

Existe una fuerte conexión entre la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEy) y el desarrollo de insuficiencia tricúspide aislada. El Dr. Francesco Maisano, MD, explica que los pacientes con IC-FEy a menudo tienen problemas diastólicos, hipertensión y fibrilación auricular—todas condiciones clásicas asociadas con la IT. Esta población de pacientes, frecuentemente femenina, es un grupo clave donde las intervenciones tricúspides podrían jugar un papel vital. También destaca la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente como otra condición donde la IT grave puede ser una causa oculta detrás del gasto cardíaco reducido. En cualquier estado de bajo flujo, evaluar la válvula tricúspide es esencial, ya que la insuficiencia cardíaca derecha no causa edema pulmonar, permitiendo que los síntomas permanezcan engañosamente leves hasta fases avanzadas.

Transcripción Completa

Dr. Anton Titov, MD: La enfermedad de la válvula tricúspide afecta a 1.6 millones de pacientes en Estados Unidos, pero solo 8,000 de ellos se someten a cirugía de la válvula tricúspide anualmente. Usted escribió sobre eso en una de sus revisiones. Históricamente, ha habido muy pocas opciones de terapia para la insuficiencia tricúspide, pero el pronóstico en la insuficiencia tricúspide funcional históricamente ha sido bastante pobre. ¿Cuáles son las principales causas de la insuficiencia tricúspide funcional?

Dr. Francesco Maisano, MD: La insuficiencia tricúspide funcional es, en primer lugar, una enfermedad que se diagnostica cada vez con más frecuencia. Hay más atención y múltiples razones para un mejor diagnóstico de la insuficiencia tricúspide. En principio, cuando hablamos de insuficiencia tricúspide "funcional", significa "secundaria" a otra cosa.

Normalmente, hay tres enfermedades que son las causas más importantes. Hipertensión arterial pulmonar, por lo que la insuficiencia tricúspide es secundaria a algo que ocurre en el lado izquierdo del corazón. La insuficiencia tricúspide podría ser secundaria a insuficiencia mitral o a estenosis aórtica, o a hipertensión pulmonar primaria.

Luego tenemos problemas con la función ventricular. Esos pacientes pueden tener ventrículos dilatados; los pacientes pueden tener incluso presión arterial pulmonar baja, pero tienen ventrículos muy dilatados. Esto puede ser el resultado de muchos años de cardiopatía izquierda. O a veces podría deberse a muchos años de insuficiencia tricúspide primaria, que se convierte en insuficiencia tricúspide funcional hasta cierto punto.

Y luego está la insuficiencia tricúspide iatrogénica. Esta es una subcategoría que está cada vez más en el punto de mira. Tenemos especialistas que observan el lado derecho del corazón. Vemos pacientes principalmente con fibrilación auricular con aurículas derechas dilatadas, que desarrollarán insuficiencia tricúspide aislada.

Ahora, se ha identificado que estos pacientes tienen un mayor riesgo. Tienen un peor pronóstico. No es tan bueno como en aquellos pacientes sin insuficiencia tricúspide. Así que sabemos hoy que la insuficiencia tricúspide (IT) ya no es benigna.

Lo que también es interesante es esto. Los pacientes con insuficiencia mitral funcional pueden estar asintomáticos para los síntomas típicos. Se espera que estos pacientes tengan piernas hinchadas o ascitis, pero muchos de estos pacientes no tienen nada de eso. Todavía tienen un estado de compensación. Estos pacientes están normovolémicos. No tienen signos de congestión.

Aún así, tienen disnea. Tienen fatiga. No evolucionan bien. Mañana operaré a una señora por eso. Por ejemplo, tiene las piernas muy delgadas. Nunca ha tenido las piernas hinchadas en su vida. Toma un poco de diuréticos, pero está bien. Pero su ventrículo derecho se está volviendo más y más grande. Está dilatado ahora.

Y ahora, esta es una indicación cierta para cirugía de la válvula tricúspide según las guías. Solo tiene fatiga como síntoma. Hicimos un cateterismo cardíaco derecho en esta señora. Sabemos por qué tiene fatiga porque tiene un índice cardíaco en reposo de 1.4.

Así que lo que ocurre en estos pacientes es esto. El gasto cardíaco está disminuido; todavía pueden aumentar el gasto cardíaco bajo ejercicio. Pero siempre se sienten fatigados porque su corazón se está ralentizando. Así que hay muchos de estos pacientes con signos muy sutiles de disfunción, que probablemente están subestimados.

Los pacientes con insuficiencia tricúspide tienen síntomas que están subestimados. Pero estos pacientes, con el tiempo, desarrollan fallo orgánico, y luego se vuelven casi imposibles de tratar. Así que la válvula tricúspide ya no es una válvula olvidada, pero es una válvula cardíaca poco comprendida. Todavía estamos aprendiendo, y aprendemos más cada día.

Lo que vemos es muy interesante. En primer lugar, usted dijo que muy pocos pacientes con insuficiencia tricúspide son operados. Entonces debería preguntar, ¿por qué? Básicamente hay dos razones. Una razón es que existe una sensación común de que la cirugía para insuficiencia tricúspide aislada es un procedimiento de alto riesgo con un 8% de mortalidad global. Esto es lo que se ve en casi todos los Registros de CTS hoy.

La mortalidad puede predecirse tan alta como 50% en algunos pacientes. Pero la mortalidad también puede ser tan baja como cero en aquellos pacientes donde el procedimiento de tratamiento de la insuficiencia tricúspide se realiza temprano. Esto es como en una paciente que operaré mañana. Tiene un riesgo predicho por free score, que es uno de los scores más recientes, cero. Tiene cero riesgo de procedimiento de tratamiento de insuficiencia tricúspide. Con suerte, me mantendré dentro de este perfil de riesgo.

Ahora la otra razón, además del concepto erróneo de que la cirugía tricúspide es de alto riesgo, es cierta, pero solo para aquellos con fallo orgánico. El otro problema es que la gente piensa que la insuficiencia tricúspide es una patología benigna. Y si no hay síntomas de insuficiencia ventricular derecha, entonces no se debería tratar a estos pacientes.

Entonces todo el mundo espera a que haya disfunción renal, a que los pacientes tengan disfunción hepática, disnea grave, piernas hinchadas, signos evidentes de insuficiencia cardíaca derecha. Estos pacientes ya están demasiado tarde para ser tratados. No deberíamos esperar a este tipo de síntoma.

Esa es la razón por la que tenemos muy pocos pacientes con insuficiencia tricúspide funcional tratados. Porque se espera hasta que los pacientes cruzan ese umbral de fallo orgánico. Y luego se opera cuando el paciente ya es demasiado tarde. Y entonces el riesgo de cirugía supera el 20%. Y por eso al final, no habíamos visto muchos pacientes para cirugía de tratamiento de insuficiencia tricúspide.

Ahora, es muy interesante, sin embargo, que tenemos una práctica bastante ocupada para intervenciones de insuficiencia tricúspide. Así que estos son procedimientos endovasculares. Y así la gente empieza a observar a estos pacientes y a pensar en procedimientos menos invasivos y más seguros. Así que ahora nos derivan pacientes con enfermedad de la válvula tricúspide antes.

Y esto está aumentando el número de candidatos quirúrgicos potenciales. Vemos muchos más ahora. Verá, puedo predecir una tasa aumentada de intervención por enfermedad de la válvula tricúspide en general en el mundo debido al advenimiento de nuevos procedimientos porque ahora hay una comprensión de que la insuficiencia tricúspide tiene un impacto pronóstico tan fuerte como la insuficiencia mitral.

Dr. Anton Titov, MD: ¿Hay un aumento en la insuficiencia tricúspide que usted ve para pacientes potencialmente quirúrgicamente tratables en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEy)?

Dr. Francesco Maisano, MD: La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada es sin duda una de esas enfermedades donde se puede ver insuficiencia tricúspide aislada. Estos pacientes tienen un problema diastólico. Normalmente tienen hipertensión; muy a menudo tienen fibrilación auricular. Así que estos son los pacientes típicos. Son mujeres.

Así que, todas estas condiciones típicas son las mismas que encontramos en la insuficiencia tricúspide aislada. Así que sí, hay un papel potencial de estos procedimientos especificado en este campo (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada). Muy cerca de esta insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, se tiene la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente.

Creo que puede haber muchos pacientes con regurgitación tricuspide grave en estas enfermedades. Por lo tanto, en toda situación con un estado de bajo flujo, debe revisarse la válvula cardíaca tricúspide, ya que esta puede ser la causa de la reducción del gasto cardíaco.

Esto se debe a que el lado derecho del corazón puede tolerar gastos cardíacos bajos, y los pacientes pueden estar asintomáticos. Difiere del lado izquierdo del corazón, donde si en algún momento se tiene un gasto cardíaco muy bajo, se desarrollará edema pulmonar. Esto no ocurre en la insuficiencia cardíaca derecha en pacientes con regurgitación tricuspide.