Elección de la Prótesis Valvular Cardíaca Adecuada: TAVI frente a Cirugía Abierta

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• TAVI frente a Cirugía Cardíaca Abierta
• Válvulas Cardíacas Mecánicas frente a Biológicas
• Anticoagulantes de por Vida
• Elección del Paciente y Tiempo de Recuperación
• Futuro de los Procedimientos Mínimamente Invasivos
• Procedimiento TAVI Valve-in-Valve
• Beneficios en la Calidad de Vida

TAVI frente a Cirugía Cardíaca Abierta

El Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD, compara la cirugía cardíaca abierta tradicional para el recambio valvular aórtico con el procedimiento moderno de implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI). El TAVI es una técnica mínimamente invasiva que se realiza a través de la ingle bajo guía radiográfica, eliminando la necesidad de abrir el tórax o utilizar circulación extracorpórea. Este procedimiento está disponible comercialmente en Estados Unidos desde 2011 y representa un avance significativo en el tratamiento de la estenosis aórtica.

El Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD, explica que la diferencia fundamental radica en el abordaje y la recuperación. La cirugía abierta requiere esternotomía y circulación extracorpórea, lo que conlleva un período de recuperación más largo y difícil. Por el contrario, el TAVI ofrece una alternativa menos traumática con un retorno mucho más rápido a las actividades normales.

Válvulas Mecánicas frente a Biológicas

Elegir la prótesis valvular cardíaca correcta es una decisión crucial que depende del entendimiento de dos tipos principales. El Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD, detalla las opciones: válvulas mecánicas, fabricadas con carbono duradero, y válvulas biológicas, elaboradas con válvulas aórticas porcinas o tejido pericárdico bovino. El principal beneficio de una válvula mecánica es su excepcional longevidad, raramente necesitando recambio excepto en complicaciones poco frecuentes como trombosis o infección.

La principal desventaja de una válvula mecánica es la necesidad de medicación anticoagulante de por vida. Las válvulas biológicas, por el contrario, no requieren anticoagulación a largo plazo pero tienen una duración limitada. El Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD, enfatiza que la durabilidad de una válvula biológica depende en gran medida de la edad y nivel de actividad del paciente, desgastándose más rápido en individuos más jóvenes y activos.

Anticoagulantes de por Vida

El compromiso con anticoagulantes de por vida es la consideración más significativa para los pacientes que eligen una válvula mecánica. El Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD, señala que la medicación típica es warfarina (Coumadin), que no es un fármaco inocuo. El manejo constante de esta medicación y el riesgo asociado de eventos hemorrágicos representan una carga diaria sustancial para el paciente.

Esta desventaja es una razón clave por la que muchos pacientes, particularmente personas mayores, pueden optar por una válvula biológica. Eliminar la necesidad de terapia anticoagulante simplifica enormemente la vida postoperatoria y elimina el riesgo de complicaciones hemorrágicas relacionadas con la medicación misma, aunque introduce la posibilidad futura de otro procedimiento cuando la válvula biológica se desgaste.

Elección del Paciente y Tiempo de Recuperación

Las guías actuales de las principales asociaciones de cardiología enfatizan fuertemente la preferencia del paciente en la elección entre tipos de válvulas. El Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD, subraya que el papel del médico es proporcionar toda la información necesaria, capacitando al paciente para tomar una decisión informada basada en su estilo de vida y valores. Este proceso de toma de decisiones compartida es central en la atención cardiológica moderna.

El Dr. Kaneko ilustra la marcada diferencia en la recuperación comparando dos pacientes nonagenarios. Uno se sometió a cirugía abierta tradicional hace una década, experimentando una agotadora recuperación de seis meses. El otro recibió recientemente un procedimiento TAVI, estuvo consciente durante la operación y fue dado de alta al día siguiente, retornando a la jardinería en un mes. Este contraste dramático en el tiempo de recuperación es un factor crucial frecuentemente subvalorado en la literatura médica.

Futuro de los Procedimientos Mínimamente Invasivos

El campo de la cirugía cardíaca evoluciona rápidamente hacia técnicas mínimamente invasivas. El Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD, expresa entusiasmo por el desarrollo de dispositivos percutáneos no solo para la válvula aórtica, sino también para las válvulas mitral y tricúspide, e incluso para aneurismas de aorta ascendente. Estas innovaciones están actualmente bajo investigación y prometen revolucionar la atención al paciente.

El Dr. Kaneko prevé un cambio dramático donde la cirugía cardíaca abierta tradicional disminuirá en frecuencia. Aunque los cirujanos deben mantener estas habilidades esenciales, el futuro apunta hacia procedimientos por catéter que proporcionan mejores resultados para el paciente con menos dolor y recuperaciones más cortas, cumpliendo finalmente el objetivo de ofrecer una atención superior.

Procedimiento TAVI Valve-in-Valve

Un avance significativo en la tecnología TAVI es el procedimiento valve-in-valve. El Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD, explica que esta técnica se utiliza cuando una válvula biológica previamente implantada (de cerdo o vaca) se deteriora después de 10-15 años. Una nueva válvula se despliega dentro de la válvula antigua fallida a través de la ingle, evitando una arriesgada reoperación cardíaca abierta.

Este procedimiento solo es posible para válvulas biológicas fallidas, no para mecánicas. La investigación que compara cirugía abierta con TAVI valve-in-valve muestra riesgos procedimentales similares pero una estancia hospitalaria y recuperación mucho más rápida con el abordaje percutáneo. El Dr. Kaneko predice que la mayoría de las válvulas bioprotésicas degeneradas se tratarán de esta manera en el futuro.

Beneficios en la Calidad de Vida

Los beneficios en calidad de vida que ofrece el TAVI son profundos pero a menudo difíciles de cuantificar en estudios. El Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD, destaca que pasar menos tiempo en el hospital y retornar rápidamente a actividades valoradas como la jardinería es un beneficio enorme para los pacientes, especialmente los ancianos. Este rápido retorno a la vida normal es una ventaja crucial de los procedimientos mínimamente invasivos.

El Dr. Anton Titov, MD, y el Dr. Kaneko coinciden en que este componente de la atención está subvalorado. La capacidad de preservar la independencia y estado funcional del paciente inmediatamente después de un procedimiento como el TAVI es una consideración primordial que influye fuertemente en la elección del tratamiento en la práctica cardiológica moderna.

Transcripción Completa

Dr. Anton Titov, MD: ¿Cómo compararía la cirugía cardíaca abierta para reemplazar la válvula aórtica con los procedimientos intervencionistas más mínimamente invasivos como el TAVI?

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: ¡Excelente pregunta! Esta nueva tecnología se llama válvula percutánea. La denominamos implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) en Estados Unidos. El TAVI es una técnica para reemplazar la válvula aórtica a través de la ingle, típicamente. Se realiza bajo rayos X, sin abrir el tórax.

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: No utilizamos circulación extracorpórea. Así podemos intercambiar la válvula aórtica sin necesidad de cirugía cardíaca abierta. La técnica TAVI se ha utilizado desde 2011 comercialmente en Estados Unidos. Recientemente fue aprobada para el procedimiento valve-in-valve.

Este es un procedimiento utilizado dentro de una válvula aórtica biológica que se ha deteriorado. A veces se tuvo un reemplazo valvular aórtico previo con válvula porcina o bovina.

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: Después de 10 años, la válvula aórtica porcina o bovina puede no funcionar bien. Entonces existe la opción de acceder a través de la ingle y cambiar esa válvula aórtica. No se puede realizar en una válvula mecánica previa. Solo es posible en una válvula aórtica biológica.

Estudiamos nuestra serie de reemplazos valvulares aórticos repetidos hace un par de años. Comparamos cirugía abierta versus implante percutáneo de válvula aórtica valve-in-valve. Demostró que el riesgo operatorio era similar. Pero la estancia hospitalaria y la recuperación fueron mucho más rápidas con el TAVI.

Preveo que en el futuro la mayoría de las bioprótesis degeneradas se tratarán con TAVI valve-in-valve. El reemplazo de válvulas aórticas biológicas previamente implantadas no se realizará mediante cirugía abierta. Creo que ese momento está llegando.

Dr. Anton Titov, MD: ¿Cuáles son los beneficios y riesgos de cada tipo de cirugía valvular cardíaca? ¿Cómo elegir la prótesis valvular cardíaca correcta?

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: Existen muchas opciones disponibles ahora para los pacientes. Es una pregunta muy muy buena. También es una pregunta muy muy difícil.

Para comenzar, existen dos tipos de prótesis valvulares cardíacas. Creo que esa será la respuesta principal a esta pregunta. Un tipo de válvula cardíaca se llama válvula mecánica. Esta válvula artificial está fabricada con carbono. Otra válvula cardíaca para reemplazo se llama válvula biológica.

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: La válvula cardíaca biológica está fabricada con válvula porcina o tejido pericárdico bovino. El beneficio de las válvulas mecánicas es este. Las válvulas mecánicas duran mucho tiempo después de implantarlas.

Existen algunas situaciones donde hay que cambiar las válvulas mecánicas. Pero esas situaciones son muy raras. Ocurre trombosis valvular mitral, las válvulas aórticas se atascan y deben extraerse. O la válvula aórtica reemplazada se infecta.

Esos son los dos casos cuando la válvula mecánica necesitará explantación. Pero las tasas de problemas con válvulas mecánicas son muy muy bajas.

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: La desventaja de las válvulas mecánicas es que debe tomar anticoagulantes. Típicamente esta medicación se llama warfarina. Se compromete a usar warfarina de por vida. Esa es la mayor carga de recibir una válvula mecánica.

Por supuesto, el riesgo de la warfarina es el sangrado. Lo discutiremos más adelante. Pero es importante notar que la warfarina no es una medicación inocua. No, no lo es.

Por otro lado, las válvulas cardíacas biológicas mitrales y aórticas eliminan la necesidad de warfarina. Estas son válvulas cardíacas bovinas o porcinas.

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: La desventaja de la válvula biológica es que se desgasta con el tiempo. Realmente varía el período de tiempo que tarda una prótesis valvular biológica en desgastarse.

Se implanta una válvula biológica a una edad más joven. Entonces la válvula aórtica o mitral se abre y cierra mucho más. Porque es joven y más activo. La válvula cardíaca bovina o porcina puede no durar ni diez años.

Puede tener 75 años y llevar una vida muy sedentaria. Su válvula aórtica porcina no se abrirá tanto.

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: Por lo tanto, la válvula mitral bovina puede durar hasta 15 años. Realmente varía cuánto dura una válvula biológica. La American Heart Association y el American College of Cardiology proporcionan guías sobre qué válvula elegir. Pero ahora la recomendación más fuerte es la preferencia del paciente.

Los pacientes eligen válvula aórtica o mitral para reemplazo basándose en toda la información que reciben.

Dr. Anton Titov, MD: El médico debe proporcionar la información importante al paciente. Los pacientes finalmente eligen si desean válvula biológica o mecánica para la cirugía de reemplazo.

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: Tuve dos pacientes similares de 90 años. El primer paciente nonagenario tratado hace unos diez años recibió cirugía cardíaca abierta para reemplazar la válvula aórtica. Era un nonagenario muy sano. Muy funcional. Evolucionó muy bien tras la intervención.

Permaneció aproximadamente una semana en el hospital. Fue readmitido en el hospital en unas seis semanas. Aún intentaba recuperarse, tenía líquido en el tórax. Administramos gran cantidad de Lasix, un diurético. Finalmente se recuperó. Pero le llevó más de seis meses.

Tardó entre seis y ocho meses en recuperar completamente la fuerza y sentirse mejor. Hablamos de un paciente de 90 años. Básicamente perdió seis meses de su tiempo restante.

Por otro lado, recientemente traté a otro hombre de 90 años. Muy sano. Pero hoy podemos tratar la estenosis aórtica con TAVR.

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: Este paciente de edad muy avanzada recibió TAVR. TAVR es el Reemplazo Valvular Aórtico Transcatéter mínimamente invasivo. Correcto. Accedimos por la ingle para colocar un catéter vía arterial femoral. No fue necesaria cirugía abierta de tórax.

Lo realizamos sin anestesia general. El paciente permaneció despierto durante todo el procedimiento de TAVR (Reemplazo Valvular Aórtico Transcatéter). Tras el procedimiento de TAVI evolucionó favorablemente. Recibió el alta al día siguiente, en el primer día postoperatorio.

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: Lo vimos aproximadamente un mes después en consulta externa. Estaba yendo a su jardín, trabajando en él, evolucionando muy bien. Un año después del procedimiento cardíaco mínimamente invasivo de TAVR se siente mejor que nunca.

No afirmo que el TAVR sea completamente superior al reemplazo valvular aórtico quirúrgico.

Dr. Anton Titov, MD: Pero puede observarse que la recuperación es completamente diferente. Para un paciente de 90 años, un tiempo de recuperación rápido tras el procedimiento es algo que realmente no aparece en la literatura médica. No se discute la importancia de una recuperación más rápida.

Considero que la recuperación más rápida tras el TAVR es muy importante.

Dr. Anton Titov, MD: Los pacientes pasan menos tiempo en el hospital, volviendo a sus actividades previas. Pienso que el componente de calidad de vida es algo realmente subestimado en el TAVI / TAVR. Es muy difícil de medir, pero está infravalorado.

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: Creo que habrá cada vez más procedimientos mínimamente invasivos en el futuro. Existen múltiples dispositivos transcatéter para la válvula mitral.

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: Creo que habrá cada vez más procedimientos mínimamente invasivos en el futuro. Existen múltiples dispositivos transcatéter para la válvula mitral. Hay dispositivos transcatéter para la válvula tricúspide. Los hay para aneurismas de aorta ascendente.

Todos se encuentran actualmente en investigación. Considero que todos estos procedimientos mínimamente invasivos se están desarrollando. Pronto veremos un cambio drástico hacia la cirugía cardíaca mínimamente invasiva.

Dr. Anton Titov, MD: Es decir, afortunada o desafortunadamente, la cirugía cardíaca abierta tradicional disminuirá. Todavía debemos saber realizar cirugía cardíaca abierta.

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: Pero creo que el método tradicional de cirugía cardíaca abierta disminuirá. Debemos estar preparados. Pero al mismo tiempo, eso proporcionará mejor atención a los pacientes. Para eso estamos aquí.

Creo que es muy emocionante estar en el campo de la cirugía cardíaca actualmente. Estoy muy emocionado por los pacientes con cardiopatía en el futuro.