Selección Óptima del Tratamiento para la Insuficiencia Mitral en Pacientes Ancianos

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• Edad y Toma de Decisiones Quirúrgicas
• Ventajas de la Reparación Mitral Transcatéter
• El Proceso de Toma de Decisiones Compartida
• Plan Quirúrgico de Respaldo tras Reparación Fallida
• Factores Predictivos del Éxito del Tratamiento
• Evolución de las Tecnologías de Dispositivos
• Transcripción Completa

Edad y Toma de Decisiones Quirúrgicas

El Dr. Francesco Maisano, MD, aclara que la edad cronológica por sí sola no debe dictar la selección del tratamiento para la insuficiencia mitral. Explica que la edad biológica y el estado de salud general son factores mucho más críticos que el número en el pasaporte. Para pacientes más jóvenes, especialmente aquellos menores de 60 años con enfermedad degenerativa de la válvula mitral, el Dr. Maisano recomienda firmemente la reparación quirúrgica.

Las técnicas quirúrgicas modernas permiten incisiones casi invisibles y una reparación valvular completa. Los cirujanos pueden abordar simultáneamente los velos mitrales y el anillo, además de tratar problemas concomitantes de la válvula tricúspide o fibrilación auricular si están presentes. El Dr. Anton Titov, MD, explora estas consideraciones matizadas con el Dr. Francesco Maisano, MD, cirujano cardíaco.

Ventajas de la Reparación Mitral Transcatéter

La reparación transcatéter de la válvula mitral ofrece beneficios significativos para candidatos apropiados, según el Dr. Francesco Maisano, MD. El procedimiento mínimamente invasivo permite a los pacientes regresar a casa en días en lugar de semanas. Esta recuperación rápida es especialmente valiosa para pacientes ancianos que pueden tener dificultades con estancias hospitalarias prolongadas.

El Dr. Francesco Maisano, MD, señala que los resultados de los abordajes transcatéter han sido excelentes para la mayoría de los pacientes. El procedimiento es especialmente ventajoso para pacientes mayores de 70 años, incluso aquellos sin comorbilidades significativas. El menor trauma físico del abordaje endovascular lo hace adecuado para personas mayores que podrían no tolerar bien la cirugía a corazón abierto.

El Proceso de Toma de Decisiones Compartida

El Dr. Francesco Maisano, MD, enfatiza la toma de decisiones colaborativa para pacientes en el rango de edad intermedia de 60-70 años. Discute exhaustivamente tanto las opciones quirúrgicas como transcatéter con los pacientes, delineando las ventajas y desventajas de cada abordaje. Esta conversación transparente asegura que los pacientes comprendan todas las vías de tratamiento disponibles.

La preferencia del paciente juega un papel crucial en la selección final del tratamiento, especialmente cuando los individuos se oponen firmemente a la cirugía a corazón abierto. El Dr. Maisano guía a los pacientes a través de esta decisión compleja mientras respeta sus valores personales y preocupaciones sobre la intervención quirúrgica. El Dr. Anton Titov, MD, facilita esta discusión sobre enfoques de atención centrada en el paciente.

Plan Quirúrgico de Respaldo tras Reparación Fallida

El Dr. Francesco Maisano, MD, mantiene una comunicación clara sobre los planes de contingencia al optar por la reparación transcatéter. Informa explícitamente a los pacientes que si la reparación mitral borde a borde falla, puede ser necesaria una intervención quirúrgica en semanas. Este enfoque honesto gestiona las expectativas del paciente y los prepara para todos los resultados posibles.

Contrario a conceptos erróneos comunes, el Dr. Maisano confirma que la reparación quirúrgica sigue siendo posible después de procedimientos transcatéter fallidos, a menos que haya ocurrido una disrupción valvular. La intervención quirúrgica inmediata tras una reparación transcatéter sin éxito típicamente permite una corrección exitosa de la válvula mitral. El momento es crítico—esperar seis meses permite una cicatrización que podría complicar una cirugía posterior.

Factores Predictivos del Éxito del Tratamiento

El Dr. Francesco Maisano, MD, discute los criterios en evolución para predecir el éxito de la reparación mitral transcatéter. Los criterios EVEREST originales de 2005 siguen siendo relevantes, enfocándose en características valvulares específicas que favorecen resultados positivos. Los candidatos ideales típicamente tienen lesiones estrechas, únicas, centrales, con mínima separación entre los velos.

Ciertas características anatómicas presentan mayores riesgos para los abordajes transcatéter. La enfermedad mitral bileaflet con múltiples chorros de regurgitación a menudo produce resultados subóptimos con los dispositivos actuales. Las hendiduras valvulares profundas y el anillo calcificado con velos delgados también representan escenarios desafiantes que pueden requerir estrategias de tratamiento alternativas.

Evolución de las Tecnologías de Dispositivos

El Dr. Francesco Maisano, MD, destaca los rápidos avances en las tecnologías de reparación mitral transcatéter. El panorama de dispositivos se ha expandido significativamente desde los primeros días de los dispositivos MitraClip de tamaño único. Hoy, los operadores pueden elegir entre cuatro tamaños diferentes de clip, incluyendo opciones más grandes y largas para anatomías variadas.

El dispositivo PASCAL representa otra innovación tecnológica, con un mecanismo de broche y un componente de relleno adicional. El Dr. Maisano anticipa un desarrollo continuo de dispositivos, incluyendo nuevas tecnologías emergentes de los mercados asiáticos. Estos avances remodelan continuamente los criterios de selección de pacientes y los resultados del tratamiento para la insuficiencia mitral.

Transcripción Completa

Dr. Anton Titov, MD: El tratamiento transcatéter de la insuficiencia mitral es obviamente efectivo. Es un método de tratamiento mínimamente invasivo para el prolapso de la válvula mitral. El tratamiento percutáneo transcatéter de válvulas cardíacas es especialmente importante para pacientes que podrían no tolerar la cirugía a corazón abierto. Por ejemplo, en pacientes muy ancianos, ¿cómo selecciona a los pacientes para el tratamiento transcatéter de la insuficiencia mitral, con respecto a su edad y su estado funcional?

Dr. Francesco Maisano, MD: La edad no es la única medida. La edad es, primero, relativa. Existe una edad biológica y una edad en el pasaporte. Así que la edad no es la razón principal para tomar decisiones. Pero seguramente, hay muchas consideraciones cuando se trata de la edad.

En un paciente más joven, lo cual es muy común en la insuficiencia mitral degenerativa y la enfermedad de Barlow de la válvula mitral, pacientes menores de 60 años, no propondría tan fácilmente un procedimiento endovascular para reparar una válvula mitral. Sé que en estos casos, puedo ofrecer un abordaje quirúrgico. La cicatriz es casi invisible porque hoy realmente hacemos incisiones periareolares o submamarias. Al final no se ve nada.

Realizamos un procedimiento que incluye reparación de los velos mitrales y reparación del anillo mitral al mismo tiempo. Si hay necesidad de tratar la válvula tricúspide, puede hacerse simultáneamente. Así que es una solución completa, eventualmente, incluso tratando la fibrilación auricular.

Cuando se superan los 60 o 65 años, digamos más allá de los 70 años, empiezo a pensar. Incluso si el paciente no tiene comorbilidades, empiezo a tener algunas dudas. No es fácil tomar una decisión.

La belleza de la reparación mitral transcatéter endovascular es que el paciente puede ir a casa en días tras el procedimiento. Y los resultados no han sido para nada malos. Tenemos grandes resultados en la mayoría de nuestros pacientes. Así que en los muy ancianos, no tengo dudas. Ofrezco reparación mitral endovascular.

A una edad muy joven, ofrezco métodos quirúrgicos de reparación mitral. Para situaciones intermedias, tomo decisiones con los pacientes. Les diré las ventajas y desventajas de los dos procedimientos. Intento guiarlos through esta toma de decisiones, y al final, tomamos una decisión compartida.

Lo fundamental en mi práctica: si optamos por reparación mitral endovascular en un paciente de 65 años que realmente no quiere cirugía a corazón abierto, discutiré mucho con este paciente para convencerle de que la cirugía es mejor. Pero quizás el paciente no quiere reparación quirúrgica mitral, o hay algunas dudas porque el paciente tiene algunas comorbilidades.

Soy muy claro con el paciente de que hacemos reparación mitral endovascular, usualmente reparación mitral borde a borde. Si no funciona, entonces en semanas, el paciente necesita ser operado. Para que aún podamos reparar la válvula mitral, y yo también me encargo de eso.

Sé que puedo reparar la válvula mitral porque existe esta idea de que después del MitraClip, no se puede reparar quirúrgicamente la válvula mitral. Esto no es cierto a menos que haya habido una disrupción de la válvula mitral o a menos que se espere seis meses después del procedimiento transcatéter cuando hay un proceso de cicatrización.

Si se abre inmediatamente, se ve en la mayoría de las ocasiones que el procedimiento transcatéter no fue bien. Si se ven estos pacientes con reparación mitral transcatéter fallida, necesitan ser operados inmediatamente.

Dr. Anton Titov, MD: Entonces, ¿cuáles son los factores que pueden predecir el éxito o el fracaso del tratamiento de la insuficiencia mitral por métodos transcatéter?

Dr. Francesco Maisano, MD: Esto también es un blanco móvil porque empezamos en el año 2005 con los criterios Everest. Siguen siendo bastante válidos hoy. Los criterios Everest incluyen lesión estrecha, lesión única, lesión central, con no mucha separación entre los velos. Esta es la condición ideal.

Hay varias subcategorías y detalles. Cuando desarrollas tu práctica, realmente encuentras detalles finos que pueden predecir el éxito o fracaso del procedimiento. Hoy tenemos algoritmos actualizados para la selección de pacientes para el método de reparación mitral.

Pero imaginen que hace solo unos meses, nuestro portafolio de dispositivos está siendo mejorado. Así que todavía estamos aprendiendo. Cuando desarrollamos los criterios Everest, solo había un clip de tamaño único para reparación mitral. Ahora tenemos cuatro tamaños de MitraClip, y tenemos MitraClip más grandes y largos.

También tenemos Pascal, que es otro dispositivo para reparación mitral transcatéter. Es un broche más un relleno en medio. Así que hay diferentes dispositivos. Pronto habrá otro dispositivo proveniente de Asia.

Es difícil hoy dar un juicio final sobre el método de reparación valvular cardíaca. Creo que depende mucho de la experiencia del operador. Puedo más o menos identificar aquellos pacientes que son de alto riesgo para mí.

Creo que hay algunos pacientes donde realmente discutí cirugía a corazón abierto. Un paciente puede tener enfermedad mitral bileaflet con múltiples chorros de insuficiencia mitral. Esta es una condición donde no siempre se obtienen buenos resultados con MitraClip.

Cuando se tienen hendiduras profundas en la válvula, podemos tratarlas endovascularmente. Pero aún, a veces hay problemas en estos pacientes. Cuando se ve anillo calcificado y velos muy delgados, puede ser otro factor de riesgo en un paciente.

Así que hay algunos pacientes donde retrocedo, o al menos advierto al paciente de que podría haber un resultado menos que óptimo. Aparte de eso, debo decir que casi todos los pacientes pueden ser tratados con estas tecnologías transcatéter. Si no hay calcio, en la mayoría de las ocasiones, podemos mejorar la insuficiencia mitral por métodos de reparación transcatéter.