Estrategias Modernas de Tratamiento de las Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales (MAV)

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• ¿Qué es una MAV Cerebral?
• Riesgo Anual de Hemorragia de una MAV
• Riesgos vs. Beneficios del Tratamiento
• Tratamiento de Aneurismas Asociados
• Tratamiento de la MAV Rota
• Enfoque Multidisciplinar del Tratamiento
• Observación vs. Intervención

¿Qué es una MAV Cerebral?

Las malformaciones arteriovenosas cerebrales representan una categoría de lesiones cerebrovasculares con conexiones anómalas entre arterias y venas. El Dr. Peng Chen, MD, describe tres tipos principales. El primero es una MAV congénita de alto flujo, que se forma durante el desarrollo fetal y resulta en una red plexiforme de conexiones vasculares incorrectas.

El segundo tipo es una fístula arteriovenosa dural, que a menudo se desarrolla durante la vida del paciente, potencialmente debido a trombosis venosa. El tercer tipo es una malformación cavernosa, o cavernoma, que no es visible en la angiografía estándar pero puede verse en resonancia magnética y tomografía computarizada, causando a menudo pequeñas hemorragias.

Riesgo Anual de Hemorragia de una MAV

El riesgo de que una MAV cerebral se rompa y cause una hemorragia es un factor crítico en las decisiones de tratamiento. Según el Dr. Peng Chen, MD, el riesgo anual de hemorragia para una malformación arteriovenosa cerebral no rota es generalmente entre el 1% y el 4%. Este riesgo no es uniforme y depende en gran medida de las características específicas de la MAV.

El Dr. Peng Chen, MD, explica que el riesgo de rotura depende del tamaño y la geometría de los canales vasculares dentro de la malformación. Señala que las MAV muy grandes, clasificadas como grado 4 o 5 de Spetzler-Martin, pueden tener en realidad un riesgo de rotura menor de lo que se creía, potencialmente inferior al 1% anual, especialmente cuando el riesgo de los aneurismas asociados se contabiliza por separado.

Riesgos vs. Beneficios del Tratamiento

Sopesar los riesgos del tratamiento frente al riesgo natural de hemorragia es la piedra angular del manejo de las malformaciones arteriovenosas cerebrales. El Dr. Peng Chen, MD, enfatiza que los riesgos del tratamiento quirúrgico o endovascular agresivo de las MAV grandes pueden a veces ser mayores que el riesgo de una rotura espontánea. Esta comprensión ha llevado a un enfoque más conservador para ciertos casos complejos.

Por el contrario, el Dr. Chen señala que las MAV más pequeñas a menudo conllevan un riesgo relativo de hemorragia mayor. Cuando estas se localizan en áreas no elocuentes, o menos críticas, del cerebro, el tratamiento puede realizarse con mucha seguridad. En estos escenarios, el beneficio de eliminar el riesgo futuro de hemorragia supera los riesgos procedimentales, haciendo de la intervención el curso de acción preferido.

Tratamiento de Aneurismas Asociados

Los pacientes con malformaciones arteriovenosas cerebrales pueden desarrollar aneurismas asociados debido a años de flujo sanguíneo anómalo y de alta presión. El Dr. Peng Chen, MD, destaca que estos aneurismas cerebrales mismos conllevan un riesgo significativamente aumentado de sangrado. Esta complicación requiere atención específica durante la evaluación del paciente.

La estrategia de tratamiento a menudo se centra en abordar primero el aneurisma. El Dr. Peng Chen, MD, señala que estos aneurismas pueden tratarse con frecuencia con éxito mediante métodos endovasculares, que son menos invasivos que la cirugía abierta. Manejar el aneurisma por separado es un paso crucial para reducir el riesgo global de sangrado del paciente.

Tratamiento de la MAV Rota

El paradigma de tratamiento cambia significativamente después de que una malformación arteriovenosa cerebral se ha roto. El Dr. Peng Chen, MD, afirma que el riesgo de una hemorragia repetida es mucho mayor, oscilando entre el 4% y el 7% anual. Este riesgo elevado significa que los pacientes con una MAV rota generalmente requerirán alguna forma de tratamiento para prevenir otro sangrado.

Los principios del tratamiento de una MAV rota involucran las mismas modalidades—cirugía, embolización y radiocirugía. Sin embargo, la urgencia y la necesidad de obliteración completa son mayores. El proceso de toma de decisiones sigue siendo complejo, especialmente si la MAV se localiza en un área elocuente del cerebro, requiriendo una planificación cuidadosa por un equipo multidisciplinar.

Enfoque Multidisciplinar del Tratamiento

El cuidado moderno de las malformaciones arteriovenosas cerebrales exige un enfoque colaborativo y multidisciplinar. El Dr. Peng Chen, MD, aboga firmemente por que el tratamiento no debe depender de un único método. Insiste en que los mejores resultados se logran mediante una combinación de embolización endovascular y cirugía cerebral abierta, adaptada a la anatomía del paciente individual.

Este proceso comienza con un plan de tratamiento meticulosamente detallado formulado por un equipo que incluye neurocirujanos, especialistas endovasculares y expertos en radiocirugía. El objetivo es obliterar completamente la MAV mientras se preserva la función, particularmente cuando se localiza cerca de áreas cerebrales críticas. El Dr. Chen advierte contra tratamientos incompletos, "a medias", que pueden ser inefectivos y dejar al paciente en riesgo.

Observación vs. Intervención

La decisión entre la espera vigilante y la intervención activa es matizada. El Dr. Peng Chen, MD, explica que la observación puede ser una estrategia válida para MAV grandes no rotas en localizaciones elocuentes donde los riesgos del tratamiento son prohibitivamente altos. Esto es especialmente cierto dado las tasas anuales de sangrado potencialmente más bajas para estas lesiones complejas.

Sin embargo, para pacientes más jóvenes o aquellos con MAV en localizaciones más seguras, a menudo se recomienda la intervención. El riesgo acumulado de hemorragia a lo largo de la vida justifica el tratamiento. El Dr. Chen concluye que una evaluación exhaustiva por un equipo especializado es esencial antes de decidir cualquier vía de manejo, asegurando que la estrategia elegida se alinee con el perfil de riesgo específico y la anatomía del paciente.

Transcripción Completa

El tratamiento de las malformaciones arteriovenosas cerebrales puede ser muy complejo. La observación, la cirugía cerebral abierta o la embolización endovascular son tres métodos de tratamiento para las MAV cerebrales. Pueden usarse juntos o secuencialmente.

La estrategia de tratamiento de las malformaciones arteriovenosas cerebrales depende de la localización y el tipo de MAV. La probabilidad de hemorragia por malformación arteriovenosa cerebral es mayor con MAV que contienen un aneurisma cerebral.

Dr. Peng Chen, MD: La malformación arteriovenosa es una indicación para cirugía cerebral abierta y para tratamiento endovascular. El riesgo de sangrado de la MAV depende del historial previo de hemorragia y del tamaño y forma de la MAV. Las malformaciones arteriovenosas intracraneales de grado 4 de Spetzler Martin tienen un riesgo menor del usualmente reportado. Las localizaciones de MAV en áreas cerebrales elocuentes deben evaluarse para la observación con espera vigilante.

¿Cuáles son los matices del tratamiento de la malformación arteriovenosa cerebral? ¿Cuáles son los métodos modernos para tratar las malformaciones arteriovenosas cerebrales?

Dr. Peng Chen, MD: Las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV cerebral) son una gran categoría de lesiones cerebrovasculares. La definición amplia de malformaciones arteriovenosas es esta: el cerebro incluye malformaciones arteriovenosas de alto flujo y fístulas arteriovenosas durales. Las malformaciones arteriovenosas cerebrales son usualmente congénitas. Se forman durante las 4 a 8 semanas del desarrollo fetal, cuando las estructuras vasculares se desarrollan en el feto.

El desarrollo incorrecto de los vasos sanguíneos cerebrales resulta en una red plexiforme de conexiones incorrectamente formadas entre arterias y venas. El segundo tipo de malformación vascular en el cerebro se llama fístula arteriovenosa dural cerebral (FAD cerebral). Esta malformación a menudo se forma durante la vida del paciente. No conocemos las razones por las que se desarrollan las fístulas arteriovenosas durales cerebrales. Podrían ser resultado de trombosis venosa en el cerebro, pero no lo sabemos con certeza.

El tercer tipo de malformación arteriovenosa cerebral es la malformación cavernosa (angioma cavernoso). No son visibles en la angiografía, pero la resonancia magnética cerebral y la tomografía computarizada pueden mostrar bien las malformaciones cavernosas. Las malformaciones cavernosas cerebrales pueden causar hemorragia cerebral (sangrado) a pequeña escala. Así que estos son los tres tipos de malformaciones arteriovenosas cerebrales.

Las malformaciones arteriovenosas cerebrales de alto flujo tienen un riesgo de sangrado en el cerebro. El riesgo de hemorragia cerebral por malformaciones arteriovenosas cerebrales no rotas es un tema controvertido. Se ha estudiado la probabilidad de rotura de la malformación arteriovenosa cerebral. Sin embargo, no sabemos con certeza cuán grande es el riesgo de sangrado.

Creo que el riesgo de rotura de cualquier malformación arteriovenosa cerebral no rota es del 1% al 4% por cada año. Este riesgo de sangrado depende del tamaño de la malformación arteriovenosa. El riesgo de rotura de la malformación arteriovenosa cerebral también depende de la geometría de los canales vasculares dentro de la malformación arteriovenosa.

Las malformaciones arteriovenosas cerebrales muy grandes se llaman "grado 4 de Spetzler Martin" o "grado 5 de Spetzler Martin". El riesgo de rotura de las MAV cerebrales grandes disminuye si deducimos el riesgo de rotura de los aneurismas cerebrales. Los aneurismas cerebrales a veces pueden coexistir con malformaciones arteriovenosas cerebrales.

El riesgo de rotura y sangrado de estas malformaciones arteriovenosas cerebrales grandes (grados 4 y 5 de Spetzler Martin) es mucho menor de lo que pensábamos anteriormente. El riesgo de rotura de la malformación arteriovenosa cerebral es de aproximadamente el 1% por cada año, o es inferior al 1% por cada año.

Anteriormente tratábamos las malformaciones arteriovenosas cerebrales grandes de manera muy agresiva. Pero los riesgos del tratamiento quirúrgico y endovascular de las MAV cerebrales grandes también son muy altos. Los riesgos del tratamiento podrían ser mayores que los riesgos de rotura espontánea del aneurisma. Por lo tanto, actualmente no tratamos de manera agresiva las malformaciones arteriovenosas cerebrales muy grandes.

A veces los pacientes con MAV cerebrales también tienen aneurismas cerebrales. Los aneurismas se forman en tales pacientes debido a muchos años de flujo sanguíneo de alta presión a través de los vasos cerebrales. Los aneurismas cerebrales en pacientes con malformaciones arteriovenosas cerebrales conllevan un riesgo aumentado de sangrado del aneurisma. A menudo podemos tratar los aneurismas cerebrales en tales pacientes mediante métodos endovasculares.

Aproximadamente dos tercios de los pacientes con malformaciones arteriovenosas cerebrales grandes pueden tener convulsiones. También podemos tratar con éxito las convulsiones en estos pacientes. El riesgo de sangrado por rotura de la malformación arteriovenosa cerebral es mayor en aquellos pacientes que tienen malformaciones arteriovenosas cerebrales de tamaño más pequeño.

A veces la malformación arteriovenosa cerebral se localiza en el área del cerebro que no contiene un área funcional muy importante alrededor de la MAV. Entonces podemos tratar la malformación arteriovenosa cerebral con mucha seguridad. Es mejor tratar tales malformaciones arteriovenosas cerebrales porque el riesgo de su rotura es mayor que el riesgo del tratamiento quirúrgico o endovascular.

El riesgo de rotura de la MAV cerebral es mayor en pacientes más jóvenes. Particularmente los pacientes más jóvenes pueden beneficiarse de la cirugía cerebral abierta o del procedimiento de embolización endovascular. La combinación de ambos métodos de tratamiento a menudo puede eliminar completamente la malformación arteriovenosa cerebral.

La radiocirugía estereotáctica ("bisturí de gamma") puede usarse para tratar la malformación arteriovenosa cerebral en áreas del cerebro que son muy difíciles de alcanzar o donde la cirugía puede dañar la función cerebral. Pero es más importante evaluar cuidadosa y completamente la situación del paciente con malformación arteriovenosa cerebral antes de decidir sobre cualquier método de tratamiento u observación de la malformación arteriovenosa cerebral.

El tratamiento incompleto o a medias de pacientes con malformación arteriovenosa cerebral (MAV) no rota no es adecuado. Es preferible utilizar una combinación de embolización endovascular y cirugía cerebral abierta. No debe emplearse un único método de tratamiento. Los médicos deben adoptar un enfoque multidisciplinar.

Los cirujanos deben preparar meticulosamente un plan detallado de tratamiento de la malformación arteriovenosa cerebral antes de iniciar cualquier método terapéutico. En las malformaciones arteriovenosas cerebrales rotas, el riesgo de rerrotura es mucho mayor. El riesgo de resangrado cerebral es del 4% al 7% anual. Por tanto, sabemos que los pacientes con MAV cerebrales rotas generalmente requieren tratamiento.

El principio del tratamiento de las malformaciones arteriovenosas cerebrales rotas es el mismo que en el tratamiento de las MAV cerebrales no rotas. A veces, la MAV cerebral se localiza en una zona menos importante del cerebro. Puede utilizarse la cirugía cerebral abierta.

En ocasiones, la malformación arteriovenosa cerebral se sitúa en un área del cerebro con corteza funcionalmente importante. Entonces, la decisión sobre el tratamiento es compleja y difícil. Neurocirujanos, especialistas en neurocirugía endovascular y especialistas en radiocirugía deben decidir cómo obliterar las malformaciones arteriovenosas cerebrales y cómo tratar al paciente sin dañar las áreas cerebrales funcionalmente importantes.

Este es el nivel actual de nuestro enfoque para el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas cerebrales. Tratamiento de las malformaciones arteriovenosas cerebrales: ¿observación o intervención? ¿Embolización endovascular o cirugía cerebral abierta? Avances en el tratamiento de las MAV.