Tabla de contenido
- Puntos clave
- Antecedentes: por qué este caso es importante
- La historia del paciente: síntomas y recorrido médico
- Historia clínica y factores de riesgo
- Examen físico y resultados de pruebas
- Posibles diagnósticos considerados
- Diagnóstico final y tratamiento
- Comprender la enfermedad de Lyme y las pruebas
- La experiencia del paciente
- Lo que esto significa para los pacientes
- Limitaciones de este caso
- Recomendaciones para los pacientes
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- La enfermedad de Lyme puede causar complicaciones cardíacas graves, incluidos diversos grados de bloqueo cardíaco.
- Es posible que los pacientes no recuerden las picaduras de garrapatas ni reconozcan la erupción característica del eritema migratorio.
- Las manifestaciones cardíacas de la enfermedad de Lyme suelen mejorar con el tratamiento antibiótico adecuado.
- La carditis de Lyme a menudo se resuelve sin necesidad de un marcapasos permanente.
- Hasta el 40% de los pacientes con enfermedad de Lyme no recuerdan una picadura de garrapata.
Antecedentes: Por qué este caso es importante
La enfermedad de Lyme afecta a aproximadamente 476.000 estadounidenses cada año, según las estimaciones de los CDC, lo que la convierte en la enfermedad transmitida por vectores más común en los Estados Unidos. Este caso demuestra cómo la enfermedad de Lyme a veces puede presentarse con complicaciones cardíacas graves que pueden confundirse con otras afecciones. El recorrido de la paciente por múltiples centros de atención médica antes de recibir el diagnóstico correcto ilustra los desafíos diagnósticos que pueden ocurrir con la enfermedad de Lyme, particularmente cuando los pacientes no recuerdan picaduras de garrapatas ni reconocen los síntomas tempranos.
Este caso es especialmente relevante dado que la enfermedad de Lyme continúa expandiendo su distribución geográfica debido al cambio climático y otros factores. Los pacientes que pasan tiempo al aire libre en áreas endémicas deben estar atentos tanto a las presentaciones típicas como a las inusuales de esta enfermedad. Las complicaciones cardíacas descritas aquí, aunque ocurren en solo aproximadamente el 1% de los casos de la enfermedad de Lyme, pueden ser graves si no se reconocen y tratan de inmediato.
La historia del paciente: síntomas y recorrido médico
Una mujer de 32 años buscó atención médica por fatiga intensa y dolores musculares (mialgias). Sus problemas de salud comenzaron dos años y medio antes, cuando desarrolló fatiga, dolores de cabeza, dolor muscular y "niebla mental" después de infectarse con el SARS-CoV-2 (el virus que causa la COVID-19). En ese momento, consultó a especialistas en neurología, inmunología y reumatología en otro hospital, pero las pruebas exhaustivas revelaron resultados normales.
Sus análisis de sangre mostraron niveles normales de electrolitos, función tiroidea, enzimas hepáticas, bilirrubina, fosfatasa alcalina, proteína C reactiva y ferritina. El hemograma completo y las pruebas de función renal también fueron normales. Las pruebas para citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, ehrlichia, anaplasma y Borrelia burgdorferi (la bacteria que causa la enfermedad de Lyme) fueron negativas. Una resonancia magnética de su cabeza también fue normal.
Durante los dos años siguientes, encontró cierto alivio mediante acupuntura y suplementos de hierbas. Cinco semanas antes de su presentación actual, se reinfectó con el SARS-CoV-2, pero se recuperó después de cinco días. Nueve días antes del ingreso, desarrolló opresión y dolor en el cuello después de levantar objetos pesados, con dolor que se irradiaba a la cabeza y a los omóplatos.
Seis días antes del ingreso, su médico de atención primaria no encontró anomalías en el examen y recomendó ibuprofeno, magnesio, acupuntura y masaje. Cuando su dolor persistió y comenzó a irradiarse hacia el brazo derecho tres días después, con desarrollo de fatiga intensa, acudió a un servicio de urgencias.
Antecedentes médicos y factores de riesgo
Los antecedentes médicos de la paciente incluían reparación de hernia umbilical, hiperemesis gravídica (náuseas intensas durante el embarazo), ansiedad y gastritis crónica leve. Sus medicamentos incluían suplementos de magnesio, probióticos y un suplemento que contenía cúrcuma, extracto de hígado animal y cardo mariano.
Cabe destacar que no había sido vacunada contra el SARS-CoV-2. Vivía con su esposo y dos hijos en una zona boscosa de Nueva Inglaterra, donde criaban conejos y ovejas. Participaba regularmente en actividades al aire libre, como senderismo, campamento y yoga. Vapeaba y tenía antecedentes de consumo de tabaco y marihuana.
Sus antecedentes familiares incluían hipertensión, un foramen oval permeable (una abertura en el corazón que normalmente se cierra después del nacimiento) y accidente cerebrovascular en su abuela materna; hipertensión en su abuelo materno; cáncer colorrectal en su abuela paterna; y enfermedad de Kawasaki en uno de sus hijos.
Resultados del examen y las pruebas
Durante su primera visita al servicio de urgencias, su temperatura fue de 36,8 °C (98,2 °F), la frecuencia cardíaca de 50 latidos por minuto y la presión arterial de 109/55 mm Hg. Tenía movilidad completa del cuello, pero dolor a la palpación en el lado derecho de la parte superior del cuello y de la espalda. La radiografía de la columna cervical fue normal. Recibió ketorolaco intravenoso, metocarbamol oral y lidocaína transdérmica, además de una dosis decreciente de metilprednisolona oral.
Dos días después, el dolor de espalda y cuello desapareció, pero el cansancio empeoró y aparecieron dolores musculares. Experimentó palpitaciones, pulso irregular y dolor en la parte baja del pecho que iba y venía, descrito como una opresión que era tanto pleurítica (empeoraba al respirar) como posicional. Calificó este dolor como 5/10 en intensidad.
En un segundo servicio de urgencias, su temperatura era de 36,3°C (97,3°F), la frecuencia cardíaca de 58 latidos por minuto, la presión arterial de 124/79 mm Hg y la saturación de oxígeno del 100 %. Los análisis de sangre mostraron electrolitos y troponina I (una enzima cardíaca) normales, pero alanina aminotransferasa elevada (170 U/L; valor normal 7-40), aspartato aminotransferasa elevada (104 U/L; valor normal 8-30) y dímero D elevado (1760 ng/mL; valor normal <520).
La electrocardiografía (ECG o EKG) mostró bloqueo auriculoventricular de primer grado (un retraso en la conducción eléctrica a través del corazón) con una frecuencia cardíaca de 55 latidos por minuto. La radiografía de tórax y la ecografía hepática fueron normales. La angiografía por tomografía computarizada del tórax no mostró evidencia de embolia pulmonar (coágulos de sangre en los pulmones), con corazón y pulmones normales.
En el Hospital General de Massachusetts, su examen reveló un ritmo cardíaco irregularmente irregular, temperatura de 36,3°C (97,3°F), frecuencia cardíaca de 52 latidos por minuto y presión arterial de 140/76 mm Hg. Los análisis de sangre mostraron alanina aminotransferasa elevada (89 U/L, normal 7-33) y NT-proBNP (604 pg/mL, normal <450), un marcador de tensión cardíaca. El dímero D estaba ligeramente elevado a 436 ng/mL (normal <500).
Un electrocardiograma (ECG) mostró un bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I junto con un bloqueo auriculoventricular de primer grado con un intervalo PR de 240 msec (normal 120-200). También se observaron ondas Q en las derivaciones inferiores, lo que puede indicar daño cardíaco previo.
Posibles diagnósticos considerados
El equipo médico consideró múltiples explicaciones posibles para sus síntomas:
- Complicaciones por COVID-19: Incluyendo inflamación cardíaca (pericarditis o miocarditis) o síndrome inflamatorio multisistémico, pero sus marcadores inflamatorios normales hicieron esto menos probable
- Embolia pulmonar: Coágulos de sangre en los pulmones, pero la angiografía por TC descartó esta posibilidad
- Síndrome coronario agudo: Infarto de miocardio o afecciones relacionadas, pero poco probable dada su edad y la troponina normal
- Miocardiopatía: Enfermedad del músculo cardíaco, pero el tamaño del corazón era normal en las pruebas de imagen
- Infecciones: Incluyendo brucelosis o tularemia por exposición a animales, pero estas eran menos probables
- Carditis de Lyme: Complicaciones cardíacas de la enfermedad de Lyme, que se convirtió en el diagnóstico principal dadas sus anomalías de conducción cardíaca, su residencia rural y sus actividades al aire libre
Diagnóstico final y tratamiento
La carditis de Lyme se identificó como el diagnóstico más probable. El equipo médico realizó de inmediato análisis de sangre para la enfermedad de Lyme e inició tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona intravenosa.
Sus anomalías de conducción cardíaca progresaron a pesar del tratamiento inicialmente. En el día 1 de hospitalización, su intervalo PR empeoró a 350 mseg. En el día 2 de hospitalización, desarrolló un bloqueo auriculoventricular completo (bloqueo cardíaco de tercer grado), en el que las señales eléctricas entre las cavidades superiores e inferiores del corazón no logran comunicarse en absoluto.
Afortunadamente, este bloqueo cardíaco completo fue transitorio y se resolvió en horas sin necesidad de un marcapasos temporal. El equipo consideró colocar un cable de estimulación transvenoso temporal, pero se abstuvo ya que ella permaneció asintomática y mantuvo un gasto cardíaco adecuado.
Entendiendo la enfermedad de Lyme y las pruebas
La enfermedad de Lyme está causada por la bacteria Borrelia burgdorferi, transmitida a través de la picadura de garrapatas Ixodes scapularis infectadas en el noreste de los Estados Unidos. La enfermedad generalmente progresa a través de tres etapas:
- Enfermedad localizada temprana: Ocurre de 3 a 30 días después de la picadura de una garrapata, caracterizada por eritema migratorio (la erupción en forma de diana) y síntomas similares a los de la gripe
- Enfermedad diseminada temprana: Se desarrolla de semanas a meses después de la infección, con síntomas sistémicos que incluyen posible afectación cardíaca y neurológica
- Enfermedad diseminada tardía: Ocurre meses a años después, y con frecuencia causa artritis en articulaciones grandes
Hasta el 40% de los pacientes con enfermedad de Lyme no recuerdan una picadura de garrapata, y muchos no recuerdan haber tenido la erupción característica. Las pruebas serológicas para la enfermedad de Lyme siguen un enfoque de dos niveles:
- Pruebas estándar de dos niveles (STTT): Un inmunoensayo enzimático seguido de una prueba de inmunotransferencia
- Prueba modificada de dos niveles (MTTT): un inmunoensayo enzimático seguido de un segundo inmunoensayo enzimático con diferentes propiedades
Ambos enfoques tienen un buen rendimiento clínico para detectar etapas tardías de la enfermedad de Lyme, con una sensibilidad cercana al 100% para la infección terciaria. En esta paciente, el inmunoensayo enzimático resultó positivo, confirmado por una prueba de inmunoblot que fue positiva para anticuerpos IgM e IgG.
La experiencia de la paciente
En su tercer día de hospitalización, la paciente recordó mostrarle a su médico una fotografía que había tomado tres semanas antes de una erupción en su brazo. Informó haber tenido erupciones similares por todo su cuerpo en ese momento. Esta fotografía mostraba una erupción eritematosa (roja), circular y macular, consistente con eritema migratorio: la erupción característica en forma de diana de la enfermedad de Lyme.
Este reconocimiento retrospectivo de la erupción clásica de la enfermedad de Lyme confirmó el diagnóstico y puso de relieve cómo los pacientes pueden no relacionar inicialmente estos síntomas con su enfermedad posterior, especialmente cuando la erupción aparece en áreas difíciles de ver o cuando hay múltiples erupciones.
Qué significa esto para los pacientes
Este caso ilustra varios puntos importantes para los pacientes:
- La enfermedad de Lyme puede causar complicaciones cardíacas graves, incluidos diversos grados de bloqueo cardíaco
- Estos problemas cardíacos generalmente mejoran con el tratamiento antibiótico adecuado
- Es posible que los pacientes no recuerden las picaduras de garrapatas ni reconozcan los síntomas iniciales, como la erupción cutánea característica.
- Las personas que viven o visitan áreas boscosas en regiones endémicas de Lyme deben ser especialmente conscientes de estas posibilidades
- Las manifestaciones cardíacas de la enfermedad de Lyme generalmente responden bien a los antibióticos, evitando con frecuencia la necesidad de marcapasos permanentes
La naturaleza transitoria del bloqueo cardíaco completo en este caso demuestra cómo la carditis por Lyme a menudo se resuelve con el tratamiento adecuado, a diferencia de muchas otras causas de bloqueo cardíaco que pueden requerir la implantación de un marcapasos permanente.
Limitaciones de este caso
Si bien este caso brinda información valiosa, tiene varias limitaciones:
- Este es un informe de un solo caso, por lo que los hallazgos no pueden generalizarse a todos los pacientes con enfermedad de Lyme
- La paciente tenía un historial médico complejo que incluía infecciones previas por COVID-19 que podrían haber influido en su presentación
- Usó varios suplementos y tratamientos que podrían haber modificado sus síntomas o los resultados de las pruebas
- El diagnóstico se confirmó de forma retrospectiva después de que ella recordara y presentara evidencia fotográfica de la erupción
- Algunas pruebas para otras enfermedades transmitidas por garrapatas (como babesia y anaplasma) fueron negativas, pero no se descartaron todas las infecciones posibles
Recomendaciones para los pacientes
Con base en este caso, los pacientes deben tener en cuenta lo siguiente:
- Prevención: Use medidas de prevención contra garrapatas cuando pase tiempo al aire libre en áreas endémicas, incluyendo ropa protectora, repelentes de garrapatas y revisiones minuciosas de garrapatas después de actividades al aire libre
- Concienciación: Aprenda a reconocer la erupción del eritema migratorio, que no siempre tiene la apariencia clásica de diana y puede aparecer en cualquier parte del cuerpo
- Documentación: Tome fotografías de cualquier erupción o cambio cutáneo inusual para mostrarlas a los profesionales de la salud si los síntomas aparecen más adelante
- Historial médico: Informe a los médicos sobre las actividades al aire libre, la exposición a animales y cualquier erupción cutánea, incluso las que parecían leves o que desaparecieron rápidamente
- Seguimiento: Busque atención médica inmediata si experimenta fatiga inexplicable, dolores musculares, palpitaciones cardíacas u otros síntomas preocupantes después de una posible exposición a garrapatas
Los pacientes deben saber que la mayoría de los casos de enfermedad de Lyme se tratan con éxito con antibióticos, especialmente cuando se diagnostican a tiempo. Incluso cuando se desarrollan complicaciones como la carditis de Lyme, el tratamiento adecuado generalmente conduce a una recuperación completa.
Preguntas frecuentes
¿Cuáles son los síntomas de la carditis de Lyme?
La carditis de Lyme puede causar palpitaciones, pulso irregular, dolor en el pecho, fatiga y dificultad para respirar. En este caso, el paciente presentó fatiga, dolores musculares y bloqueo cardíaco. Los síntomas pueden aparecer semanas o meses después de la picadura de una garrapata, y es posible que los pacientes no recuerden la picadura ni el sarpullido.
¿Cómo se diagnostica la carditis de Lyme?
La carditis de Lyme se diagnostica mediante análisis de sangre para la enfermedad de Lyme y un electrocardiograma (ECG) para detectar el bloqueo cardíaco. En este caso, el paciente presentó un bloqueo cardíaco de primer y segundo grado, y más tarde un bloqueo cardíaco completo. La prueba serológica utiliza un enfoque de dos fases con inmunoanálisis enzimático e inmunotransferencia.
¿Por qué reaparece la carditis de Lyme después del tratamiento?
La carditis de Lyme normalmente no reaparece después del tratamiento antibiótico adecuado. En este caso, el bloqueo cardíaco del paciente inicialmente empeoró a pesar de los antibióticos, pero luego se resolvió. El artículo explica que los problemas cardíacos suelen mejorar con el tratamiento y rara vez se necesitan marcapasos permanentes.
¿Qué es la carditis de Lyme y qué tan común es?
La carditis de Lyme es una complicación cardíaca de la enfermedad de Lyme que ocurre en aproximadamente el 1% de los casos. Puede causar diversos grados de bloqueo cardíaco, donde las señales eléctricas entre las cavidades cardíacas se retrasan o se bloquean. Los síntomas pueden incluir palpitaciones, pulso irregular, dolor torácico y fatiga. El tratamiento antibiótico oportuno generalmente conduce a la recuperación.
¿Puede la carditis de Lyme causar un bloqueo cardíaco completo?
Sí, la carditis de Lyme puede causar un bloqueo cardíaco completo, también conocido como bloqueo auriculoventricular de tercer grado, donde las señales eléctricas entre las cavidades cardíacas superiores e inferiores no logran comunicarse por completo. En el caso descrito, esto fue transitorio y se resolvió en cuestión de horas sin necesidad de un marcapasos.
¿Puede la enfermedad de Lyme causar problemas cardíacos incluso sin una picadura de garrapata conocida?
Sí, hasta el 40% de los pacientes con enfermedad de Lyme no recuerdan una picadura de garrapata, y muchos no recuerdan una erupción. En el caso, el paciente inicialmente no recordaba una picadura de garrapata, pero luego recordó una erupción. Las complicaciones cardíacas pueden ocurrir incluso sin una picadura conocida, por lo que los médicos consideran la carditis de Lyme en áreas endémicas.
Información de la fuente
Original Article Title: Case 24-2025: A 32-Year-Old Woman with Fatigue and Myalgias
Authors: Deborah Gomez Kwolek, MD; Julian S. Haimovich, MD; Marc D. Succi, MD; David M. Dudzinski, MD; Sarah E. Turbett, MD
Publication: The New England Journal of Medicine, 2025;393:799-807
DOI: 10.1056/NEJMcpc2312739
Este artículo divulgativo se basa en investigaciones revisadas por pares de un informe de caso publicado en The New England Journal of Medicine. Los informes de casos del Massachusetts General Hospital ofrecen relatos educativos detallados de casos de pacientes interesantes que brindan valiosos puntos de aprendizaje tanto para los profesionales médicos como para los pacientes.
