Comprensión de las lesiones óseas inesperadas: Guía para el paciente sobre el sistema de clasificación Bone-RADS

Tabla de contenidos

• Introducción: Por qué importan estas guías
• Qué abarcan estas guías
• Cómo se clasifican las lesiones óseas
• Las cuatro categorías de manejo (Bone-RADS)
• Evaluación de lesiones óseas detectadas por TC
• Evaluación de lesiones óseas detectadas por RM
• Factores clínicos importantes
• Qué no pueden determinar estas guías
• Recomendaciones para pacientes y próximos pasos
• Información de la fuente

Introducción: Por qué importan estas guías

Las lesiones óseas solitarias inesperadas se descubren con frecuencia durante tomografías computarizadas (TC) y resonancias magnéticas (RM) realizadas por motivos médicos no relacionados. A pesar de ser hallazgos comunes, hasta ahora faltaban guías claras y consistentes para el manejo de estos descubrimientos incidentales. La Sociedad de Radiología Esquelética reconoció esta carencia y reunió a un equipo de 12 especialistas en imagen ósea y un cirujano oncológico ortopédico para desarrollar algoritmos de manejo basados en evidencia.

Estos expertos revisaron la literatura médica actual y combinaron su experiencia clínica para crear el Sistema de Informe y Datos Óseos (Bone-RADS, por sus siglas en inglés). Este sistema proporciona a los radiólogos, especialmente a aquellos que no son especialistas en huesos, vías claras para determinar cuándo una lesión ósea puede ignorarse con seguridad, requiere imágenes adicionales, necesita monitorización a lo largo del tiempo o justifica biopsia inmediata y derivación a especialista. Las guías fueron sometidas a una revisión exhaustiva y modificación basada en los comentarios de la comunidad radiológica antes de su publicación.

El objetivo principal de estas guías es proporcionar recomendaciones consistentes y basadas en evidencia para el manejo de hallazgos óseos incidentales, minimizando al mismo tiempo la ansiedad innecesaria del paciente, las pruebas adicionales y los procedimientos. El sistema está ponderado para identificar correctamente las lesiones verdaderamente benignas que no requieren acción adicional, asegurando que los pacientes no sean sometidos a seguimientos innecesarios por hallazgos inocuos.

Qué abarcan estas guías

Estas guías abordan específicamente las lesiones óseas solitarias descubiertas inesperadamente en tomografías computarizadas y resonancias magnéticas en adultos. El comité se centró en lesiones únicas porque los pacientes con múltiples lesiones suelen tener cáncer metastásico o enfermedades sistémicas que normalmente requieren biopsia y derivación oncológica independientemente de las características de imagen. Las guías no se aplican a niños, ya que los pacientes pediátricos presentan tipos diferentes de lesiones óseas y apariencias únicas de médula ósea que requieren consideración separada.

Los algoritmos están diseñados específicamente para lesiones no relacionadas con el motivo por el que se realizó la imagen. Por ejemplo, si se realizó una RM de hombro para evaluar dolor del manguito rotador y revela una lesión ósea, esa lesión se consideraría incidental si no está causando los síntomas del hombro. Las guías ayudan a determinar si esa lesión requiere atención o puede ignorarse con seguridad.

Es importante entender que estas guías proporcionan un marco de evaluación pero no pueden reemplazar el juicio clínico experto ni tener en cuenta las circunstancias individuales del paciente. Estandarizan el enfoque de estos hallazgos comunes pero no abordan decisiones de manejo avanzado como cirugía, radioterapia, quimioterapia o terapia de ablación, que quedan fuera de su alcance.

Cómo se clasifican las lesiones óseas

Las lesiones óseas se clasifican de manera diferente dependiendo de si se detectan en tomografías computarizadas o resonancias magnéticas. En las TC, las lesiones se categorizan por su densidad comparada con el hueso normal, mientras que la clasificación por RM se centra en las características de señal visibles en diferentes secuencias de imagen.

Para las TC, las lesiones se clasifican como líticas (más oscuras que el hueso normal), escleróticas (más densas que el hueso normal) o de densidad mixta (combinación de áreas claras y oscuras). Las lesiones líticas se definen como aquellas con menor atenuación que el hueso trabecular normal en más del 90% de su volumen, midiendo típicamente entre 0 y 200 unidades Hounsfield (UH), que es la medida estándar de densidad en las TC. Las lesiones grasas que contienen grasa macroscópica miden entre -120 y -30 UH.

Las lesiones escleróticas tienen mayor densidad que el hueso circundante, mientras que las lesiones de densidad mixta contienen cantidades aproximadamente iguales de componentes escleróticos y líticos. Las lesiones escleróticas comunes incluyen islas óseas (enostosis) y metástasis osteoblásticas, mientras que las lesiones de densidad mixta suelen incluir lesiones fibro-óseas benignas, tumores cartilaginosos, muerte ósea (osteonecrosis) y quistes articulares degenerativos.

Para la detección por RM, las lesiones se clasifican primero por su apariencia en imágenes ponderadas en T1 como hiperintensas (más brillantes que el músculo) o iso/hipotensas (mismo brillo o más oscuras que el músculo). Las lesiones T1 hiperintensas podrían contener grasa, como hemangiomas óseos o médula roja, mientras que la mayoría de los tumores y metástasis caen en la categoría iso/hipointensa. Estas lesiones se caracterizan además por su apariencia en imágenes ponderadas en T2 como hipointensas (oscuras), de intensidad intermedia o hiperintensas (muy brillantes, similares al líquido).

Las cuatro categorías de manejo (Bone-RADS)

El sistema Bone-RADS proporciona cuatro recomendaciones claras de manejo que guían lo que debería hacerse a continuación cuando se descubre una lesión ósea incidental:

Bone-RADS 1: No actuar - La lesión es claramente benigna y no requiere evaluación adicional, monitorización ni tratamiento. Ejemplos incluyen islas óseas (enostosis), fibromas no osificantes y depósitos típicos de médula roja. Estas lesiones tienen características que permiten a los radiólogos identificarlas con alta confianza.

Bone-RADS 2: Realizar modalidad de imagen diferente - La imagen actual no caracteriza completamente la lesión, por lo que se necesitan imágenes adicionales con una técnica diferente. Esto podría implicar obtener una RM si la lesión se encontró en TC, o una TC si se encontró en RM, o potencialmente escánes especializados como PET o gammagrafías óseas para evaluación adicional.

Bone-RADS 3: Realizar imágenes de seguimiento - La lesión es indeterminada pero no muestra características preocupantes. La recomendación es repetir la misma imagen después de intervalos de tiempo específicos para comprobar cambios. El programa estándar de seguimiento es imagen a los 6 meses, luego otros 6 meses después (12 meses desde el descubrimiento), y luego 12 meses después de eso (24 meses desde el descubrimiento) para un total de 2 años de monitorización.

Bone-RADS 4: Biopsia y/o derivación oncológica - La lesión muestra características preocupantes que sugieren posible malignidad o necesidad de tratamiento. Esta recomendación desencadena acción inmediata adicional, típicamente comenzando con derivación a un oncólogo ortopédico que determinará si la biopsia, tratamiento quirúrgico u otro manejo es apropiado.

Evaluación de lesiones óseas detectadas por TC

El proceso de evaluación difiere para lesiones líticas versus escleróticas/de densidad mixta encontradas en TC. Para todas las lesiones, el primer paso es evaluar características preocupantes que justificarían inmediatamente la clasificación Bone-RADS 4.

Las características preocupantes incluyen dolor específicamente atribuible a la lesión, afectación cortical (incluyendo destrucción ósea, tunneling, festoneado, expansión o engrosamiento), extensión a tejidos blandos más allá del hueso, fractura patológica (rotura a través de hueso anormal) o reacción perióstica agresiva (patrones de formación ósea nueva que sugieren crecimiento rápido). Cualquiera de estas características clasifica automáticamente la lesión como Bone-RADS 4, requiriendo biopsia y/o derivación oncológica.

Para lesiones líticas sin características preocupantes, el siguiente paso es determinar si el paciente tiene una malignidad conocida que comúnmente se disemina a huesos (como cáncer de riñón, próstata, mama, pulmón o tiroides). Si es así, la lesión se clasifica como Bone-RADS 2 (imagen diferente necesaria) o Bone-RADS 3 (imagen de seguimiento) para asegurar que no es una nueva metástasis.

Si no existe historial de cáncer, el radiólogo comprueba grasa dentro de la lesión (menos de -30 UH), lo que indica condiciones benignas como lipoma intraóseo, hemangioma o médula roja (Bone-RADS 1). El radiólogo también busca características específicas de cinco entidades benignas: displasia fibrosa, fibroma no osificante, encondroma, quiste subcondral y hemangioma. Si la lesión coincide perfectamente con alguno de estos patrones, se clasifica como Bone-RADS 1.

Las lesiones que no encajan en estas categorías benignas pero carecen de características preocupantes pueden representar varias condiciones incluyendo quistes óseos aneurismáticos, quistes óseos unicamerales, tumores de células gigantes, condroblastomas, condrosarcomas de células claras, mieloma o metástasis. Estas típicamente reciben clasificación Bone-RADS 4, aunque algunos casos indeterminados podrían designarse Bone-RADS 2 o 3 basándose en características específicas de imagen.

El proceso de evaluación para lesiones escleróticas/de densidad mixta sigue una vía similar, comenzando con evaluación de características preocupantes que justificarían derivación inmediata (Bone-RADS 4). Sin características preocupantes, la evaluación considera historial de cáncer y características específicas de imagen que podrían indicar condiciones benignas como islas óseas, fibromas no osificantes en curación, infartos óseos o enfermedad de Paget.

Evaluación de lesiones óseas detectadas por RM

La evaluación por RM comienza con valorar la apariencia de la lesión en imágenes ponderadas en T1. Si no hay secuencia T1 disponible, las guías recomiendan que el paciente regrese para imágenes adicionales incluyendo secuencias ponderadas en T1, ya que esta información es esencial para la clasificación adecuada.

Las lesiones T1 hiperintensas (más brillantes que el músculo) se evalúan para contenido graso usando imágenes de cambio químico, que puede detectar grasa microscópica. Las lesiones que contienen grasa son típicamente benignas (Bone-RADS 1), incluyendo lipomas intraóseos, hemangiomas y depósitos de médula roja. Las lesiones sin grasa pero con características benignas características también podrían clasificarse como Bone-RADS 1.

Las lesiones T1 iso o hipointensas (mismo brillo o más oscuras que el músculo) requieren evaluación en imágenes ponderadas en T2. Las lesiones T2 hipointensas (oscuras) podrían representar islas óseas, metástasis osteoblásticas u otras lesiones densas, mientras que las lesiones T2 hiperintensas (muy brillantes, similares a líquido) podrían incluir encondromas, quistes óseos simples u otras lesiones que contienen líquido.

Las imágenes post-contraste (después de inyección intravenosa de contraste) ayudan a distinguir lesiones quísticas de tumores sólidos. Los componentes sólidos que realzan suscitan preocupación por malignidad, mientras que los espacios llenos de líquido que no realzan son más característicos de quistes benignos. Como con la evaluación por TC, características preocupantes como dolor atribuible a la lesión, destrucción cortical, extensión a tejidos blandos o apariencia agresiva clasifican automáticamente la lesión como Bone-RADS 4 independientemente de otras características.

Factores clínicos importantes

Varios factores clínicos influyen significativamente en cómo deberían manejarse las lesiones óseas. El más importante es si el paciente tiene un historial conocido de cáncer que comúnmente se disemina a huesos, particularmente cáncer de riñón, próstata, mama, pulmón o tiroides. En estos pacientes, incluso lesiones de apariencia benigna podrían requerir evaluación más agresiva para excluir metástasis.

El dolor específicamente atribuible a la lesión es otro factor crítico. Sin embargo, determinar si el dolor proviene de la lesión o de otros diagnósticos puede ser complejo. Por ejemplo, si se descubre una lesión ósea incidental en una resonancia magnética de hombro realizada por dolor del manguito rotador, podría ser necesaria una consulta ortopédica para determinar si la lesión causa el dolor o si el manguito rotador es la verdadera fuente del dolor.

Las guías enfatizan que solo se aplican a lesiones solitarias descubiertas incidentalmente. Los pacientes con múltiples lesiones generalmente requieren enfoques de tratamiento diferentes, ya que las lesiones óseas múltiples suelen indicar enfermedad metastásica o afecciones sistémicas que justifican una evaluación integral, independientemente de cuán benignas puedan parecer las lesiones individuales.

Estos factores clínicos combinados con las características de imagen ayudan a determinar la categoría Bone-RADS apropiada y las recomendaciones posteriores de tratamiento. El sistema está diseñado para equilibrar una evaluación exhaustiva con la evitación de procedimientos innecesarios, particularmente para lesiones claramente benignas.

Lo que estas guías no pueden determinar

Aunque estas guías proporcionan un marco valioso para el tratamiento de lesiones óseas incidentales, tienen limitaciones importantes. No pueden proporcionar diagnósticos específicos para cada lesión; en su lugar, ofrecen vías de tratamiento basadas en características de imagen y contexto clínico. Algunas lesiones con características atípicas o superpuestas podrían no encajar perfectamente en los algoritmos.

Las guías no abordan decisiones de tratamiento avanzado como abordajes quirúrgicos específicos, protocolos de radioterapia, regímenes de quimioterapia o técnicas de ablación. Estas decisiones de tratamiento siguen siendo competencia de oncólogos ortopédicos y otros especialistas basándose en una evaluación integral del paciente.

También existe una subjetividad inherente en la evaluación de algunas características de imagen, particularmente para lesiones de densidad mixta o lesiones con características limítrofes. Diferentes radiólogos podrían interpretar la misma lesión ligeramente diferente, aunque los algoritmos están diseñados para minimizar esta variabilidad proporcionando vías de decisión claras.

Las guías asumen una técnica y calidad de imagen apropiadas. Una imagen subóptima (debido a movimiento del paciente, factores técnicos o protocolos incompletos) podría limitar la clasificación precisa y hacer necesario repetir los estudios u obtener vistas adicionales para una evaluación adecuada.

Finalmente, estas guías no pueden contemplar todos los escenarios clínicos o preferencias del paciente. Proporcionan recomendaciones basadas en evidencia pero deben aplicarse de manera reflexiva dentro del contexto de las circunstancias individuales del paciente y en consulta con los médicos tratantes.

Recomendaciones para pacientes y próximos pasos

Si su informe de radiología menciona una lesión ósea incidental y proporciona una clasificación Bone-RADS, esto es lo que significan típicamente las diferentes categorías para usted:

Bone-RADS 1: Su lesión aparece definitivamente benigna y no requiere ninguna acción adicional. Puede reanudar sus actividades normales sin preocupación ni necesidad de imágenes adicionales relacionadas con este hallazgo.

Bone-RADS 2: Su médico probablemente recomendará imágenes adicionales con una modalidad diferente (como resonancia magnética si la lesión se encontró en TC, o TC si se encontró en resonancia magnética) para caracterizar mejor la lesión. Esta es una medida precautoria para asegurar que no se pase por alto nada preocupante.

Bone-RADS 3: Su médico recomendará seguimiento con imágenes en intervalos específicos (típicamente a los 6 meses, 12 meses y 24 meses desde el descubrimiento) para monitorizar cualquier cambio. La mayoría de las lesiones Bone-RADS 3 permanecen estables o se resuelven, pero la monitorización asegura la detección temprana de cualquier cambio que pueda requerir un tratamiento diferente.

Bone-RADS 4: Su médico le derivará a un oncólogo ortopédico u otro especialista para una evaluación adicional, que puede incluir biopsia para determinar la naturaleza de la lesión. Esta clasificación no significa que definitivamente tenga cáncer—muchas lesiones Bone-RADS 4 resultan ser benignas—pero indica que es necesaria una evaluación exhaustiva.

Independientemente de la clasificación, discuta los hallazgos con su médico, quien puede explicarle qué significan en su situación específica y abordar cualquier inquietud que pueda tener. Lleve copias de sus estudios de imagen e informes a las consultas con especialistas para asegurar que tengan toda la información necesaria para su cuidado.

Información de la fuente

Título del artículo original: Society of Skeletal Radiology– white paper. Guidelines for the diagnostic management of incidental solitary bone lesions on CT and MRI in adults: bone reporting and data system (Bone-RADS)

Autores: Connie Y. Chang, Hillary W. Garner, Shivani Ahlawat, Behrang Amini, Matthew D. Bucknor, Jonathan A. Flug, Iman Khodarahmi, Michael E. Mulligan, Jeffrey J. Peterson, Geoffrey M. Riley, Mohammad Samim, Santiago A. Lozano-Calderon, Jim S. Wu

Publicación: Skeletal Radiology (2022) 51:1743–1764

Nota: Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares publicada en una revista médica importante. Pretende traducir información médica compleja a un lenguaje accesible preservando todo el contenido científico esencial de la publicación original.