Esta guía integral explica cómo se trata el aneurisma de aorta abdominal (dilatación de la arteria principal del cuerpo). Las investigaciones indican que se recomienda la reparación cuando el aneurisma alcanza 5,5 cm en hombres o 5,0 cm en mujeres. La reparación endovascular (REVA) ofrece menores riesgos a corto plazo y una recuperación más rápida que la cirugía abierta, aunque requiere monitorización de por vida. La elección entre procedimientos depende de la anatomía, la salud del paciente y la disposición a comprometerse con un seguimiento continuo.
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Guía para pacientes sobre la comprensión y el tratamiento de los aneurismas de aorta abdominal
Índice
- Introducción: El problema clínico
- Factores de riesgo y prevalencia
- ¿Cuándo es necesario el tratamiento? Momento y umbrales
- Seguimiento y tratamiento médico
- Opciones de tratamiento quirúrgico: EVAR frente a cirugía abierta
- Lo que muestra la investigación: Comparación de resultados
- Tomar la decisión: Aspectos que deben considerar los pacientes
- Seguimiento a largo plazo y requisitos de monitorización
- Áreas de incertidumbre e investigación en curso
- Técnicas avanzadas para casos complejos
- Guías oficiales y recomendaciones de cribado
- Recomendaciones para pacientes y conclusiones
- Información de la fuente
Introducción: El problema clínico
Un aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una dilatación o abombamiento peligroso en la aorta, el principal vaso sanguíneo que suministra sangre al cuerpo. Los médicos definen un AAA como aquel con un diámetro superior a 3 centímetros (aproximadamente 1,2 pulgadas). El mayor peligro es la rotura —cuando la pared arterial debilitada se rompe—, lo que provoca una hemorragia interna grave y suele ser mortal.
El objetivo principal del tratamiento es reparar el aneurisma de forma programada (cirugía planificada) antes de que pueda romperse. Este artículo analiza cómo deciden los médicos cuándo tratar un AAA y qué opciones de tratamiento están disponibles, basándose en la evidencia médica más reciente.
Factores de riesgo y prevalencia
En Estados Unidos, los aneurismas de aorta abdominal afectan aproximadamente al 1,4% de las personas entre 50 y 84 años, lo que equivale a unos 1,1 millones de adultos. La afección es más frecuente en hombres que en mujeres, y menos común en personas negras y asiáticas en comparación con personas blancas.
Varios factores aumentan el riesgo de desarrollar un AAA:
- Edad avanzada
- Antecedentes familiares de aneurismas
- Consumo previo o actual de tabaco (tabaquismo)
- Hipercolesterolemia (colesterol alto)
- Hipertensión arterial (tensión arterial alta)
Curiosamente, la diabetes mellitus se asocia con un menor riesgo de desarrollar un AAA. El predictor más importante del riesgo de rotura es el diámetro del aneurisma, siendo los aneurismas más grandes los que conllevan mayor peligro.
¿Cuándo es necesario el tratamiento? Momento y umbrales
Los ensayos clínicos aleatorizados han establecido umbrales de tamaño claros para cuándo el tratamiento se vuelve necesario. Para la mayoría de los hombres, se recomienda el tratamiento cuando el aneurisma alcanza los 5,5 cm de diámetro. La investigación no mostró ventaja en la supervivencia con la cirugía frente al seguimiento estrecho para aneurismas más pequeños que este umbral.
Sin embargo, las mujeres tienen recomendaciones diferentes debido a diferencias anatómicas. Dado que las mujeres tienen aortas naturalmente más pequeñas y mayores riesgos de rotura en tamaños menores, la mayoría de los expertos recomiendan el tratamiento a los 5,0 cm para mujeres.
En un estudio significativo que siguió a pacientes que no eran candidatos quirúrgicos, el riesgo anual de rotura fue:
- Hombres: 1% anual para aneurismas de 5,0-5,9 cm, y 14,1% anual para aquellos de 6 cm o más
- Mujeres: 3,9% anual para aneurismas de 5,0-5,9 cm, y 22,3% anual para aquellos de 6 cm o más
Estos aumentos dramáticos en el riesgo de rotura en tamaños mayores subrayan por qué es tan crítico el momento de la intervención.
Seguimiento y tratamiento médico
Para aneurismas más pequeños que aún no requieren tratamiento, los médicos recomiendan un seguimiento regular con estudios de imagen:
- 3,0-3,9 cm: Ecografía Doppler cada 3 años
- 4,0-4,9 cm: Ecografía una vez al año
- 5,0 cm o más: Ecografía cada 6 meses
Se recomienda encarecidamente dejar de fumar, ya que el tabaquismo continuado aumenta el riesgo de crecimiento y rotura del aneurisma. Aunque pueden prescribirse estatinas, betabloqueantes y otros medicamentos para la tensión arterial para controlar el riesgo cardiovascular, estos fármacos no han demostrado reducir específicamente el crecimiento del aneurisma.
Opciones de tratamiento quirúrgico: EVAR frente a cirugía abierta
Cuando el tratamiento se vuelve necesario, los pacientes tienen dos opciones principales:
Reparación quirúrgica abierta: Este enfoque tradicional requiere una gran incisión abdominal para acceder directamente a la aorta. El cirujano coloca pinzas por encima y por debajo del aneurisma, luego reemplaza la sección debilitada con un injerto protésico. Este método se ha utilizado durante décadas y es muy duradero.
Reparación endovascular de aneurisma de aorta (EVAR): Este enfoque mínimamente invasivo utiliza técnicas basadas en catéteres a través de pequeñas incisiones en la ingle. En lugar de extirpar el aneurisma, el cirujano inserta una endoprótesis que redirige el flujo sanguíneo lejos de la zona abombada. La EVAR no requiere pinzar la aorta, lo que reduce el estrés cardíaco.
No todo el mundo es candidato para EVAR. Los pacientes necesitan una anatomía adecuada con "zonas de sellado" suficientes —áreas de arteria sana por encima y por debajo del aneurisma donde la endoprótesis puede fijarse correctamente. Las arterias femorales e ilíacas también deben ser lo suficientemente grandes para acomodar los dispositivos.
Lo que muestra la investigación: Comparación de resultados
Múltiples estudios grandes han comparado estos dos enfoques. Tres ensayos aleatorizados importantes encontraron consistentemente que la EVAR tiene tasas de complicaciones y mortalidad a 30 días significativamente menores en comparación con la cirugía abierta:
- EVAR: tasa de mortalidad del 0,5% al 1,7%
- Reparación abierta: tasa de mortalidad del 3,0% al 4,7%
Los pacientes que se someten a EVAR también experimentan tiempos de recuperación más rápidos. Los datos de Medicare muestran una estancia hospitalaria mediana de solo 2 días con EVAR en comparación con 7 días con cirugía abierta.
Sin embargo, la ventaja temprana de la EVAR disminuye con el tiempo. Después de 2-3 años, las tasas de supervivencia entre ambos procedimientos se vuelven similares y permanecen comparables durante 8-10 años de seguimiento.
Las tasas de reintervención difieren significativamente entre los enfoques:
- EVAR: tasa de reintervención del 9,0% (mayormente procedimientos menores)
- Reparación abierta: tasa de reintervención del 1,7% relacionada con la reparación misma
- Sin embargo, los pacientes de reparación abierta tuvieron mayores tasas de cirugía por complicaciones relacionadas con la incisión (9,7% frente a 4,1%)
Tomar la decisión: Aspectos que deben considerar los pacientes
Elegir entre las opciones de tratamiento implica una toma de decisiones compartida entre los pacientes y sus especialistas vasculares. Las consideraciones clave incluyen:
- Idoneidad anatómica para EVAR
- Riesgo quirúrgico global y estado de salud
- Disposición a comprometerse con la vigilancia por imagen de por vida tras EVAR
- Preferencias personales respecto al tiempo de recuperación y riesgos de la intervención
Los pacientes con alto riesgo quirúrgico suelen preferir EVAR debido a sus menores complicaciones a corto plazo. Aquellos con menor riesgo y anatomía adecuada podrían elegir cualquiera de los enfoques después de discutir las compensaciones.
Seguimiento a largo plazo y requisitos de monitorización
Esta es una diferencia crítica entre los dos procedimientos. La EVAR requiere vigilancia por imagen de por vida para detectar posibles complicaciones, mientras que la reparación abierta no.
Después de EVAR, los pacientes suelen necesitar:
- Angiografía por TC en los primeros meses tras el procedimiento
- Ecografía Doppler anual a partir de entonces
- Posible imagen alternativa (TC o RM) si la ecografía no es viable
Esta monitorización identifica problemas como endofugas (flujo sanguíneo persistente hacia el saco aneurismático) o problemas del dispositivo que podrían llevar a la rotura. El riesgo de rotura tras EVAR es del 5,4%, y las tasas de reintervención no se estabilizan con el tiempo, haciendo esencial la vigilancia continua.
Los pacientes deben discutir con sus médicos los riesgos de la exposición repetida a radiación y al medio de contraste, aunque estos riesgos son generalmente bajos en pacientes mayores.
Áreas de incertidumbre e investigación en curso
Los investigadores aún trabajan para entender por qué la ventaja de supervivencia temprana de EVAR desaparece después de 2-3 años. Las explicaciones posibles incluyen:
- Factores de riesgo cardiovascular subyacentes en los pacientes
- Adherencia inadecuada al seguimiento
- Inflamación persistente relacionada con el aneurisma intacto
- Fallas del dispositivo o colocación en anatomía inapropiada
Los estudios muestran que entre el 18-63% de los procedimientos EVAR se realizan en pacientes con anatomía no ideal para los dispositivos, lo que conduce a peores resultados. Esto resalta la importancia de una selección adecuada de pacientes.
Técnicas avanzadas para casos complejos
Para pacientes con aneurismas complejos que involucran arterias renales o intestinales, se han desarrollado técnicas endovasculares avanzadas:
EVAR fenestrado: Utiliza endoprótesis con aberturas personalizadas para preservar el flujo sanguíneo a arterias ramificadas, típicamente para aneurismas abdominales.
EVAR ramificado: Emplea endoprótesis con brazos laterales para mantener el flujo sanguíneo, usualmente para aneurismas toracoabdominales que se extienden al tórax.
Estos procedimientos complejos requieren un seguimiento aún más especializado con angiografía por TC, ya que la ecografía no puede imagear efectivamente el área torácica. Aunque estas técnicas muestran promesa con menores tasas de complicaciones que la cirugía abierta para casos complejos, actualmente solo están disponibles en centros especializados a través de ensayos clínicos.
Guías oficiales y recomendaciones de cribado
Las principales sociedades médicas han establecido guías para el manejo del AAA:
La Society for Vascular Surgery (SVS) y la European Society for Vascular Surgery (ESVS) recomiendan ambas:
- Tratamiento electivo a 5,5 cm para hombres (calidad de evidencia moderada)
- Tratamiento electivo a 5,0 cm para mujeres (calidad de evidencia baja)
- EVAR sobre reparación abierta para la mayoría de pacientes con anatomía adecuada
- Ningún medicamento específico probado para ralentizar el crecimiento del aneurisma
Para el cribado, ambas sociedades sugieren considerar un cribado ecográfico único para familiares de primer grado de pacientes con AAA, aunque difieren en las edades recomendadas. Medicare cubre un cribado único para hombres y mujeres con antecedentes familiares y para hombres de 65-75 años que han fumado al menos 100 cigarrillos.
Recomendaciones para pacientes y conclusiones
Para el paciente descrito al principio —un hombre fumador de 64 años con un AAA de 5,7 cm— el enfoque recomendado sería:
- Angiografía por TC para determinar si su anatomía es adecuada para EVAR
- Evaluación preoperatoria del riesgo quirúrgico
- Toma de decisiones compartida basada en anatomía, riesgo y preferencias personales
Si la anatomía es adecuada para EVAR convencional, se recomendaría el procedimiento dado el tamaño de su aneurisma. Para pacientes con alto riesgo quirúrgico, se suele preferir EVAR. Aquellos con menor riesgo podrían elegir cualquiera de los enfoques, pero deben entender que EVAR requiere compromiso con monitorización de por vida.
Los familiares de primer grado mayores de 65 años deberían considerar cribado ecográfico, dada la conexión familiar y el historial de tabaquismo. Dejar de fumar sigue siendo críticamente importante para reducir riesgos cardiovasculares adicionales.
Información de la fuente
Título del artículo original: Tratamiento de los aneurismas de aorta abdominal
Autores: Andres Schanzer, M.D., y Gustavo S. Oderich, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 28 de octubre de 2021, Volumen 385, Número 18, Páginas 1690-1698
DOI: 10.1056/NEJMcp2108504
Este artículo dirigido a pacientes se basa en investigaciones revisadas por pares de The New England Journal of Medicine y tiene como objetivo ofrecer información exhaustiva sobre el tratamiento del aneurisma de aorta abdominal, preservando todos los hallazgos y datos significativos de la publicación original.