Este estudio de caso examina a un varón de 41 años con un historial de epilepsia de 15 años que desarrolló síntomas psicóticos graves durante su hospitalización. Su diagnóstico ilustra la compleja relación entre las crisis epilépticas y los síntomas psiquiátricos, en particular cómo los agrupamientos de crisis pueden desencadenar una psicosis postictal con conductas peligrosas que incluyen agresividad, paranoia y alucinaciones. El equipo médico diagnosticó una psicosis postictal que se manifestó tras un retorno a la función mental normal después de agrupamientos de crisis, una afección que afecta aproximadamente al 7,8% de los pacientes en unidades de monitorización de epilepsia.
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Comprensión de la psicosis posictal: un caso complejo de síntomas psiquiátricos relacionados con crisis epilépticas
Tabla de contenidos
- Antecedentes e introducción
- Presentación del caso: varón de 41 años con crisis convulsivas y agitación
- Historia clínica y síntomas iniciales
- Evolución hospitalaria y progresión sintomática
- Pruebas diagnósticas y resultados de imagen
- Diagnóstico diferencial: exploración de posibles causas
- Hallazgos clave y diagnóstico final
- Implicaciones clínicas para pacientes con epilepsia
- Factores de riesgo para psicosis posictal
- Enfoques terapéuticos y tratamiento
- Limitaciones y consideraciones
- Recomendaciones para pacientes y familias
- Información de la fuente
Antecedentes e introducción
Este caso del Massachusetts General Hospital ilustra la compleja relación entre la epilepsia y los síntomas psiquiátricos. Aproximadamente el 7,8% de los pacientes ingresados en unidades de monitorización de epilepsia experimentan psicosis posictal, un cuadro en el que los síntomas psicóticos aparecen tras las crisis epilépticas. Los pacientes con epilepsia presentan un riesgo 8 veces mayor de psicosis en comparación con la población general, lo que convierte este ámbito en un área importante de comprensión tanto para pacientes como para profesionales sanitarios.
La relación bidireccional significa que las personas con trastornos psicóticos crónicos también tienen un riesgo 2-3 veces mayor de desarrollar epilepsia. Este caso demuestra cómo la actividad convulsiva puede influir directamente en los síntomas de salud mental y por qué es esencial una atención neurológica y psiquiátrica integral para pacientes con epilepsia farmacorresistente.
Presentación del caso: varón de 41 años con crisis convulsivas y agitación
Un varón de 41 años fue ingresado en la unidad de monitorización de epilepsia (UME) del Massachusetts General Hospital debido al aumento de la frecuencia de sus crisis. El paciente presentaba posible actividad convulsiva desde los 4 años, cuando su madre observó episodios de mirada fija y falta de respuesta. A los 19 años, estuvo involucrado en un accidente de un solo vehículo en el que el coche volcó, aunque no recordaba los hechos ni solicitó evaluación médica posteriormente.
Aproximadamente 15 años antes de este ingreso, recibió un diagnóstico formal de epilepsia cuando comenzó a experimentar episodios de mirada fija hacia la izquierda con falta de respuesta. Estas crisis estaban precedidas por una "sensación extraña" en la región epigástrica (parte superior del abdomen) y seguidas de confusión, agitación o somnolencia. Su electroencefalograma (EEG) inicial mostró ondas agudas bitemporales, y la resonancia magnética (RM) reveló una posible asimetría en los astros temporales cerebrales.
Historia clínica y síntomas iniciales
Las crisis focales del paciente comenzaron a ocurrir semanalmente y progresaron a crisis tonicoclónicas generalizadas (convulsiones de todo el cuerpo). Durante 15 años, recibió tratamiento con diversos fármacos anticonvulsivos en dosis ajustadas, experimentando crisis aproximadamente una vez al mes a pesar del tratamiento.
Durante los 3 meses previos al ingreso, su frecuencia de crisis aumentó hasta tres veces mensuales a pesar de la adherencia a su medicación prescrita, que incluía:
- Carbamazepina
- Levetiracetam
- Topiramato
Cuatro semanas antes del ingreso, experimentó cinco crisis en 2 semanas. Dos semanas antes del ingreso, compañeros de trabajo presenciaron temblores en sus brazos y piernas, lo que motivó que los servicios de emergencias médicas lo trasladaran al servicio de urgencias de otro hospital. Recibió una prescripción de diazepam para el insomnio y fue dado de alta.
Evolución hospitalaria y progresión sintomática
El día después del alta, su neurólogo lo vio tambaleándose al borde de la carretera durante su trayecto. El paciente se comportaba de manera errática y no respondía a preguntas ni órdenes. Se llamó a las fuerzas de seguridad, y el paciente intentó huir antes de ser sujetado y llevado al servicio de urgencias.
Tras resolverse su comportamiento y confusión, fue derivado a la UME para evaluación adicional. El día del ingreso, el paciente refirió estrés laboral, sueño inadecuado, pero adherencia a su medicación anticonvulsiva. Describió "borrosidad" de memoria durante unos días después de cada crisis, pero mantuvo su funcionamiento laboral.
Durante la entrevista de ingreso, refirió que "algo extraño iba a suceder", experimentó visión borrosa y presentó movimientos no rítmicos en ambos muslos mientras permanecía consciente de estos eventos—síntomas no típicos de sus crisis habituales.
Pruebas diagnósticas y resultados de imagen
La RM craneal inicial reveló disminución del volumen del hipocampo izquierdo y giro parahipocampal con aumento de la intensidad de señal. Estaba presente una dilatación ex vacuo (agrandamiento por pérdida tisular) del asta temporal izquierda, probablemente secundaria a pérdida de volumen. La tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) interictal mostró una reducción sutil de la captación de 18F-fluorodesoxiglucosa en el lóbulo temporal medial izquierdo, indicando reducción de la actividad metabólica en esta región.
Durante la hospitalización, la monitorización continua con EEG capturó cinco crisis con mirada fija y movimientos sutiles en ambas piernas con duración de hasta 3 minutos. La mayoría de los eventos electroclínicos se originaron en el foco del lóbulo temporal izquierdo, mientras que un evento se originó en el lóbulo temporal derecho, indicando focos convulsivos bilaterales independientes.
Entre crisis, el paciente experimentó cambios conductuales graves que incluían intentos de retirar los electrodos del EEG, morder y patear a los clínicos, requiriendo intervención de seguridad y administración de medicación. Posteriormente expresó ideas paranoides, creyendo que el personal intentaba matarlo, y alucinaciones auditivas de un teclado sonando.
Diagnóstico diferencial: exploración de posibles causas
El equipo médico consideró varias explicaciones posibles para los cambios conductuales del paciente:
- Agitación posictal: Más común con crisis temporolímbicas, típicamente ocurre inmediatamente después de las crisis sin intervalo lúcido
- Estado epiléptico no convulsivo: Actividad convulsiva continua sin convulsiones, pero descartado por monitorización continua con EEG
- Crisis funcionales o no epilépticas: Crisis psicológicas más que neurológicas, pero el paciente tenía crisis epilépticas documentadas en EEG
- Psicosis interictal: Psicosis que ocurre entre crisis rather que relacionada con ellas
- Psicosis ictal: Psicosis como manifestación directa de las crisis, pero típicamente breve (20 segundos a 3 minutos)
- Psicosis posictal: Psicosis que sigue a las crisis después de un retorno a la función mental normal
- Normalización forzada: Normalización paradójica del EEG con aparición de síntomas psiquiátricos cuando las crisis están controladas
Hallazgos clave y diagnóstico final
El equipo médico diagnosticó psicosis posictal basándose en varios factores clave:
La psicosis comenzó 16 horas después del retorno a la función mental normal tras un grupo de cinco crisis focales con alteración de la conciencia. El paciente presentaba focos convulsivos bilaterales independientes (tanto lóbulos temporales izquierdo como derecho), documentados por monitorización con EEG. Su historial de epilepsia abarcaba al menos 15 años (posiblemente 22 o 37 años si se cuentan los síntomas tempranos), consistente con la línea temporal típica para el desarrollo de psicosis posictal.
Exhibió síntomas característicos que incluían alucinaciones auditivas, paranoia, agresividad y verbalizaciones peculiares. El diagnóstico según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición, revisión de texto (DSM-5-TR) fue "trastorno psicótico debido a otra condición médica (epilepsia) con ideas delirantes".
El equipo también observó posible "poriomanía"—una forma específica de delirium posictal que implica deambulación con amnesia—basándose en su comportamiento de deambulación confusa en la carretera antes del ingreso.
Implicaciones clínicas para pacientes con epilepsia
Este caso resalta varias implicaciones importantes para pacientes con epilepsia:
Los síntomas psiquiátricos pueden emerger como consecuencia directa de la actividad convulsiva, no solo como una condición separada. Los grupos de crisis (múltiples crisis en poco tiempo) aumentan significativamente el riesgo de psicosis posictal. Los ajustes medicamentosos, particularmente cambios rápidos en fármacos anticonvulsivos, pueden contribuir a síntomas psiquiátricos mediante normalización forzada.
Los pacientes con focos convulsivos bilaterales (crisis que se originan en ambos lados cerebrales) enfrentan mayor riesgo de complicaciones psiquiátricas. La línea temporal para el desarrollo de psicosis típicamente involucra muchos años de epilepsia antes de que emerjan síntomas psiquiátricos.
Factores de riesgo para psicosis posictal
Basándose en investigación y este caso, varios factores aumentan el riesgo de psicosis posictal:
- Epilepsia farmacorresistente que no responde adecuadamente a medicación
- Grupos de crisis (al menos tres crisis dentro de 24 horas)
- Sexo masculino (la psicosis posictal es más común en hombres que en mujeres)
- Duración de la epilepsia superior a 10 años
- Experiencia de aura convulsiva (sensaciones de advertencia antes de las crisis)
- Focos convulsivos bilaterales independientes (crisis que se originan en ambos lados cerebrales)
- Historial de episodios previos de psicosis posictal
- Historia familiar de psicosis (aunque no presente en este caso)
Este paciente exhibió todos estos factores de riesgo excepto historia familiar de psicosis, haciéndolo particularmente vulnerable a desarrollar psicosis posictal.
Enfoques terapéuticos y tratamiento
El equipo médico empleó múltiples estrategias de tratamiento:
Ajustaron la medicación anticonvulsiva, inicialmente disminuyendo luego aumentando dosis de carbamazepina, suspendiendo y reiniciando levetiracetam, y eventualmente transicionando a lacosamida intravenosa. Para la agitación aguda, utilizaron medicación antipsicótica incluyendo haloperidol y risperidona, más benzodiacepinas (lorazepam) para ansiedad y agitación.
Para síntomas autonómicos incluyendo presión arterial elevada (160/100 mm Hg) y pulso rápido (120 latidos por minuto), implementaron tratamiento con labetalol. Las medidas de seguridad incluyeron uso temporal de sujeciones de dos y cuatro puntos durante agitación extrema para proteger tanto al paciente como al personal.
El enfoque terapéutico enfatizó que el manejo de la psicosis posictal requiere tanto control de crisis como manejo de síntomas psiquiátricos simultáneamente.
Limitaciones y consideraciones
Este estudio de caso tiene varias limitaciones importantes:
Como reporte de caso único, los hallazgos no pueden generalizarse a todos los pacientes con epilepsia. La naturaleza retrospectiva significa que alguna información podría estar incompleta o sujeta a sesgo de recuerdo. Los complejos cambios medicamentosos durante la hospitalización dificultan aislar efectos terapéuticos específicos.
La posibilidad de crisis funcionales o no epilépticas coexistiendo con crisis epilépticas no pudo descartarse completamente, ya que aproximadamente el 20% de personas con epilepsia farmacorresistente también presentan crisis funcionales. La larga historia de posible actividad convulsiva comenzando en la infancia hace desafiante la determinación precisa de la línea temporal.
Recomendaciones para Pacientes y Familiares
Basándose en este caso, los pacientes con epilepsia y sus familias deben:
- Vigilar los cambios de conducta tras las crisis epilépticas, especialmente después de agrupaciones de crisis
- Comunicar inmediatamente cualquier síntoma psiquiátrico nuevo (paranoia, alucinaciones, agresividad) a los profesionales sanitarios
- Comprender que los ajustes de la medicación pueden empeorar temporalmente los síntomas psiquiátricos
- Mantener una comunicación constante entre los servicios de neurología y psiquiatría
- Elaborar planes de seguridad para manejar la agitación o confusión tras las crisis
- Llevar diarios detallados de las crisis que registren tanto la actividad convulsiva como los cambios conductuales
- Solicitar una atención integral que aborde tanto los aspectos neurológicos como psiquiátricos de la epilepsia
Las familias deben tener en cuenta especialmente que la psicosis posictal suele aparecer tras una vuelta a la función mental normal después de las crisis, no inmediatamente después. Este intervalo lúcido puede durar desde horas hasta días antes de que aparezcan los síntomas psiquiátricos.
Información de la Fuente
Título del Artículo Original: Caso 37-2024: Un varón de 41 años con crisis epilépticas y agitación
Autores: Sheldon Benjamin, M.D., Lara Basovic, M.D., Javier M. Romero, M.D., Alice D. Lam, M.D., Ph.D., y Caitlin Adams, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 28 de noviembre de 2024, Volumen 391, Número 21, Páginas 2036-2046
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402500
Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares de los registros de casos del Massachusetts General Hospital publicados en The New England Journal of Medicine.