Este caso clínico describe a una mujer de 56 años que desarrolló una erupción pruriginosa generalizada y dolor de garganta tras residir en un albergue para personas sin hogar. A pesar de las sospechas iniciales de infecciones parasitarias como la sarna o los piojos, la exploración detallada y las pruebas diagnósticas revelaron que presentaba varicela, una afección poco frecuente en adultos debido a los programas de vacunación infantil. El caso subraya cómo los sesgos diagnósticos pueden afectar a poblaciones marginadas y enfatiza la importancia de considerar presentaciones atípicas de enfermedades comunes.
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Comprender la varicela en adultos: un estudio de caso detallado del Massachusetts General Hospital
Tabla de contenidos
- Presentación del caso: la historia de la paciente
- Hallazgos de la exploración física
- Diagnóstico diferencial: ¿qué podría ser?
- Cómo afecta la falta de vivienda a la salud cutánea
- Posibilidades de infección parasitaria
- El peligro del sesgo diagnóstico
- Consideraciones sobre infecciones virales
- Diagnóstico final y pruebas
- Tratamiento e implicaciones de salud pública
- Información de la fuente
Presentación del caso: la historia de la paciente
Una mujer de 56 años acudió al servicio de urgencias con dolor de garganta y un exantema generalizado que había aparecido en dos días. Refirió prurito intenso en el tórax, pero no había inspeccionado su piel hasta notar lesiones faciales en un espejo al usar un baño público.
La paciente vivía en un albergue para personas sin hogar y comentó que varios residentes más se habían estado rascando recientemente. Había oído a empleados del albergue hablar de piojos y sarna, pero no había estado expuesta a nuevos jabones, detergentes o entornos exteriores. Sus antecedentes médicos incluían depresión con psicosis, dislipidemia (colesterol alto) y esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (un tipo de hepatopatía).
Su medicación incluía risperidona (un antipsicótico) y benztropina (utilizada para tratar efectos secundarios de antipsicóticos). No presentaba fiebre, dificultad respiratoria ni síntomas neurológicos, lo que ayudó a acotar las posibles causas de su diagnóstico.
Hallazgos de la exploración física
En la exploración, la paciente presentaba una temperatura de 38,4°C (100,1°F), indicando febrícula. Sus demás constantes vitales eran normales: presión arterial 134/72 mm Hg, pulso 83 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno 96% en aire ambiente.
La exploración cutánea reveló varios hallazgos importantes:
- Pápulas rosadas difusas (pequeñas protuberancias elevadas) en la frente, nariz, mejillas y mentón
- Una úlcera en la encía superior anterior
- Pápulas y vesículas (ampollas con líquido) excoriadas (arañazos) en la espalda, tórax y abdomen
- Afectación de los pliegues cutáneos bajo las mamas (submamarios) y la ingle (inguinales)
- Pápulas rosadas en el dorso y las palmas de las manos
Las pruebas de laboratorio mostraron enzimas hepáticas levemente elevadas: aspartato aminotransferasa 44 U/L (rango normal 9-32) y alanina aminotransferase 60 U/L (rango normal 7-33). El recuento de leucocitos era de 5.300 células por microlitro con un 5,3% de linfocitos atípicos (leucocitos anormales que a veces se observan en infecciones virales).
Diagnóstico diferencial: ¿qué podría ser?
El equipo médico consideró múltiples causas posibles para los síntomas de la paciente. Dada su situación de vida en un albergue para personas sin hogar y el prurito referido, inicialmente se consideraron infecciones parasitarias. Sin embargo, la presencia de vesículas (ampollas), afectación facial y úlceras orales sugirió que era necesario evaluar otras posibilidades.
El proceso diagnóstico requirió una consideración cuidadosa de cómo su falta de vivienda podría afectar su riesgo de diversas afecciones, evitando al mismo tiempo el sesgo cognitivo de centrarse solo en afecciones comunes en poblaciones marginadas.
Cómo afecta la falta de vivienda a la salud cutánea
Las personas sin hogar enfrentan tasas significativamente más altas de afecciones cutáneas debido al acceso limitado a instalaciones de higiene, entornos de vida comunitaria y barreras a la atención sanitaria. Los espacios y ropa de cama compartidos aumentan el riesgo de infestaciones parasitarias, mientras que afecciones crónicas como eccema y psoriasis a menudo no se tratan.
El consumo de sustancias, particularmente el uso de drogas inyectables, puede aumentar la susceptibilidad a infecciones cutáneas. Las enfermedades transmisibles, incluidas las infecciones respiratorias, gastrointestinales y de transmisión sexual, se propagan más rápidamente en poblaciones sin hogar, especialmente aquellas en entornos de albergue.
Estos factores hicieron de las infestaciones parasitarias una consideración inicial importante, pero el equipo médico reconoció que necesitaba mirar más allá de estas afecciones comunes para realizar un diagnóstico preciso.
Posibilidades de infección parasitaria
El equipo médico evaluó tres posibilidades parasitarias principales:
Sarna: Causada por el ácaro Sarcoptes scabiei, esta afección típicamente causa surcos, pápulas rojas y excoriaciones en los espacios interdigitales, muñecas, tobillos, axilas, genitales y alrededor del ombligo. La prevalencia oscila entre 0,18% y 76,9% en diferentes poblaciones, con tasas más altas en países en desarrollo y poblaciones desplazadas. Aunque la sarna era plausible dado el prurito y la exposición en el albergue, la afectación facial y las vesículas eran características inusuales.
Ladillas: Estos parásitos típicamente se adhieren a los tallos pilosos en la región púbica, axilas, pestañas y barba. Afectan al 0,3-4,6% de la población global, con una prevalencia aproximada del 2% en adultos. Sin embargo, no causarían un exantema generalizado ni vesículas, haciendo este diagnóstico improbable.
Piojos del cuerpo: Fuertemente asociados con la falta de vivienda, la prevalencia de infestación por piojos del cuerpo oscila entre 19,1% y 68,0% entre personas sin hogar. Los piojos viven en las costuras de la ropa y se mueven a la piel para alimentarse, causando pápulas pruriginosas y excoriaciones. Aunque las pápulas difusas podrían encajar con este diagnóstico, el componente vesicular y la afectación facial eran atípicos.
El peligro del sesgo diagnóstico
El equipo médico discutió específicamente el sesgo de anclaje - la tendencia cognitiva a centrarse en características prominentes iniciales sin ajustarse conforme emerge nueva información. Este sesgo puede ser particularmente problemático al evaluar poblaciones marginadas, potencialmente ampliando las disparidades en atención sanitaria.
En este caso, centrarse solo en infecciones parasitarias debido a la falta de vivienda de la paciente podría haber retrasado el diagnóstico de otras afecciones, particularmente si su exantema era causado por una infección que podría propagarse a otros. Reconocer este potencial sesgo fue crucial para un diagnóstico preciso.
Consideraciones sobre infecciones virales
El equipo evaluó varias posibilidades virales que podrían explicar los síntomas de la paciente:
Sarampión: Aunque la incidencia de sarampión está aumentando globalmente (con un estimado de 10,3 millones de casos en 2023), el exantema de la paciente no mostraba las placas coalescentes características ni las manchas blanquiazules en la boca (manchas de Koplik) típicas del sarampión. Un brote en curso en el oeste de Texas había alcanzado 327 casos en 15 condados con 40 hospitalizaciones y una muerte hasta el 25 de marzo de 2025.
Rubéola: Esta típicamente causa un exantema más leve similar al sarampión con inflamación de ganglios linfáticos retroauriculares, pero la presencia de vesículas y úlceras orales no era consistente con rubéola.
Infección aguda por VIH: Hasta el 80% de las nuevas infecciones por VIH causan síndrome retroviral agudo con fiebre, mialgias, dolor de garganta y exantema. Sin embargo, la paciente no presentaba el exantema generalizado característico ni múltiples síntomas asociados con la infección primaria por VIH.
Virus del herpes simple (VHS): Típicamente causa agrupaciones localizadas de ampollas más que una distribución generalizada. El VHS diseminado puede ocurrir en personas inmunodeprimidas pero era improbable dada su falta de inmunodeficiencia conocida.
Viruela del mono (mpox): Causa lesiones características profundas, bien circunscritas y umbilicadas que no coincidían con el patrón de exantema de esta paciente.
Virus de la varicela-zóster (VVZ): La combinación de vesículas, úlceras orales, lesiones polimórficas (diferentes estadios simultáneamente) y enzimas hepáticas elevadas apuntaba hacia varicela (infección primaria por VVZ), que es rara en adultos pero puede causar enfermedad grave.
Diagnóstico final y pruebas
Los médicos realizaron una biopsia cutánea del área torácica derecha, que reveló evidencia definitiva de infección por VVZ:
- Cambios vesiculares y acantolíticos en la epidermis y folículos pilosos
- Necrosis epidérmica marcada (muerte tisular)
- Efectos citopáticos virales incluyendo multinucleación, moldeamiento nuclear y marginación de la cromatina
- Tinción inmunohistoquímica fuertemente positiva para VVZ
- Tinción negativa para VHS-1 y VHS-2
La prueba de ácidos nucleicos confirmó ADN de VVZ en la muestra cutánea mientras descartaba virus del herpes. El cultivo bacteriano solo creció flora cutánea normal (Cutibacterium acnes). Las pruebas serológicas no mostraron anticuerpos IgM o IgG contra VVZ detectables, confirmando que se trataba de una infección primaria sin exposición previa o inmunidad.
La ausencia de anticuerpos detectables sugirió que la prueba sanguínea se realizó antes de que el sistema inmune hubiera desarrollado una respuesta medible, lo que típicamente toma 2-5 días después de la aparición del exantema. Los anticuerpos IgM contra VVZ alcanzan su pico a las 2-3 semanas luego declinan rápidamente, usualmente volviéndose indetectables dentro de un año.
Tratamiento e implicaciones de salud pública
El diagnóstico de varicela en un adulto conlleva implicaciones significativas tanto para el tratamiento como para el control de infecciones. Aunque la varicela típicamente se considera una enfermedad infantil, los adultos que la contraen enfrentan mayores riesgos de complicaciones graves incluyendo hepatitis y neumonitis.
El manejo efectivo requiere tres pasos cruciales: identificación, aislamiento y compartir información. Dada la alta transmisibilidad del VVZ, se implementaron medidas estrictas de control de infecciones:
- Colocación en una habitación de aislamiento con presión negativa
- Precauciones por vía aérea y de contacto
- El personal sanitario utilizó respiradores con ajuste de prueba, batas y guantes
El caso destaca varios puntos importantes para pacientes y proveedores sanitarios. Primero, aunque más del 95% de los adultos nacidos en EE.UU. antes de 1980 han tenido varicela y son inmunes, algunos permanecen susceptibles. Segundo, la vacunación infantil con dos dosis de vacuna contra la varicela es aproximadamente 95% efectiva para prevenir la enfermedad clínica, reduciendo dramáticamente los casos infantiles pero potencialmente haciendo a los clínicos menos familiarizados con las presentaciones en adultos.
La transmisión del VVZ ocurre por contacto directo con lesiones cutáneas o inhalación de gotículas respiratorias. La aerosolización desde lesiones cutáneas también puede ocurrir, necesitando precauciones de aislamiento estrictas. Aunque los segundos episodios de varicela son raros, pueden ocurrir incluso en individuos inmunocompetentes.
Este caso también demuestra la importancia de considerar presentaciones poco comunes de enfermedades comunes, particularmente en poblaciones marginadas que pueden estar sujetas a sesgos diagnósticos. El retraso de aproximadamente 24 horas en el reconocimiento subraya la necesidad de mantener vigilancia clínica incluso para afecciones que se han vuelto menos comunes debido a programas de vacunación exitosos.
Información de la fuente
Título del artículo original: Caso 12-2025: Una mujer de 56 años con dolor de garganta y exantema
Autores: John Trinidad, M.D., M.P.H.; Kimon C. Zachary, M.D.; Ting Zhao, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 24 de abril de 2025; 392:1637-45
DOI: 10.1056/NEJMcpc2412522
Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares de la serie Registros de Casos del Massachusetts General Hospital.