La hipercalcemia asociada al cáncer es un diagnóstico grave en el que los niveles elevados de calcio complican el tratamiento oncológico, afectando hasta al 30% de los pacientes durante su enfermedad. Esta revisión exhaustiva explica que la hipercalcemia suele indicar enfermedad avanzada con mal pronóstico de supervivencia (mediana de 25-52 días tras su aparición), pero tratamientos eficaces que incluyen fluidos intravenosos, medicamentos para fortalecer los huesos como el zoledronato (88,4% de eficacia) y terapia oncológica dirigida pueden ayudar a controlar los síntomas. Los pacientes deben comprender que el tratamiento exitoso depende en última instancia de controlar el cáncer subyacente mientras se abordan los niveles de calcio mediante hidratación y medicamentos especializados.
Comprender la hipercalcemia asociada al cáncer: guía para pacientes
Índice
- Introducción: ¿Qué es la hipercalcemia asociada al cáncer?
- El problema clínico: prevalencia y pronóstico
- Cómo se desarrolla la hipercalcemia: alteración del sistema de calcio corporal
- Diagnóstico de la hipercalcemia: pruebas y mediciones
- Enfoques terapéuticos: tres principios clave
- Hidratación: el primer paso
- Medicamentos para proteger los huesos: bifosfonatos y denosumab
- Comparación de opciones terapéuticas
- Recomendaciones clínicas para pacientes
- Comprensión de las limitaciones
- Fuente de información
Introducción: ¿Qué es la hipercalcemia asociada al cáncer?
La hipercalcemia significa tener demasiado calcio en la sangre y, cuando ocurre en pacientes con cáncer, se denomina hipercalcemia asociada al cáncer. Esta afección se desarrolla cuando el cáncer altera el equilibrio normal de calcio del organismo, que está cuidadosamente regulado por los huesos, los riñones y los intestinos.
El caso que inicia esta investigación involucra a una mujer de 60 años con carcinoma urotelial (cáncer de vejiga) que llegó al servicio de urgencias con somnolencia y falta de apetito. Sus análisis de sangre revelaron niveles peligrosamente altos de calcio en 16,1 mg/dL (el rango normal es de 8,8-10,2 mg/dL), junto con otros valores anormales que apuntaban a hipercalcemia relacionada con el cáncer en lugar de otras causas.
El problema clínico: prevalencia y pronóstico
La hipercalcemia complica con frecuencia la atención oncológica, afectando hasta al 30% de los pacientes durante su enfermedad. Sin embargo, estudios recientes muestran que la prevalencia podría estar disminuyendo a aproximadamente el 2-3% de los pacientes con cáncer, con un descenso de un punto porcentual documentado entre 2009 y 2013, probablemente debido a mejores tratamientos preventivos.
Esta afección es más común en pacientes con tipos específicos de cáncer:
- Cáncer de pulmón de células no pequeñas
- Cáncer de mama
- Mieloma múltiple
- Carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello
- Carcinomas uroteliales (cáncer de vejiga)
- Cáncer de ovario
Desafortunadamente, la hipercalcemia asociada al cáncer suele indicar enfermedad avanzada y conlleva un pronóstico desfavorable. Estudios antiguos mostraban una mediana de supervivencia de solo 30 días tras el inicio de la hipercalcemia. A pesar de los tratamientos modernos, los resultados siguen siendo preocupantes, con una mediana de supervivencia de 25 a 52 días después del inicio de la hipercalcemia.
Algunos pacientes evolucionan mejor que otros. Aquellos con cánceres hematológicos o cáncer de mama tienden a tener una supervivencia mejorada en comparación con otros tipos tumorales. Los pacientes que logran normalizar los niveles de calcio y reciben quimioterapia también experimentan tiempos de supervivencia más prolongados.
Cómo se desarrolla la hipercalcemia: alteración del sistema de calcio corporal
Históricamente, los investigadores clasificaron la hipercalcemia asociada al cáncer en cuatro tipos según cómo el cáncer altera el equilibrio del calcio:
Hipercalcemia humoral (la más común)
Este tipo representa la mayoría de los casos y ocurre cuando los tumores secretan proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP, por sus siglas en inglés). Normalmente, la PTHrP actúa localmente como factor de crecimiento, pero las células cancerosas pueden liberarla al torrente sanguíneo donde imita a la hormona paratiroidea, provocando que los huesos liberen calcio y los riñones lo retengan.
Hipercalcemia osteolítica local
Este tipo ocurre cuando el cáncer se disemina a los huesos (metástasis óseas), particularmente en cáncer de mama o mieloma múltiple. Las células tumorales en el hueso producen sustancias que aumentan la descomposición ósea, liberando calcio al torrente sanguíneo.
Hipercalcemia mediada por 1,25-dihidroxivitamina D
Algunos tumores, particularmente linfomas, producen un exceso de vitamina D activa, lo que aumenta la absorción de calcio de los alimentos y la descomposición ósea.
Hiperparatiroidismo ectópico
Tumores muy raros pueden producir hormona paratiroidea (PTH, por sus siglas en inglés) real, causando efectos similares al hiperparatiroidismo.
Investigaciones recientes sugieren que estas categorías podrían ser demasiado simplistas. Hasta el 30% de los pacientes pueden tener múltiples mecanismos actuando simultáneamente, y algunos estudios encontraron PTHrP elevada en solo el 32-38% de los casos de hipercalcemia, lo que sugiere que nuestra comprensión continúa evolucionando.
Diagnóstico de la hipercalcemia: pruebas y mediciones
El diagnóstico de hipercalcemia implica análisis de sangre para medir los niveles de calcio e identificar la causa subyacente. Dado que los niveles bajos de albúmina pueden afectar las mediciones de calcio, los médicos suelen utilizar una fórmula de corrección:
Nivel de calcio corregido = calcio medido + 0,8 × (4,0 - nivel de albúmina sérica)
Las pruebas diagnósticas clave incluyen:
- Niveles de hormona paratiroidea (PTH) - típicamente bajos en hipercalcemia por cáncer
- Proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) - frecuentemente elevada
- Niveles de vitamina D (tanto 25-hidroxi como 1,25-dihidroxi)
- Niveles de fósforo - frecuentemente bajos
- Pruebas de función renal
Es importante destacar que el 6-21% de los pacientes con cáncer e hipercalcemia pueden tener en realidad hiperparatiroidismo primario coincidente (una afección no cancerosa), por lo que las pruebas exhaustivas son esenciales para el tratamiento adecuado.
Enfoques terapéuticos: tres principios clave
El tratamiento de la hipercalcemia asociada al cáncer sigue tres principios fundamentales:
- Corrección de la deshidratación - La hipercalcemia causa micción excesiva y pérdida de líquidos
- Inhibición de la resorción ósea - Uso de medicamentos para reducir la liberación de calcio de los huesos
- Tratamiento del cáncer subyacente - En última instancia, controlar el cáncer es esencial para el manejo a largo plazo
Las decisiones de tratamiento dependen de cuán altos sean los niveles de calcio, la rapidez con que aumenten y si los pacientes presentan síntomas como confusión o alteración del estado mental. Si el calcio corregido supera los 13 mg/dL, los niveles aumentan rápidamente (más de 1 mg/dL por día) o los pacientes presentan cambios en el estado mental, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente.
Hidratación: el primer paso
La hipercalcemia típicamente causa deshidratación severa a través de varios mecanismos:
- Pérdida de apetito y vómitos
- Diabetes insípida nefrogénica (afección donde los riñones no pueden concentrar la orina)
- Función renal reducida por deshidratación
La solución salina intravenosa (agua con sal) es el primer tratamiento, ayudando a restaurar el volumen de líquidos y permitiendo que los riñones excreten más calcio. La velocidad y duración inicial de los fluidos dependen de cuán deshidratado esté el paciente, la gravedad de la hipercalcemia y cualquier afección cardíaca subyacente.
Los médicos a veces añaden diuréticos de asa (como furosemida) después de la rehidratación para promover la excreción de calcio, pero la investigación no ha demostrado que funcionen mejor que la hidratación sola. Es importante destacar que los diuréticos NUNCA deben administrarse antes de restaurar el volumen, ya que esto puede empeorar la deshidratación y la hipercalcemia.
La hidratación agresiva puede reducir típicamente los niveles de calcio en 1-2 mg/dL, pero este efecto es temporal sin tratamientos adicionales dirigidos a la resorción ósea y al cáncer subyacente.
Medicamentos para proteger los huesos: bifosfonatos y denosumab
Dado que la mayoría de la hipercalcemia asociada al cáncer resulta de una excesiva descomposición ósea, los medicamentos que inhiben este proceso son esenciales:
Bifosfonatos
Estos fármacos (pamidronato, zoledronato, ibandronato) actúan interfiriendo con la función de los osteoclastos (células que descomponen el hueso). La administración intravenosa normaliza los niveles de calcio en el 60-90% de los pacientes.
La investigación muestra que el zoledronato es particularmente efectivo:
- La dosis de 4mg normalizó el calcio en el 88,4% de los pacientes para el día 10
- La dosis de 8mg normalizó el calcio en el 86,7% de los pacientes
- El pamidronato (90mg) normalizó el calcio en solo el 69,7% de los pacientes
- El zoledronato actuó más rápido, con el 50% de los pacientes normalizados para el día 4 frente al 33,3% con pamidronato
- La mediana de duración de la respuesta fue de 32 días con 4mg de zoledronato frente a 18 días con pamidronato
La dosis de 4mg de zoledronato se administra típicamente cada 3-4 semanas según sea necesario para la hipercalcemia recurrente. Sin embargo, los bifosfonatos pueden empeorar los problemas renales y no se recomiendan para pacientes con deterioro renal severo (aclaramiento de creatinina inferior a 35 ml/minuto).
Denosumab
Este medicamento es un anticuerpo monoclonal que se dirige al RANKL, una proteína clave involucrada en la descomposición ósea. A diferencia de los bifosfonatos, el denosumab no afecta la función renal y puede usarse en pacientes con deterioro renal.
Los estudios muestran que el denosumab normaliza los niveles de calcio en aproximadamente el 70% de los pacientes con hipercalcemia asociada al cáncer. Retrasa significativamente el tiempo hasta el primer evento hipercalcémico y reduce el riesgo de recurrencia en comparación con el zoledronato. Para pacientes que no responden a los bifosfonatos, el denosumab normalizó con éxito el calcio en el 63,6% de los casos.
Calcitonina
Esta hormona reduce rápidamente los niveles de calcio (en 4-6 horas) al disminuir la descomposición ósea y aumentar la excreción renal. Sin embargo, su efecto es de corta duración (2-3 días) debido a la regulación negativa de los receptores, lo que la hace más útil para el manejo agudo mientras se espera que los medicamentos de acción más lenta surtan efecto.
Comparación de opciones terapéuticas
Diferentes tratamientos ofrecen beneficios variables:
Solución salina intravenosa
- Reduce el calcio en 1-2 mg/dL
- El efecto es transitorio sin tratamientos adicionales
- Paso inicial esencial para todos los pacientes
Diuréticos de asa (Furosemida)
- Pueden añadirse después de la rehidratación
- Sin beneficio probado sobre la hidratación sola
- Riesgo de desequilibrios electrolíticos
Zoledronato (4mg IV)
- Bifosfonato más efectivo (88,4% de tasa de respuesta)
- Mediana de duración de respuesta: 32 días
- No recomendado para deterioro renal severo
Denosumab (120mg SC)
- Efectivo en deterioro renal
- 70% de tasa de respuesta general
- 63,6% de respuesta en casos resistentes a bifosfonatos
Calcitonina (4-8 UI/kg)
- Acción rápida (4-6 horas)
- Duración corta (2-3 días)
- Terapia puente útil
Recomendaciones clínicas para pacientes
Basándose en la evidencia, esto es lo que los pacientes deben saber sobre el manejo de la hipercalcemia asociada al cáncer:
- Busque atención médica inmediata si experimenta síntomas como sed excesiva, micción frecuente, náuseas, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal, dolor óseo, debilidad muscular, confusión o letargo
- Comprenda que la hidratación es el primer paso crítico en el tratamiento - no rechace los fluidos intravenosos cuando se recomienden
- Pregunte sobre medicamentos protectores óseos - el zoledronato es actualmente el bifosfonato más efectivo, pero el denosumab puede ser mejor si tiene problemas renales
- Reconozca que el tratamiento del cáncer es esencial - controlar el cáncer subyacente es lo que finalmente manejará la hipercalcemia a largo plazo
- Vigile los efectos secundarios - todos estos tratamientos pueden causar desequilibrios electrolíticos que necesitan manejo cuidadoso
- Sepa que la recurrencia es común - la hipercalcemia a menudo reaparece, requiriendo tratamientos repetidos cada 3-4 semanas
Comprensión de las limitaciones
Aunque los tratamientos pueden reducir eficazmente los niveles de calcio, existen varias limitaciones importantes:
En primer lugar, el mal pronóstico asociado a la hipercalcemia asociada al cáncer (supervivencia mediana de 25-52 días) subraya que se trata típicamente de una complicación de cánceres avanzados y de difícil tratamiento. Incluso con un control exitoso del calcio, el cáncer subyacente sigue siendo la principal preocupación.
En segundo lugar, algunos pacientes responden mejor al tratamiento que otros. Aquellos con ciertos tipos tumorales (especialmente cánceres de pulmón y de vías respiratorias superiores) y niveles más elevados de PTHrP (péptido relacionado con la hormona paratiroidea) pueden ser más resistentes a los bifosfonatos y experimentar una recurrencia más rápida.
En tercer lugar, todos los tratamientos conllevan riesgos. La hidratación agresiva puede causar sobrecarga de líquidos, especialmente en pacientes con problemas cardíacos. Los bifosfonatos pueden dañar la función renal. Todas las medicaciones pueden causar alteraciones electrolíticas que requieren una monitorización cuidadosa.
Por último, la mayoría de los estudios sobre el tratamiento de la hipercalcemia son relativamente pequeños, y se necesita más investigación para optimizar las estrategias terapéuticas, especialmente para pacientes que no responden a las terapias iniciales.
Información de la fuente
Título del artículo original: Cancer-Associated Hypercalcemia
Autores: Theresa A. Guise, M.D. y John J. Wysolmerski, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 14 de abril de 2022
DOI: 10.1056/NEJMcp2113128
Este artículo de divulgación para pacientes se basa en investigación revisada por pares de The New England Journal of Medicine, adaptada para hacer accesible la información médica compleja a pacientes y cuidadores, preservando todos los datos científicos, estadísticas y recomendaciones clínicas de la investigación original.