Este informe de caso detalla el historial médico de una mujer de 19 años que desarrolló convulsiones repentinas, problemas del habla y síntomas psiquiátricos. Tras múltiples pruebas y varias visitas hospitalarias, los médicos le diagnosticaron encefalitis por anticuerpos contra el receptor de NMDA (N-metil-D-aspartato), una enfermedad autoinmune poco frecuente en la que el organismo ataca a las células cerebrales. El diagnóstico fue desencadenado por un teratoma ovárico (un tipo de tumor), y sus síntomas mejoraron drásticamente tras la extirpación del tumor y el tratamiento con inmunoterapia.
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Comprender la encefalitis por anticuerpos anti-receptor NMDA: un misterio médico en una mujer joven
Tabla de contenidos
- Presentación del caso: inicio súbito de síntomas
- Curso hospitalario inicial y pruebas diagnósticas
- Diagnóstico diferencial: considerando todas las posibilidades
- Diagnóstico definitivo y enfoque terapéutico
- Hallazgos anatomopatológicos: confirmando la causa
- Implicaciones clínicas para pacientes
- Limitaciones y desafíos diagnósticos
- Recomendaciones para pacientes y conclusiones clave
- Fuente de información
Presentación del caso: inicio súbito de síntomas
Una mujer previamente sana de 19 años ingresó en el Massachusetts General Hospital tras experimentar 10 días de síntomas preocupantes. Sus problemas comenzaron con enlentecimiento del habla y episodios intermitentes de temblor y entumecimiento en el brazo derecho. Siete días antes del ingreso, testigos presenciaron cómo colapsaba en un andén de metro con sacudidas generalizadas.
Cuando llegaron los servicios de emergencia, estaba confusa, babeaba y se había mordido la lengua. Durante el transporte en ambulancia al servicio de urgencias de otro hospital, recuperó gradualmente la lucidez pero no recordaba el incidente del metro. Sus constantes vitales iniciales y la exploración física fueron normales, pero los análisis sanguíneos mostraron niveles elevados de lactato en 13,9 mmol/L (rango normal: 0,7-2,1 mmol/L) y creatincinasa en 84 U/L (rango normal: 30-135 U/L).
Otras pruebas sanguíneas incluyendo electrolitos, glucosa, enzimas hepáticas, función renal y hemograma completo fueron todas normales. Los estudios de imagen cerebral - tanto tomografía computarizada (TC) como resonancia magnética (RM) realizadas sin contraste - no mostraron alteraciones. A pesar de estos hallazgos normales, fue ingresada en el hospital para observación adicional.
Curso hospitalario inicial y pruebas diagnósticas
Durante su primer día de hospitalización en el centro externo, la paciente experimentó tres episodios de miedo y angustia intensos y súbitos, cada uno seguido de sacudidas generalizadas que duraron 60-90 segundos. Durante el tercer episodio, dejó de respirar y su saturación de oxígeno descendió al 50% respirando aire ambiente. El personal médico administró oxígeno suplementario e inició tratamiento con lorazepam y levetiracetam intravenosos (medicamentos antiepilépticos).
En el segundo día de hospitalización, los médicos añadieron lamotrigina (otro medicamento antiepiléptico) a su régimen terapéutico. Continuó presentando episodios de tartamudeo. Un electroencefalograma (EEG) realizado el tercer día de hospitalización no mostró evidencia de actividad eléctrica convulsiva ni patrones epilépticos cerebrales. Fue dada de alta al quinto día con planes de continuar levetiracetam y lamotrigina y seguimiento neurológico.
De camino a casa desde el hospital, sus padres observaron movimientos rítmicos bucales y temblor del brazo derecho. Cuando le hablaban, miraba fijamente sin responder. Regresaron al servicio de urgencias donde no podía hablar pero podía comunicarse escribiendo en su teléfono. Freadmitida en el hospital externo donde continuó con mutismo intermitente y espasmos en el lado derecho. Otro EEG fue reportado como normal, y fue dada de alta nuevamente tras tres días.
Un día después de este segundo alta, sus síntomas persistieron con entumecimiento del brazo derecho, espasmos y mutismo intermitente. Sus padres la llevaron al servicio de urgencias del Massachusetts General Hospital para evaluación adicional.
Diagnóstico diferencial: considerando todas las posibilidades
El equipo médico abordó su compleja presentación agrupando sus síntomas en tres categorías: actividad similar a convulsiones, catatonía (una afección neuropsiquiátrica que afecta movimiento y comportamiento) y síntomas psicóticos. Su colapso inicial con sacudidas, confusión y niveles elevados de lactato sugerían convulsiones generalizadas. Los síntomas del lado derecho y sensación de angustia eran consistentes con convulsiones focales originadas en el lóbulo parietal izquierdo cerebral.
Sin embargo, varios factores no encajaban con trastornos convulsivos típicos: los síntomas continuaron a pesar de la medicación antiepiléptica, y los EEG repetidamente mostraron ausencia de actividad epiléptica. Sus conductas extrañas en desarrollo, patrones variables del habla y mutismo ocasional sugerían posible catatonía. Su pensamiento desorganizado y sensación de fragmentación mental apuntaban hacia síntomas psicóticos.
El equipo médico consideró sistemáticamente y descartó numerosas posibilidades:
- Psicosis inducida por sustancias: Poco probable dada la persistencia de síntomas en entorno hospitalario controlado
- Infecciones: Se consideraron virus del herpes simple (VHS), enfermedad de Lyme, tuberculosis y neurocisticercosis pero se descartaron mediante pruebas
- Enfermedades autoinmunes: Esclerosis múltiple, lupus y vasculitis eran improbables dada la normalidad de las imágenes y ausencia de síntomas característicos
- Trastornos metabólicos/endocrinos: Los análisis sanguíneos normales descartaron la mayoría de posibilidades
- Enfermedades genéticas: La enfermedad de Wilson era improbable sin síntomas hepáticos
El equipo finalmente se centró en la encefalitis autoinmune, particularmente la encefalitis por anticuerpos anti-receptor NMDA, que comúnmente se presenta con síntomas psiquiátricos, convulsiones y trastornos del movimiento en mujeres jóvenes. Esta afección frecuentemente se asocia con teratomas ováricos y a menudo muestra resultados normales en la RM cerebral (hasta en el 50% de los casos).
Diagnóstico definitivo y enfoque terapéutico
El equipo médico estableció un diagnóstico presuntivo de encefalitis por anticuerpos anti-receptor NMDA mientras esperaba las pruebas confirmatorias de anticuerpos. Realizaron una punción lumbar que mostró 19 leucocitos por microlitro (normal: 0-5) con 89% linfocitos, sugiriendo inflamación en el sistema nervioso central. Los niveles de glucosa y proteína en líquido cefalorraquídeo (LCR) fueron normales.
Iniciaron tratamiento empírico con metilprednisolona intravenosa (un esteroide) el día 3 de hospitalización, seguido de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) el día 6 de hospitalización. Estos tratamientos inmunosupresores buscan reducir los anticuerpos que atacan los receptores NMDA cerebrales. Los estudios de imagen revelaron una masa ovárica de 17 centímetros que contenía grasa, calcificaciones y tejido blando, consistente con teratoma inmaduro.
El día 7 de hospitalización, la paciente fue intervenida quirúrgicamente para extirpar el ovario y la trompa de Falopio izquierdos (salpingooforectomía) y extirpación de quiste del ovario derecho (quitectomía). El examen anatomopatológico confirmó el diagnóstico, mostrando tejido de teratoma inmaduro con componentes neuroepiteliales primitivos.
Hallazgos anatomopatológicos: confirmando la causa
Las muestras quirúrgicas revelaron hallazgos significativos. El ovario izquierdo medía 16,5 centímetros y contenía tejido maduro de las tres capas germinales (ectodermo, mesodermo y endodermo), característico de teratomas. Críticamente, también mostró tejido neuroepitelial inmaduro que comprendía aproximadamente el 70% del volumen tumoral, con células primitivas mostrando actividad mitótica intensa.
Adicionalmente, la anatomía patológica mostró componentes consistentes con tumor de saco vitelino, representando aproximadamente el 30% del volumen tumoral. La tinción inmunohistoquímica fue positiva para glicano-3 tanto en los componentes de teratoma inmaduro como de tumor de saco vitelino. El día 11 de hospitalización, las pruebas séricas confirmaron la presencia de anticuerpos dirigidos contra la subunidad NR1 del glutamato de los receptores NMDA, confirmando definitivamente el diagnóstico de encefalitis por anticuerpos anti-receptor NMDA.
Implicaciones clínicas para pacientes
Este caso ilustra varios puntos clínicos importantes para pacientes y familias que enfrentan síntomas similares. La encefalitis por anticuerpos anti-receptor NMDA típicamente afecta a mujeres jóvenes y frecuentemente se presenta con síntomas psiquiátricos, convulsiones, trastornos del movimiento y cambios cognitivos. La afección puede confundirse con enfermedad psiquiátrica primaria, pero la presencia de síntomas neurológicos debería impulsar la consideración de causas autoinmunes.
El diagnóstico y tratamiento precoces son críticos para mejores resultados. La afección se asocia frecuentemente con teratomas ováricos (en aproximadamente el 50% de mujeres jóvenes con este diagnóstico), haciendo de la imagen pélvica una parte esencial del estudio diagnóstico. El tratamiento implica inmunoterapia (esteroides e IGIV) y extirpación de cualquier tumor asociado, lo que frecuentemente conlleva mejoría significativa de síntomas.
Pacientes y familias deben saber que la recuperación puede ser prolongada, frecuentemente tomando meses o años, y puede requerir rehabilitación extensa. Sin embargo, con tratamiento apropiado, aproximadamente el 80% de pacientes alcanzan buena recuperación funcional, aunque algunos pueden presentar problemas cognitivos o conductuales residuales.
Limitaciones y desafíos diagnósticos
Este caso resalta varios desafíos diagnósticos. Los hallazgos iniciales normales de EEG y RM retrasaron el diagnóstico, ya que estas pruebas son frecuentemente normales en la encefalitis por anticuerpos anti-receptor NMDA temprana. Los síntomas psiquiátricos inicialmente eclipsaron los aspectos neurológicos, demostrando cuán complejos pueden ser estos casos.
Las pruebas de anticuerpos para receptores NMDA tardan 7-10 días, creando un vacío diagnóstico donde los clínicos deben tomar decisiones terapéuticas basadas únicamente en sospecha clínica. En este caso, las pruebas de LCR para anticuerpos no pudieron completarse por disponibilidad limitada de muestra, aunque las pruebas séricas demostraron ser suficientes para el diagnóstico.
El caso también muestra cómo los síntomas pueden evolucionar con el tiempo, comenzando con actividad similar a convulsiones y progresando para incluir trastornos del movimiento y síntomas psicóticos. Este patrón de progresión es característico pero puede malinterpretarse como afecciones separadas en lugar de diferentes manifestaciones del mismo proceso patológico.
Recomendaciones para pacientes y conclusiones clave
Para pacientes y familias que experimentan síntomas similares, este caso ofrece varias recomendaciones importantes:
- Buscar evaluación integral cuando ocurren síntomas neurológicos y psiquiátricos conjuntamente, especialmente en mujeres jóvenes
- Persistir en buscar respuestas cuando las pruebas iniciales son normales pero los síntomas continúan o empeoran a pesar del tratamiento
- Preguntar sobre encefalitis autoinmune como posible causa cuando se enfrentan síntomas neuropsiquiátricos complejos
- Asegurar pruebas completas incluyendo imagen pélvica en mujeres jóvenes con sospecha de encefalitis autoinmune
- Comprender que la recuperación requiere tiempo y puede involucrar múltiples especialistas incluyendo neurólogos, psiquiatras y terapeutas de rehabilitación
Este caso demuestra la importancia de considerar causas autoinmunes para síntomas neuropsiquiátricos y la relación crítica entre teratomas ováricos y encefalitis por anticuerpos anti-receptor NMDA en mujeres jóvenes. La extirpación tumoral precoz combinada con inmunoterapia ofrece la mejor oportunidad de recuperación.
Fuente de información
Título del artículo original: Caso 22-2025: Una mujer de 19 años con actividad similar a convulsiones y conductas extrañas
Autores: Judith A. Restrepo, M.D., Amirkasra Mojtahed, M.D., Leah W. Morelli, M.D., Nagagopal Venna, M.D., Gulisa Turashvili, M.D., Ph.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 31 de julio de 2025, Volumen 393, Páginas 488-496
DOI: 10.1056/NEJMcpc2412531
Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares de los Registros de Casos del Massachusetts General Hospital.