Este estudio exhaustivo comparó dos terapias de depleción de linfocitos B para la esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR) y encontró que el rituximab no fue tan eficaz como el ocrelizumab en la prevención de recaídas. Los pacientes que tomaron rituximab presentaron una tasa de recaídas casi el doble (0,20 frente a 0,09 en la tasa anualizada de recaídas) y tuvieron 2,1 veces más probabilidades de experimentar una recaída en comparación con aquellos que tomaron ocrelizumab. Sin embargo, ambos tratamientos mostraron una eficacia similar en la prevención de la progresión de la discapacidad, y los hallazgos subrayan la importancia de discutir las opciones de tratamiento con su neurólogo.
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Comparación de rituximab y ocrelizumab en la esclerosis múltiple remitente-recurrente: lo que los pacientes deben saber
Tabla de contenidos
- Introducción: comprensión de las terapias de células B para la EM
- Diseño y métodos del estudio
- Características de los pacientes
- Hallazgos principales: tasas de recaída y resultados de discapacidad
- Persistencia y suspensión del tratamiento
- Implicaciones clínicas para los pacientes
- Limitaciones del estudio
- Recomendaciones para pacientes
- Información de la fuente
Introducción: comprensión de las terapias de células B para la EM
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunitario ataca la cubierta protectora de las fibras nerviosas. Las terapias de depleción de células B representan un avance significativo en el tratamiento de la EM, al dirigirse a células inmunitarias específicas que contribuyen al proceso patológico. El ocrelizumab (Ocrevus) fue la primera terapia de células B aprobada específicamente para la esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR) tras demostrar una reducción del 46% en las recaídas y del 40% en la progresión de la discapacidad en comparación con el tratamiento con interferón en ensayos clínicos.
El rituximab (Rituxan), aunque aprobado para otras enfermedades como ciertos cánceres y artritis reumatoide, se utiliza frecuentemente "fuera de indicación" para el tratamiento de la EM. A pesar de compartir un mecanismo de acción similar (ambos se dirigen a las proteínas CD20 de las células B), estos medicamentos presentan diferencias importantes. El ocrelizumab es un anticuerpo "humanizado" diseñado para causar potencialmente menos reacciones inmunitarias, mientras que el rituximab es un anticuerpo "quimérico" que contiene componentes murinos.
Este estudio abordó una cuestión crucial para pacientes y clínicos: ¿es el rituximab igual de eficaz que el ocrelizumab para controlar la actividad de la EM? La respuesta tiene implicaciones significativas para las decisiones terapéuticas, la cobertura del seguro y los resultados de los pacientes.
Diseño y métodos del estudio
Los investigadores realizaron un amplio estudio observacional utilizando datos de dos registros principales de EM: el registro internacional MSBase y el Registro Danés de Esclerosis Múltiple (RDEM). El período de estudio abarcó desde enero de 2015 hasta marzo de 2021, incluyendo a pacientes que recibieron tratamiento con ocrelizumab o rituximab durante este tiempo.
Para garantizar comparaciones equitativas, los investigadores utilizaron métodos estadísticos sofisticados para emparejar pacientes con características similares:
- Mínimo de 6 meses de tratamiento y seguimiento
- Evaluaciones basales detalladas que incluyeron puntuaciones de discapacidad (Escala Expandida del Estado de Discapacidad o EDSS)
- Historial previo de recaídas y experiencia de tratamiento
- Hallazgos de resonancia magnética (RM) que incluyeron carga lesional
- Edad, sexo y duración de la enfermedad
El objetivo principal fue determinar si el rituximab era "no inferior" al ocrelizumab, es decir, que no fuera inaceptablemente peor. Los investigadores establecieron un margen predefinido: si el rituximab mostraba no más de 1,63 veces la tasa de recaída del ocrelizumab, se consideraría no inferior.
Los protocolos de tratamiento siguieron las prácticas del mundo real: el ocrelizumab se administró típicamente en dosis de 300 mg con dos semanas de diferencia, luego 600 mg cada seis meses. El rituximab se administró generalmente en dosis de 1000 mg con dos semanas de diferencia, seguido de 500-1000 mg cada seis meses, aunque la dosificación varió según el centro de tratamiento.
Características de los pacientes
De un grupo inicial de 6.027 pacientes tratados con cualquiera de los medicamentos, 1.613 cumplieron los estrictos criterios de inclusión para el análisis. La población de estudio presentó estas características:
- Edad media: 42,0 años (±10,8 años desviación estándar)
- Distribución por sexo: 68% mujeres (1.089 pacientes), 32% hombres (524 pacientes)
- Fuente: 898 pacientes del registro MSBase, 715 del registro danés
Tras emparejar pacientes con características basales similares, la comparación final incluyó 710 pacientes tratados con ocrelizumab emparejados con 186 tratados con rituximab. Antes del emparejamiento, los pacientes con rituximab tendían a presentar una enfermedad más grave:
- Puntuaciones de discapacidad más altas (EDSS medio 3,5 frente a 3,0)
- Más recaídas en el año anterior (0,7 frente a 0,5)
- Mayor actividad en las resonancias magnéticas (41% frente a 32% presentaban lesiones realzadas con gadolinio)
- Más terapias previas para la EM (mediana 2,0 frente a 2,0, pero con distribuciones diferentes)
El proceso de emparejamiento equilibró con éxito estas diferencias, creando grupos comparables para el análisis con un seguimiento medio de 1,4 años (±0,7 años).
Hallazgos principales: tasas de recaída y resultados de discapacidad
El estudio reveló diferencias significativas en la prevención de recaídas entre ambos tratamientos:
Tasas anualizadas de recaída (TAR): Los pacientes que tomaban rituximab experimentaron casi el doble de recaídas: • TAR con rituximab: 0,20 (±0,49) • TAR con ocrelizumab: 0,09 (±0,28) • Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,001)
Comparación del riesgo de recaída: La razón de tasas fue de 1,8 (IC 95%: 1,4-2,4), lo que significa que los pacientes con rituximab presentaron 1,8 veces más tasas de recaída que los pacientes con ocrelizumab. Dado que el límite superior del intervalo de confianza (2,4) excedió el margen de no inferioridad predefinido de 1,63, el rituximab no demostró no inferioridad.
Riesgo acumulado de recaída: Los pacientes que tomaban rituximab presentaron 2,1 veces más riesgo de experimentar recaídas a lo largo del tiempo (razón de riesgo: 2,1; IC 95%: 1,5-3,0). Esto significa que en cualquier momento durante el estudio, los pacientes con rituximab tuvieron más del doble de probabilidades de sufrir una recaída en comparación con los pacientes con ocrelizumab.
Resultados de discapacidad: Curiosamente, a pesar de la diferencia en la prevención de recaídas, ambos tratamientos mostraron una efectividad similar en la prevención de la progresión de la discapacidad: • Acumulación de discapacidad: razón de riesgo 1,51 (IC 95%: 0,86-2,64) - no estadísticamente significativa • Mejoría de la discapacidad: razón de riesgo 0,80 (IC 95%: 0,49-1,31) - no estadísticamente significativa
Esto sugiere que, aunque el rituximab fue menos efectivo para prevenir recaídas, proporcionó una protección similar contra la progresión de la discapacidad a largo plazo durante el período de estudio.
Persistencia y suspensión del tratamiento
El estudio también examinó cuánto tiempo permanecieron los pacientes con cada tratamiento:
Los pacientes tuvieron significativamente más probabilidades de suspender el rituximab que el ocrelizumab (razón de riesgo: 3,11; IC 95%: 2,36-4,11). Esto significa que los pacientes con rituximab tuvieron más del triple de probabilidades de interrumpir el tratamiento durante el período de estudio.
Los datos disponibles sobre los motivos de suspensión (disponibles para el 66% de las suspensiones de ocrelizumab y el 49% de las de rituximab) mostraron:
- Motivos más comunes para suspender rituximab: decisión del paciente/clínico (33%) y otros motivos/desconocidos (48%)
- El 69% de los pacientes que suspendieron rituximab cambiaron a ocrelizumab
- Muy pocas suspensiones por intolerancia: 16 pacientes con ocrelizumab, 9 con rituximab
La alta tasa de cambio de rituximab a ocrelizumab probablemente refleja la aprobación regulatoria de este último para la EM durante el período de estudio, haciéndolo más accesible y potencialmente preferido por clínicos y aseguradoras.
Implicaciones clínicas para los pacientes
Estos hallazgos tienen importantes implicaciones para las decisiones de tratamiento de la EM:
Para los pacientes que consideran opciones de terapia de células B, este estudio sugiere que el ocrelizumab puede proporcionar una mejor prevención de recaídas que el rituximab. La tasa de recaída casi duplicada con rituximab representa una diferencia clínicamente significativa que podría afectar la calidad de vida y el manejo de la enfermedad.
Sin embargo, los resultados similares en discapacidad entre tratamientos sugieren que ambos medicamentos proporcionan una protección sustancial contra la progresión a largo plazo. Esta es una consideración importante ya que prevenir la acumulación de discapacidad es en última instancia el objetivo principal de la terapia para la EM.
La mayor tasa de suspensión con rituximab puede reflejar diversos factores, incluidos cambios en la cobertura del seguro, preferencia clínica tras la aprobación del ocrelizumab, o decisiones de los pacientes basadas en diferencias percibidas de eficacia. Las tasas similares y bajas de intolerancia sugieren que ambos medicamentos son generalmente bien tolerados.
Los pacientes deben discutir estos hallazgos con sus neurólogos en el contexto de sus características individuales de la enfermedad, historial de tratamiento y preferencias personales. La elección entre estos medicamentos implica considerar eficacia, seguridad, coste, cobertura del seguro y logística de administración.
Limitaciones del estudio
Aunque este estudio proporciona evidencia valiosa del mundo real, se deben considerar varias limitaciones:
Este fue un estudio observacional en lugar de un ensayo controlado aleatorizado, lo que significa que las decisiones de tratamiento fueron tomadas por clínicos en lugar de asignarse aleatoriamente. Aunque los investigadores utilizaron métodos estadísticos sofisticados para emparejar pacientes, factores no medidos aún podrían influir en los resultados.
El período de seguimiento promedió 1,4 años, que es relativamente corto para evaluar resultados en EM. Datos a más largo plazo podrían revelar patrones diferentes en la progresión de la discapacidad o perfiles de seguridad.
La dosificación de rituximab varió entre centros de tratamiento (500-1000 mg cada 6 meses), mientras que la dosificación de ocrelizumab estuvo más estandarizada. Esta variabilidad podría haber influido en los resultados, aunque el análisis de sensibilidad excluyendo pacientes con dosificación no estándar confirmó los hallazgos principales.
El estudio no pudo comparar exhaustivamente los efectos secundarios o perfiles de seguridad debido a datos insuficientes de eventos adversos en los registros. Las consideraciones de seguridad siguen siendo importantes en las decisiones de tratamiento.
Finalmente, la alta tasa de cambio de rituximab a ocrelizumab durante el período de estudio podría haber influido en los resultados, particularmente en el análisis de persistencia.
Recomendaciones para pacientes
Con base en esta investigación, los pacientes con EMRR deben considerar lo siguiente:
- Discuta ambas opciones con su neurólogo: Mantenga una conversación informada sobre los beneficios y limitaciones relativos del ocrelizumab frente al rituximab para su situación específica.
- Considere las prioridades de prevención de recaídas: Si prevenir recaídas es su principal preocupación, el ocrelizumab puede ofrecer mejor protección según este estudio.
- Evalúe la protección contra la discapacidad: Ambos medicamentos mostraron efectividad similar en la prevención de la progresión de la discapacidad, que es en última instancia el objetivo a largo plazo de la terapia para la EM.
- Considere factores prácticos: La cobertura del seguro, los costes de bolsillo, la disponibilidad del centro de infusiones y los horarios de dosificación pueden influir en su decisión.
- Manténgase informado sobre la investigación en curso: Varios ensayos clínicos aleatorizados están comparando actualmente estos medicamentos directamente, lo que puede proporcionar respuestas más definitivas en el futuro.
- Controle su respuesta: Independientemente del tratamiento que elija, el seguimiento cuidadoso de la actividad de la enfermedad mediante evaluaciones clínicas y resonancias magnéticas regulares es esencial.
Recuerde que las decisiones de tratamiento deben individualizarse según sus características específicas de la enfermedad, historial de tratamiento, factores de estilo de vida y preferencias personales. Este estudio proporciona evidencia importante pero no debería ser el único factor en sus decisiones de tratamiento.
Información de la fuente
Título del artículo original: Rituximab vs Ocrelizumab in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis
Autores: Izanne Roos, MBChB, PhD; Stella Hughes, MD; Gavin McDonnell, MD, PhD; et al
Publicación: JAMA Neurology
Fecha de publicación: 12 de junio de 2023 (en línea); agosto de 2023 (impreso)
Volumen y número: Vol. 80, N.º 8
Páginas: 789-797
DOI: 10.1001/jamaneurol.2023.1625
Este artículo dirigido a pacientes se basa en una investigación revisada por pares publicada en JAMA Neurology. Conserva todos los hallazgos clave, estadísticas y detalles metodológicos del estudio original, al tiempo que hace la información accesible para pacientes y cuidadores.