El viaje de una mujer joven con una enfermedad pulmonar rara: Comprendiendo la enfermedad veno-oclusiva pulmonar

Tabla de contenidos

• Presentación del caso: Síntomas de una mujer de 28 años
• Antecedentes médicos y hallazgos iniciales
• Pruebas diagnósticas y resultados de imagen
• Desafíos terapéuticos y evolución clínica
• Diagnóstico diferencial: Comprendiendo las posibles patologías
• Diagnóstico definitivo e implicaciones clínicas
• Resultado clínico y tratamiento
• Qué significa esto para los pacientes
• Información de la fuente

Presentación del caso: Síntomas de una mujer de 28 años

Una mujer de 28 años fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos (UCI) con insuficiencia respiratoria progresiva que se había desarrollado a lo largo de 3,5 años. Sus problemas de salud comenzaron cuando experimentó disnea súbita tras presentar tos productiva durante cuatro semanas. Aunque tenía antecedentes de asma inducida por ejercicio durante su adolescencia, para lo cual utilizó albuterol inhalado brevemente, sus síntomas actuales representaban una afección mucho más grave.

La evaluación inicial en urgencias reveló sibilancias, y su radiografía de tórax mostró engrosamiento peribronquial. Fue tratada con prednisona oral y fluticasona y albuterol inhalados. A pesar de este tratamiento, sus dificultades respiratorias continuaron progresando durante los años siguientes, llegando a ser lo suficientemente graves como para requerir cuidados médicos intensivos.

Antecedentes médicos y hallazgos iniciales

Un mes después de su visita inicial a urgencias, las pruebas de función pulmonar mostraron espirometría normal y volúmenes pulmonares normales, pero revelaron una capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) gravemente reducida - una prueba que mide cómo el oxígeno pasa de los pulmones al torrente sanguíneo. Este patrón específico suele indicar problemas con los vasos sanguíneos pulmonares más que con las vías aéreas.

Dos meses después, la paciente refirió empeoramiento de la disnea durante la actividad física. Los análisis de laboratorio mostraron:

• Recuento de leucocitos: 9.150 por microlitro (rango normal: 4.000 a 10.800)
• Recuento de eosinófilos: 897 por microlitro (normal: menos de 680)
• Nivel de IgE: 501 UI por mililitro (normal: menos de 114)

Pruebas adicionales descartaron causas alérgicas y parasitarias comunes, aunque las pruebas de alergia mostraron reacciones al roble, ácaros del polvo, y caspa de perro y gato. Una tomografía computarizada de tórax sin contraste mostró opacidades en vidrio deslustrado difusas, centrolobulillares y nodulares en ambos pulmones con leve aumento de varios ganglios linfáticos mediastínicos. Estos hallazgos sugerían posible neumonitis por hipersensibilidad (una reacción pulmonar alérgica a partículas inhaladas), y los médicos recomendaron una biopsia pulmonar y prueba con prednisona, pero la paciente declinó más pruebas o tratamiento en ese momento.

Pruebas diagnósticas y resultados de imagen

Dos años después, y un año antes de su ingreso definitivo, la paciente acudió a un cardiólogo por disnea de esfuerzo y mareos progresivos. Su frecuencia cardíaca era de 94 latidos por minuto. La ecocardiografía mostró función ventricular izquierda normal pero reveló:

• Dilatación ventricular derecha leve
• Presión sistólica ventricular derecha: 37 mm Hg (normal: menos de 29)
• Evidencia de cortocircuito interauricular derecho-izquierdo mínimo (flujo sanguíneo anormal entre cavidades cardíacas)

Once meses después, tres semanas antes de su ingreso definitivo, regresó a su neumólogo con síntomas progresivamente peores. Sus signos vitales mostraron:

• Frecuencia cardíaca: 115 latidos por minuto
• Presión arterial: 88/61 mm Hg
• Saturación de oxígeno: 91% en reposo, descendiendo a 86% tras caminar 30 metros

Pruebas adicionales en urgencias mostraron un nivel de dímero-D de 455 mg por decilitro (normal: menos de 230), que puede indicar problemas de coagulación sanguínea. Su recuento de eosinófilos había disminuido a 210 por microlitro. Otras analíticas sanguíneas, incluyendo las de VIH y SARS-CoV-2, fueron negativas.

La tomografía computarizada de tórax con contraste no mostró émbolos pulmonares pero reveló numerosas opacidades en vidrio deslustrado en ambos pulmones, linfadenopatía hiliar y mediastínica confluente (ganglios linfáticos agrandados), y un pequeño derrame pericárdico (líquido alrededor del corazón).

Desafíos terapéuticos y evolución clínica

A la paciente se le prescribió oxígeno suplementario para uso ambulatorio continuado, y se planificó una biopsia pulmonar. Sin embargo, dos semanas después, regresó a urgencias con edema progresivo de piernas y disnea grave con esfuerzo mínimo. Su estado había empeorado significativamente:

• Frecuencia cardíaca: 110 latidos por minuto
• Presión arterial: 96/73 mm Hg
• Saturación de oxígeno: 94% con 3 litros/minuto de oxígeno suplementario
• Peso: 73,4 kg con edema significativo de piernas extendiéndose hasta muslos medios
• Péptido natriurético tipo B pro-N-terminal: 3.640 pg/mL (normal: menos de 125)

Fue trasladada a otro hospital donde la ecocardiografía mostró un ventrículo izquierdo pequeño con función normal, un ventrículo derecho marcadamente dilatado e hipocinético, y compresión del tabique interventricular. La presión sistólica ventricular derecha se estimó en 91 mm Hg - severamente elevada comparado con el rango normal de 15-28 mm Hg.

El cateterismo cardíaco derecho reveló mediciones críticamente anormales:

• Presión auricular derecha: 14 mm Hg (normal: menos de 7)
• Presión arterial pulmonar: 99/56 mm Hg
• Presión arterial pulmonar media: 71 mm Hg (normal: menos de 20)
• Presión de enclavamiento capilar pulmonar: 12 mm Hg (normal: menos de 15)
• Índice cardíaco: 1,1 litros por minuto (normal: 2,8 a 4,2)

Estas presiones no mejoraron con óxido nítrico inhalado, indicando hipertensión pulmonar fija más que reversible.

Se inició tratamiento con epoprostenol intravenoso, un potente vasodilatador arterial pulmonar utilizado para tratar la hipertensión pulmonar. Sin embargo, en lugar de mejorar, su estado empeoró dramáticamente - desarrolló disnea aumentada con cualquier actividad, requiriendo altos niveles de oxígeno suplementario (90% de saturación con mascarilla sin reinhalación a 15 litros/minuto). También refirió dolor mandibular y cefalea, efectos secundarios conocidos de esta medicación.

Diagnóstico diferencial: Comprendiendo las posibles patologías

El equipo médico consideró varias causas posibles para la hipertensión pulmonar grave de esta mujer joven:

Enfermedad cardíaca izquierda: Esta es la causa más común de hipertensión pulmonar, representando más de dos tercios de los casos. Sin embargo, la paciente tenía función ventricular izquierda normal y presión de enclavamiento capilar pulmonar normal, descartando efectivamente la enfermedad cardíaca izquierda como causa primaria.

Enfermedad pulmonar crónica: La paciente tenía antecedentes de asma inducida por ejercicio y hallazgos iniciales en TC sugestivos de neumonitis por hipersensibilidad. Sin embargo, la progresión agresiva de su enfermedad era atípica para enfermedades pulmonares crónicas, que usualmente se desarrollan más lentamente a lo largo de muchos años.

Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica: Esta condición resulta de coágulos sanguíneos en los pulmones que no se disuelven adecuadamente. Sin embargo, la angiografía por TC y la gammagrafía ventilación-perfusión no mostraron evidencia de émbolos pulmonares o defectos de perfusión, descartando este diagnóstico.

Hipertensión arterial pulmonar (HAP): Este grupo de enfermedades causa aumento de presión en las arterias pulmonares. El equipo consideró varios subtipos de HAP:

• HAP asociada a esquistosomiasis: La paciente había viajado a áreas endémicas, pero su curso clínico fue demasiado rápido, y las pruebas fueron negativas
• HAP asociada a VIH: Las pruebas fueron negativas para VIH
• HAP asociada a autoinmunidad: La paciente no presentaba características clínicas de enfermedades autoinmunes, y las pruebas de anticuerpos fueron negativas
• HAP idiopática: Este diagnóstico era improbable porque las imágenes mostraban aumento de ganglios linfáticos y estrechamiento rápido de arterias, lo cual no es típico

Enfermedad veno-oclusiva pulmonar (EVOP) y hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP): Estas condiciones raras implican obstrucción de las pequeñas venas (enfermedad veno-oclusiva) y capilares (hemangiomatosis capilar) en los pulmones. La presentación clínica, los hallazgos de imagen, y particularmente el empeoramiento con tratamiento con epoprostenol sugirieron fuertemente este diagnóstico.

Diagnóstico definitivo e implicaciones clínicas

El equipo médico concluyó que la paciente presentaba enfermedad veno-oclusiva pulmonar (EVOP) con hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP). Estas condiciones se consideran ahora parte del mismo espectro de enfermedad más que entidades separadas.

Este diagnóstico explicó varias características clave de su caso:

• La progresión rápida de la enfermedad durante 3,5 años
• Los hallazgos de imagen mostrando opacidades en vidrio deslustrado, engrosamiento septal, y aumento de ganglios linfáticos
• La capacidad de difusión de monóxido de carbono severamente reducida
• El empeoramiento dramático con tratamiento con epoprostenol

En EVOP/HCP, la obstrucción en las pequeñas venas y capilares pulmonares significa que cuando las medicaciones dilatan las arterias pulmonares, más sangre fluye hacia las áreas obstruidas pero no puede drenar adecuadamente. Esto crea un efecto de "atasco" que aumenta la presión en los capilares, potencialmente causando filtración de líquido a los pulmones - explicando por qué la paciente empeoró con tratamiento que típicamente ayuda en otras formas de hipertensión pulmonar.

Resultado clínico y tratamiento

Basándose en este diagnóstico, la paciente fue incluida en lista para trasplante pulmonar una semana después del ingreso en Massachusetts General Hospital. A pesar de la estabilización inicial, desarrolló shock cardiogénico progresivo (insuficiencia cardíaca causando flujo sanguíneo inadecuado a órganos) y requirió oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA) - un sistema de soporte vital que oxigena la sangre fuera del cuerpo.

Cuatro días después del inicio de ECMO, se sometió a trasplante pulmonar. Este es típicamente el único tratamiento efectivo para EVOP/HCP, ya que las medicaciones por sí solas no pueden revertir los cambios estructurales en los vasos sanguíneos pulmonares.

Qué significa esto para los pacientes

Este caso ilustra varios puntos importantes para pacientes con síntomas respiratorios:

La evaluación especializada temprana es crucial: La paciente tenía inicialmente espirometría normal pero capacidad de difusión severamente reducida - un patrón que debería impulsar evaluación para enfermedad vascular pulmonar más que asumir asma u otras condiciones comunes.

Las enfermedades raras requieren diagnóstico experto: EVOP/HCP afecta aproximadamente a 1 de cada 10 millones de personas, haciendo esencial buscar atención en centros con experiencia en enfermedades pulmonares raras.

La respuesta al tratamiento puede ser diagnóstica: El empeoramiento paradójico con vasodilatadores pulmonares es una característica clásica de EVOP/HCP que ayuda a distinguirla de otras formas de hipertensión pulmonar.

La evaluación para trasplante debe ser oportuna: Debido a que esta enfermedad progresa rápidamente y tiene opciones de tratamiento médico limitadas, la derivación temprana para evaluación de trasplante pulmonar es crítica.

Los pacientes con disnea inexplicable que empeora con el tiempo, especialmente con capacidad de difusión reducida en las pruebas de función pulmonar, deben buscar evaluación por neumólogos que puedan considerar diagnósticos poco frecuentes como la enfermedad venoooclusiva pulmonar/hemangiomatosis capilar pulmonar (EVOP/HCP).

Información de la fuente

Título del artículo original: Caso 23-2025: Una mujer de 28 años con insuficiencia respiratoria e imágenes torácicas anómalas

Autores: William J. Janssen, MD, Zachary Hartley-Blossom, MD, Noah C. Schoenberg, MD, y Mark F. Sabbagh, MD, PhD

Publicación: The New England Journal of Medicine, 14 de agosto de 2025; 393:700-10

DOI: 10.1056/NEJMcpc2309348

Este artículo de divulgación para pacientes se basa en investigación revisada por pares de la serie Registros de Casos del Hospital General de Massachusetts.