Este caso involucra a un hombre inmunodeprimido de 69 años con antecedentes de linfoma que desarrolló síntomas neurológicos de progresión rápida, incluyendo cefalea, problemas de coordinación y debilidad tras un accidente náutico y exposiciones a garrapatas. A pesar de realizar pruebas exhaustivas para descartar recidiva oncológica y otras infecciones, las pruebas diagnósticas finalmente revelaron encefalitis por el virus de Powassan, una enfermedad rara transmitida por garrapatas que afecta especialmente a pacientes inmunodeprimidos en las regiones de Nueva Inglaterra y el Medio Oeste superior.
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Un caso complejo de síntomas neurológicos en un paciente inmunodeprimido: del linfoma a la encefalitis transmitida por garrapatas
Tabla de contenidos
- Introducción: por qué este caso es relevante
- Antecedentes e historial del paciente
- Síntomas y presentación inicial
- Pruebas diagnósticas y resultados
- Diagnóstico diferencial: considerando todas las posibilidades
- Diagnóstico definitivo y confirmación
- Implicaciones clínicas para los pacientes
- Limitaciones y consideraciones
- Recomendaciones para pacientes
- Información de la fuente
Introducción: por qué este caso es relevante
Este estudio de caso detallado ilustra los desafíos diagnósticos que pueden surgir cuando pacientes inmunodeprimidos desarrollan síntomas neurológicos. El paciente presentaba múltiples factores médicos complejos, incluyendo antecedentes de tratamiento de linfoma, inmunosupresión continuada y exposiciones ambientales significativas que crearon un cuadro diagnóstico complicado.
Para pacientes con sistemas inmunitarios comprometidos, incluso infecciones raras pueden convertirse en problemas graves que requieren pruebas especializadas y experiencia para identificarlas. Este caso destaca cómo las enfermedades transmitidas por garrapatas pueden manifestarse con complicaciones neurológicas graves y lo importante que es una evaluación diagnóstica exhaustiva para pacientes con historiales médicos complejos.
Antecedentes e historial del paciente
El paciente era un hombre de 69 años con un extenso historial médico que influyó significativamente en su condición actual. Había sido diagnosticado con linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) sistémico tres años antes, tratado con quimioterapia con bendamustina y rituximab.
Un año después del diagnóstico inicial, el paciente experimentó una recidiva de su linfoma que se había extendido a su sistema nervioso central (SNC). Este linfoma del SNC fue positivo para el virus de Epstein-Barr (VEB). Su tratamiento incluyó metotrexato a altas dosis seguido de tisagenlecleucel (terapia con células CAR-T) y posteriormente ibrutinib.
Sus condiciones médicas adicionales incluían:
- Hipertensión arterial
- Dislipidemia (niveles anormales de colesterol)
- Miocardiopatía dilatada no isquémica (enfermedad del músculo cardíaco)
- Retención urinaria
- Trombosis de la vena mesentérica superior (coágulo sanguíneo en vena abdominal)
- Hipogammaglobulinemia (niveles bajos de anticuerpos)
- Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
- Trastorno del estado de ánimo
El paciente tomaba múltiples medicamentos incluyendo profilaxis con aciclovir, apixabán, atorvastatina, dextroanfetamina-anfetamina, empagliflozina, fluconazol, metoprolol succinato, sacubitrilo-valsartán, profilaxis con sulfametoxazol-trimetoprim, tamsulosina y venlafaxina. También recibía infusiones periódicas de inmunoglobulina intravenosa para la prevención de infecciones.
Síntomas y presentación inicial
El paciente había estado activo y participando en deportes acuáticos hasta dos semanas antes del ingreso, cuando se cayó navegando y se golpeó la espalda. Tras este accidente, desarrolló dolor en la región dorsal media y sobre las costillas inferiores derechas.
Durante las siguientes dos semanas, experimentó síntomas progresivamente más graves:
- Debilidad progresiva y dificultades de coordinación en las manos
- Incapacidad para alimentarse por sí mismo debido a problemas de coordinación
- Cefalea similar a migrañas previas
En la exploración hospitalaria, los médicos encontraron:
- Temperatura: 36,3°C, presión arterial: 107/65 mm Hg, pulso: 86 latidos por minuto
- Habla lenta y levemente hipofónica (voz baja)
- Nistagmo (movimientos oculares involuntarios) en la mirada extrema en ambos ojos
- Fasciculaciones (contracciones musculares) en las piernas
- Tono muscular aumentado en el brazo y pierna derechos
- Debilidad en la abducción de dedos en ambas manos
- Ataxia (problemas de coordinación) en ambas manos en la prueba dedo-nariz-dedo
- Debilidad e hiperreflexia en el brazo derecho
Durante su estancia hospitalaria, sus síntomas continuaron empeorando significativamente. Para el cuarto día, su hipofonía (voz baja) empeoró y desarrolló letargo, con empeoramiento de la ataxia manual y nueva ataxia del tronco (problemas de coordinación del torso). Para el quinto día, desarrolló parálisis del sexto par craneal en ambos ojos y dificultad para tragar sólidos.
Pruebas diagnósticas y resultados
Los análisis de sangre iniciales mostraron un recuento de leucocitos de 4860 por microlitro (rango de referencia: 4500 a 11 000), con un recuento de linfocitos de 260 por microlitro (rango de referencia: 1000 a 4800), indicando linfopenia significativa (recuento bajo de linfocitos) consistente con su estado inmunodeprimido.
Los estudios de imagen revelaron hallazgos importantes:
- La TC craneal mostró cambios posquirúrgicos de craneotomía frontal izquierda previa y una lesión calcificada de 6 mm en el centro semioval izquierdo
- La angiografía por TC reveló fracturas agudas de las costillas posteriores 11ª y 12ª derechas
- La RM craneal mostró leve aumento de la intensidad de señal en el hemisferio cerebeloso izquierdo
- La RM de seguimiento el día 9 de hospitalización mostró hiperintensidad de señal en ambos hemisferios cerebelosos, folia cerebelosa y tronco encefálico
La punción lumbar realizada el sexto día de hospitalización mostró:
- Presión de apertura: 15 cm de agua (normal)
- 21 células nucleadas por microlitro (rango de referencia: 0 a 5)
- Composición celular: 77% linfocitos, 14% monocitos, 9% células no clasificadas
- Glucosa en LCR: 51 mg/dL (2,8 mmol/L; rango de referencia: 50-75 mg/dL)
- Proteína total en LCR: 74 mg/dL (rango de referencia: 5-55 mg/dL)
- No se observaron bacterias en la tinción de Gram
- Numerosos linfocitos con formas atípicas raras en citología
- No evidencia de población monoclonal de células B en citometría de flujo
Los estudios de electromiografía y conducción nerviosa mostraron evidencia de un proceso neurogénico subagudo que afectaba múltiples raíces nerviosas a niveles craneales y cervicales.
Diagnóstico diferencial: considerando todas las posibilidades
El equipo médico consideró múltiples causas posibles para el deterioro neurológico del paciente, centrándose en tres categorías principales: condiciones inmunomediadas, recurrencia del cáncer e infecciones.
Condiciones inmunomediadas: Los trastornos autoinmunes representan aproximadamente el 6% de las ataxias cerebelosas esporádicas en adultos. El equipo consideró varias condiciones mediadas por anticuerpos pero señaló que eran improbables dada la inmunidad humoral y celular comprometida del paciente.
Recurrencia del cáncer: Los antecedentes de linfoma del SNC del paciente hicieron de la recurrencia una consideración importante. Sin embargo, la RM no mostró lesiones realzantes típicas, y la citometría de flujo no reveló células B monoclonales. La afectación cerebelosa simétrica también era inusual para el linfoma.
Causas infecciosas: Se consideraron múltiples infecciones:
- Infecciones fúngicas (improbables debido al tratamiento continuo con fluconazol)
- Infecciones bacterianas incluyendo enfermedad de Lyme (pruebas negativas) y Listeria (improbable sin abscesos en la RM)
- Infecciones virales incluyendo virus JC, virus del Nilo Occidental y virus del herpes
- Infecciones transmitidas por garrapatas incluyendo virus Powassan
La combinación de exposiciones a garrapatas, deterioro neurológico rápido, síntomas cerebelosos y hallazgos en el LCR hizo de la encefalitis por virus Powassan el diagnóstico más probable.
Diagnóstico definitivo y confirmación
El equipo diagnóstico determinó que la encefalitis por virus Powassan era el diagnóstico más probable basándose en varios factores clave:
El virus Powassan es un flavivirus transmitido por artrópodos estrechamente relacionado con el virus de la encefalitis transmitida por garrapatas. Se transmite por Ixodes scapularis (garrapatas de venado) y se ha reportado cada vez más en las regiones del Medio Oeste superior y Nueva Inglaterra.
Las características clínicas que apoyaron este diagnóstico incluyeron:
- Picaduras de garrapata recientes reportadas por el paciente
- Deterioro neurológico progresivo rápido durante semanas
- Afectación cerebelosa con ataxia y problemas de coordinación
- Parálisis de pares craneales (afectación del sexto par)
- LCR mostrando pleocitosis linfocítica (21 células/μL con 77% linfocitos)
- RM mostrando anomalías simétricas cerebelosas y del tronco encefálico sin efecto masa
- Falta de respuesta a múltiples tratamientos antimicrobianos
La prueba confirmatoria se realizó mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en LCR para el virus Powassan, que es la prueba de elección para pacientes inmunodeprimidos con sospecha de infección.
Implicaciones clínicas para los pacientes
Este caso tiene varias implicaciones importantes para los pacientes, particularmente aquellos con sistemas inmunitarios comprometidos:
Los pacientes inmunodeprimidos enfrentan riesgos aumentados de infecciones que podrían causar síntomas mínimos en individuos sanos. El virus Powassan, aunque raro, puede causar enfermedad grave en pacientes con función inmunitaria alterada.
El diagnóstico requirió pruebas especializadas que normalmente no se incluyen en los paneles estándar de enfermedades infecciosas. Esto destaca la importancia de discutir las posibles exposiciones a garrapatas con los proveedores de atención médica y considerar enfermedades raras transmitidas por garrapatas en escenarios clínicos apropiados.
Para pacientes con antecedentes de linfoma y síntomas neurológicos, el proceso diagnóstico debe equilibrar cuidadosamente las preocupaciones sobre la recurrencia del cáncer con la evaluación de causas infecciosas, particularmente cuando existe inmunosupresión.
Limitaciones y consideraciones
Se deben considerar varias limitaciones al interpretar este caso:
El diagnóstico se basó en pruebas especializadas que pueden no estar disponibles en todos los centros médicos. Esto podría retrasar el diagnóstico y tratamiento en áreas donde el virus Powassan está emergiendo.
En huéspedes inmunocompetentes, el ARN del virus Powassan suele ser transitorio y puede ser indetectable cuando los pacientes buscan atención, haciendo el diagnóstico más desafiante.
El historial médico complejo del paciente y sus múltiples medicamentos crearon factores de confusión potenciales que complicaron el proceso diagnóstico.
Las pruebas para enfermedades transmitidas por garrapatas pueden ser menos fiables en pacientes profundamente inmunodeprimidos que pueden no montar respuestas de anticuerpos típicas.
Recomendaciones para pacientes
Basándose en este caso, los pacientes con sistemas inmunitarios comprometidos deberían considerar las siguientes recomendaciones:
- Prevención de garrapatas: Usar repelente de insectos apropiado, llevar ropa protectora y realizar revisiones exhaustivas de garrapatas después de actividades al aire libre en áreas endémicas
- Reporte de exposiciones: Informar cualquier picadura de garrapata o exposición ambiental a los proveedores de atención médica, especialmente cuando se desarrollan síntomas neurológicos
- Evaluación temprana: Buscar atención médica inmediata para síntomas neurológicos incluyendo cefalea, problemas de coordinación o debilidad
- Historial completo: Proporcionar historial médico completo incluyendo todos los medicamentos, tratamientos y estado inmunitario a los proveedores de atención médica
- Conocimiento de pruebas especializadas: Entender que algunas infecciones requieren pruebas especializadas no incluidas en los paneles estándar
Para pacientes con historiales médicos similares, este caso enfatiza la importancia de mantener comunicación continua con especialistas en oncología y enfermedades infecciosas sobre cualquier síntoma nuevo o exposiciones.
Información de la fuente
Título del artículo original: Caso 19-2025: Un hombre de 69 años con cefalea y ataxia
Autores: Arun Venkatesan, M.D., Ph.D., Javier M. Romero, M.D., G. Kyle Harrold, M.D., y Erik H. Klontz, M.D., Ph.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 2025;393:176-84
DOI: 10.1056/NEJMcpc2412528
Este artículo de divulgación se basa en investigaciones revisadas por pares de los Registros de Casos del Hospital General de Massachusetts.