Cuando la fatiga y el dolor muscular indican problemas cardíacos: un estudio de caso de enfermedad de Lyme

Tabla de contenidos

• Antecedentes: por qué este caso es relevante
• Historia de la paciente: síntomas y recorrido médico
• Antecedentes médicos y factores de riesgo
• Exploración y resultados de pruebas
• Diagnósticos diferenciales considerados
• Diagnóstico final y tratamiento
• Comprensión de la enfermedad de Lyme y sus pruebas
• Experiencia de la paciente
• Implicaciones para los pacientes
• Limitaciones de este caso
• Recomendaciones para pacientes
• Información de la fuente

Antecedentes: por qué este caso es relevante

Según estimaciones de los CDC, la enfermedad de Lyme afecta a aproximadamente 476.000 estadounidenses cada año, lo que la convierte en la enfermedad transmitida por vectores más común en Estados Unidos. Este caso demuestra cómo la enfermedad de Lyme puede presentar a veces complicaciones cardíacas graves que podrían confundirse con otras afecciones. El recorrido de la paciente por múltiples centros sanitarios antes de recibir el diagnóstico correcto ilustra los desafíos diagnósticos que pueden ocurrir con la enfermedad de Lyme, particularmente cuando los pacientes no recuerdan picaduras de garrapata o no reconocen los síntomas tempranos.

Este caso es especialmente relevante ya que la enfermedad de Lyme continúa expandiendo su rango geográfico debido al cambio climático y otros factores. Los pacientes que pasan tiempo al aire libre en áreas endémicas deben conocer tanto las presentaciones típicas como las atípicas de esta enfermedad. Las complicaciones cardíacas descritas aquí, aunque ocurren solo en aproximadamente el 1% de los casos de enfermedad de Lyme, pueden ser graves si no se reconocen y tratan con prontitud.

Historia de la paciente: síntomas y recorrido médico

Una mujer de 32 años buscó atención médica por fatiga severa y dolores musculares (mialgias). Sus problemas de salud comenzaron dos años y medio antes, cuando desarrolló fatiga, cefaleas, dolor muscular y "niebla mental" tras infectarse con SARS-CoV-2 (el virus que causa COVID-19). En ese momento, consultó a especialistas en neurología, inmunología y reumatología en otro hospital, pero las pruebas extensas mostraron resultados normales.

Sus análisis de sangre mostraron niveles normales de electrolitos, función tiroidea, enzimas hepáticas, bilirrubina, fosfatasa alcalina, proteína C reactiva y ferritina. El hemograma completo y las pruebas de función renal también fueron normales. Las pruebas para citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, ehrlichia, anaplasma y Borrelia burgdorferi (la bacteria que causa la enfermedad de Lyme) fueron negativas. Una resonancia magnética de su cabeza también fue normal.

Durante los siguientes dos años, encontró cierto alivio mediante acupuntura y suplementos herbales. Cinco semanas antes de su presentación actual, se reinfectó con SARS-CoV-2 pero se recuperó tras cinco días. Nueve días antes del ingreso, desarrolló rigidez y dolor cervical tras levantar objetos pesados, con dolor irradiado a su cabeza y escápulas.

Seis días antes del ingreso, su médico de atención primaria no encontró anomalías en la exploración y recomendó ibuprofeno, magnesio, acupuntura y masaje. Cuando su dolor persistió y comenzó a irradiarse por su brazo derecho tres días después, con desarrollo de fatiga severa, acudió a un servicio de urgencias.

Antecedentes médicos y factores de riesgo

Los antecedentes médicos de la paciente incluían reparación de hernia umbilical, hiperémesis gravídica (náuseas severas durante el embarazo), ansiedad y gastritis crónica leve. Su medicación incluía suplementos de magnesio, probióticos y un suplemento que contenía cúrcuma, extracto de hígado animal y cardo mariano.

Destacablemente, no había sido vacunada contra SARS-CoV-2. Vivía con su marido y dos hijos en una zona boscosa de Nueva Inglaterra donde criaban conejos y ovejas. Participaba regularmente en actividades al aire libre incluyendo senderismo, camping y yoga. Vapeaba y tenía antecedentes de consumo de tabaco y marihuana.

Sus antecedentes familiares incluían hipertensión, foramen oval permeable (una apertura cardíaca que normalmente se cierra después del nacimiento) y accidente cerebrovascular en su abuela materna; hipertensión en su abuelo materno; cáncer colorrectal en su abuela paterna; y enfermedad de Kawasaki en uno de sus hijos.

Exploración y resultados de pruebas

Durante su primera visita a urgencias, su temperatura era de 36,8°C (98,2°F), frecuencia cardíaca de 50 latidos por minuto y presión arterial de 109/55 mm Hg. Tenía movilidad cervical completa pero dolor a la palpación en el lado derecho de la parte superior del cuello y la espalda. Una radiografía de columna cervical fue normal. Recibió ketorolaco intravenoso, metocarbamol oral y lidocaína transdérmica, más una dosis decreciente de metilprednisolona oral.

Dos días después, su dolor de espalda y cuello se resolvió pero la fatiga empeoró y se desarrollaron dolores musculares. Experimentó palpitaciones, pulso irregular y dolor torácico inferior fluctuante descrito como opresión que era tanto pleurítico (empeoraba con la respiración) como posicional. Calificó este dolor como 5/10 en severidad.

En un segundo servicio de urgencias, su temperatura era de 36,3°C (97,3°F), frecuencia cardíaca de 58 latidos por minuto, presión arterial de 124/79 mm Hg y saturación de oxígeno del 100%. Los análisis de sangre mostraron electrolitos y troponina I (una enzima cardíaca) normales, pero alanina aminotransferasa elevada (170 U/L, normal 7-40), aspartato aminotransferasa (104 U/L, normal 8-30) y dímero-D (1760 ng/mL, normal <520).

La electrocardiografía (ECG o EKG) mostró bloqueo auriculoventricular de primer grado (un retraso en la conducción eléctrica a través del corazón) con una frecuencia cardíaca de 55 latidos por minuto. La radiografía de tórax y la ecografía hepática fueron normales. La angiografía por TC de tórax no mostró evidencia de embolia pulmonar (coágulos sanguíneos en los pulmones), con corazón y pulmones normales.

En el Massachusetts General Hospital, su exploración reveló un ritmo cardíaco irregularmente irregular, temperatura de 36,3°C (97,3°F), frecuencia cardíaca de 52 latidos por minuto y presión arterial de 140/76 mm Hg. Los análisis de sangre mostraron alanina aminotransferasa elevada (89 U/L, normal 7-33) y NT-proBNP (604 pg/mL, normal <450), un marcador de estrés cardíaco. El dímero-D estaba ligeramente elevado a 436 ng/mL (normal <500).

Un ECG mostró bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz junto con bloqueo auriculoventricular de primer grado con un intervalo PR de 240 mseg (normal 120-200). También había ondas Q en las derivaciones inferiores, lo que puede indicar daño cardíaco previo.

Diagnósticos diferenciales considerados

El equipo médico consideró múltiples explicaciones posibles para sus síntomas:

• Complicaciones de COVID-19: Incluyendo inflamación cardíaca (pericarditis o miocarditis) o síndrome inflamatorio multisistémico, pero sus marcadores inflamatorios normales hacían esto menos probable
• Embolia pulmonar: Coágulos sanguíneos en los pulmones, pero la angiografía por TC descartó esto
• Síndrome coronario agudo: Infarto de miocardio o afecciones relacionadas, pero improbable dada su edad y troponina normal
• Miocardiopatía: Enfermedad del músculo cardíaco, pero el tamaño cardíaco era normal en las imágenes
• Infecciones: Incluyendo brucelosis o tularemia por exposición animal, pero estas eran menos probables
• Carditis de Lyme: Complicaciones cardíacas de la enfermedad de Lyme, que se convirtió en el diagnóstico principal dados sus anomalías de conducción cardíaca, residencia rural y actividades al aire libre

Diagnóstico final y tratamiento

Se identificó la carditis de Lyme como el diagnóstico más probable. El equipo médico realizó inmediatamente pruebas sanguíneas para enfermedad de Lyme e inició terapia antibiótica empírica con ceftriaxona intravenosa.

Sus anomalías de conducción cardíaca progresaron inicialmente a pesar del tratamiento. En el día 1 de hospitalización, su intervalo PR empeoró a 350 mseg. En el día 2 de hospitalización, desarrolló bloqueo auriculoventricular completo (bloqueo cardíaco de tercer grado), donde las señales eléctricas entre las cámaras superiores e inferiores del corazón fallan completamente en comunicarse.

Afortunadamente, este bloqueo cardíaco completo fue transitorio y se resolvió en horas sin requerir marcapasos temporal. El equipo consideró colocar un cable de marcapasos transvenoso temporal pero se abstuvo ya que permaneció asintomática y mantuvo un gasto cardíaco adecuado.

Comprensión de la enfermedad de Lyme y sus pruebas

La enfermedad de Lyme está causada por la bacteria Borrelia burgdorferi, transmitida mediante picaduras de garrapatas Ixodes scapularis infectadas en el noreste de Estados Unidos. La enfermedad típicamente progresa a través de tres estadios:

1. Enfermedad localizada temprana: Ocurre 3-30 días después de una picadura de garrapata, caracterizada por eritema migrans (la erupción en diana) y síntomas pseudogripales
2. Enfermedad diseminada temprana: Se desarrolla semanas a meses después de la infección, con síntomas sistémicos incluyendo posible afectación cardíaca y neurológica
3. Enfermedad diseminada tardía: Ocurre meses a años después, a menudo causando artritis en articulaciones grandes

Hasta el 40% de los pacientes con enfermedad de Lyme no recuerdan una picadura de garrapata, y muchos no recuerdan haber tenido la erupción característica. Las pruebas serológicas para enfermedad de Lyme siguen un enfoque de dos niveles:

• Prueba estándar de dos niveles (STTT): Un ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas seguido de un ensayo de inmunotransferencia
• Prueba modificada de dos niveles (MTTT): Un ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas seguido de un segundo ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas con propiedades diferentes

Ambos enfoques tienen buen rendimiento clínico para detectar estadios tardíos de la enfermedad de Lyme, con sensibilidad aproximándose al 100% para infección terciaria. En esta paciente, el ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas fue positivo, confirmado por un ensayo de inmunotransferencia que fue positivo para anticuerpos IgM e IgG.

Experiencia de la paciente

En su tercer día de hospitalización, la paciente recordó mostrar a su médico una fotografía que había tomado tres semanas antes de una erupción en su brazo. Refirió haber tenido erupciones similares por todo su cuerpo en ese momento. Esta fotografía mostraba una erupción eritematosa (roja), circular, macular consistente con eritema migrans—la característica erupción en diana de la enfermedad de Lyme.

Este reconocimiento retrospectivo de la erupción clásica de la enfermedad de Lyme confirmó el diagnóstico y destacó cómo los pacientes pueden no conectar inicialmente tales síntomas con su enfermedad posterior, especialmente cuando la erupción aparece en áreas difíciles de ver o cuando están presentes múltiples erupciones.

Implicaciones para los pacientes

Este caso ilustra varios puntos importantes para los pacientes:

• La enfermedad de Lyme puede causar complicaciones cardíacas graves, incluyendo diversos grados de bloqueo cardíaco
• Estos problemas cardíacos típicamente mejoran con el tratamiento antibiótico apropiado
• Los pacientes pueden no recordar picaduras de garrapata o reconocer síntomas tempranos como la erupción característica
• Las personas que viven o visitan áreas boscosas en regiones endémicas de Lyme deben ser particularmente conscientes de estas posibilidades
• Las manifestaciones cardíacas de la enfermedad de Lyme usualmente responden bien a los antibióticos, a menudo evitando la necesidad de marcapasos permanentes

La naturaleza transitoria del bloqueo cardíaco completo en este caso demuestra cómo la carditis de Lyme a menudo se resuelve con tratamiento apropiado, a diferencia de muchas otras causas de bloqueo cardíaco que pueden requerir implantación de marcapasos permanente.

Limitaciones de este caso

Aunque este caso proporciona información valiosa, tiene varias limitaciones:

• Se trata de un informe de un solo caso, por lo que los hallazgos no pueden generalizarse a todos los pacientes con enfermedad de Lyme
• La paciente presentaba antecedentes médicos complejos, incluidas infecciones previas por COVID-19, que podrían haber influido en su cuadro clínico
• Utilizó diversos suplementos y tratamientos que podrían haber modificado sus síntomas o los resultados de las pruebas
• El diagnóstico se confirmó retrospectivamente después de que recordara y aportara evidencia fotográfica del exantema
• Algunas pruebas para otras enfermedades transmitidas por garrapatas (como babesiosis y anaplasmosis) fueron negativas, pero no se descartaron todas las infecciones posibles

Recomendaciones para pacientes

Con base en este caso, los pacientes deberían considerar lo siguiente:

1. Prevención: Utilice medidas de prevención contra garrapatas cuando permanezca al aire libre en áreas endémicas, incluyendo ropa protectora, repelentes de garrapatas y revisiones exhaustivas tras actividades exteriores
2. Conocimiento: Aprenda a reconocer el eritema migratorio, que puede no presentar siempre un aspecto clásico en diana y puede aparecer en cualquier parte del cuerpo
3. Documentación: Tome fotografías de cualquier exantema o cambio cutáneo inusual para mostrarlas a los profesionales sanitarios si desarrolla síntomas posteriormente
4. Antecedentes médicos: Informe a los médicos sobre actividades al aire libre, exposiciones a animales y cualquier exantema, incluso aquellos que parecieron menores o se resolvieron rápidamente
5. Seguimiento: Busque atención médica inmediata si experimenta fatiga inexplicable, dolores musculares, palpitaciones cardíacas u otros síntomas preocupantes tras una posible exposición a garrapatas

Los pacientes deben saber que la mayoría de los casos de enfermedad de Lyme se tratan con éxito con antibióticos, especialmente cuando se diagnostican precozmente. Incluso cuando se desarrollan complicaciones como la carditis de Lyme, el tratamiento adecuado generalmente conduce a una recuperación completa.

Información de la fuente

Título del artículo original: Caso 24-2025: Una mujer de 32 años con fatiga y mialgias

Autores: Deborah Gomez Kwolek, MD; Julian S. Haimovich, MD; Marc D. Succi, MD; David M. Dudzinski, MD; Sarah E. Turbett, MD

Publicación: The New England Journal of Medicine, 2025;393:799-807

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312739

Este artículo de divulgación para pacientes se basa en investigación revisada por pares de un caso clínico publicado en The New England Journal of Medicine. Los Informes de Casos del Massachusetts General Hospital proporcionan relatos educativos detallados de casos de pacientes interesantes que ofrecen puntos de aprendizaje valiosos tanto para profesionales médicos como para pacientes.