Esta revisión exhaustiva explica que las infecciones del tracto urinario (ITU) se vuelven significativamente más frecuentes en varones mayores de 60 años, con tasas de incidencia que aumentan de 0,9-2,4 casos por 1000 hombres menores de 55 años a 7,7 casos por 1000 hombres mayores de 85. El artículo detalla cómo las ITU en varones de edad avanzada a menudo implican problemas prostáticos subyacentes, requieren enfoques diagnósticos diferentes a los de las mujeres y necesitan tratamientos más prolongados—especialmente para las infecciones prostáticas, que requieren 30 días de antibioterapia. Los investigadores enfatizan que el diagnóstico preciso mediante urocultivo es esencial antes del tratamiento, y proporcionan orientación específica sobre métodos de evaluación y terapias antimicrobianas según el tipo y la localización de la infección.
Comprender las infecciones del tracto urinario en hombres mayores: una guía integral para pacientes
Tabla de contenidos
- Introducción: por qué son importantes las ITU para los hombres mayores
- El problema clínico: ¿qué frecuencia tienen las ITU en hombres mayores?
- Diagnóstico y evaluación: localización del foco infeccioso
- Estrategias y evidencia: enfoques terapéuticos
- Tratamiento: recomendaciones terapéuticas específicas
- Puntos clínicos clave para pacientes
- Limitaciones y consideraciones
- Recomendaciones y medidas para pacientes
- Fuente de información
Introducción: por qué son importantes las ITU para los hombres mayores
Este artículo aborda un problema de salud frecuente pero a menudo mal comprendido en hombres de edad avanzada: las infecciones del tracto urinario. El caso presentado corresponde a un hombre de 79 años que vive de forma independiente y desarrolló polaquiuria, micción dolorosa (disuria) y fiebre. Su urocultivo reveló Escherichia coli productora de betalactamasas de espectro extendido, la misma bacteria que causó una infección previa meses antes que respondió al tratamiento con nitrofurantoína.
Este escenario ilustra la naturaleza compleja de las infecciones del tracto urinario (ITU) en hombres mayores, que requieren una evaluación y manejo cuidadosos. A diferencia de los hombres más jóvenes, los hombres mayores experimentan tasas significativamente más altas de ITU debido a cambios relacionados con la edad en el sistema urinario y otros factores de salud.
El problema clínico: ¿qué frecuencia tienen las ITU en hombres mayores?
Las infecciones del tracto urinario en hombres sin sondas son infrecuentes antes de los 60 años, pero aumentan sustancialmente entre hombres de 60 años o más. La incidencia reportada muestra un patrón dramáticamente relacionado con la edad:
- 0,9 a 2,4 casos por 1000 hombres entre aquellos menores de 55 años
- 7,7 casos por 1000 hombres entre aquellos de 85 años o más
La frecuencia de presentaciones graves que requieren hospitalización también aumenta con la edad. Las ITU representan la causa más común de bacteriemia (bacterias en el torrente sanguíneo) en hombres mayores, aunque la muerte atribuida directamente a la ITU es infrecuente. Las infecciones recurrentes son más comunes en hombres mayores que en hombres más jóvenes, pero el daño renal a largo plazo es raro a menos que exista obstrucción urinaria.
Si bien la incidencia de todas las ITU entre hombres mayores es aproximadamente la mitad que entre mujeres mayores, las tasas de infección en hombres mayores de 80 años se aproximan a las de mujeres del mismo grupo etario. La bacteriuria asintomática (bacterias en orina sin síntomas) es infrecuente en hombres jóvenes pero afecta hasta al 10% de los hombres que viven en la comunidad mayores de 80 años y al 15-40% de los residentes masculinos en centros de atención a largo plazo.
No se recomienda el tratamiento antimicrobiano de la bacteriuria asintomática ya que promueve la resistencia antibiótica. A medida que los hombres envejecen, desarrollan anomalías estructurales y funcionales que deterioran la micción normal, más comúnmente la hiperplasia benigna de próstata (próstata agrandada), que puede causar ITU debido a obstrucción y flujo urinario turbulento.
Diagnóstico y evaluación: localización del foco infeccioso
El diagnóstico adecuado comienza con el reconocimiento de diferentes patrones de infección. La cistitis (infección vesical) típicamente causa síntomas irritativos que incluyen micción dolorosa, polaquiuria, urgencia miccional, nicturia, molestia suprapúbica y ocasionalmente hematuria macroscópica. La pielonefritis (infección renal) generalmente implica fiebre, dolor o sensibilidad lumbar y diversos síntomas del tracto urinario inferior.
La prostatitis bacteriana aguda (infección prostática) típicamente se manifiesta como fiebre y síntomas del tracto urinario inferior, a veces con uropatía obstructiva. La prostatitis bacteriana crónica puede aparecer como cistitis aguda recurrente cuando las bacterias de la próstata reingresan a la uretra y la vejiga.
El urocultivo es esencial para el tratamiento. Para evitar el sobretratamiento de la bacteriuria asintomática, solo deben obtenerse muestras de orina de hombres con síntomas potencialmente atribuibles a ITU. Las muestras deben recogerse antes de iniciar la terapia antimicrobiana.
Una muestra de orina de micción media obtenida con higiene adecuada (retracción del prepucio y limpieza del glande con gasa húmeda) suele ser adecuada. Para el diagnóstico cuantitativo:
- ≥100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) de un único organismo por mililitro confirma infección
- ≥1.000 UFC/ml de un único organismo también puede indicar infección según el contexto
- Para muestras de cateterismo ureteral, ≥100 UFC/ml es diagnóstico
La piuria (leucocitos en orina) es inespecífica en pacientes mayores pero su ausencia tiene un valor predictivo negativo del 95% o más para descartar infección.
Para episodios iniciales de ITU, se recomienda la evaluación de todo el tracto urinario debido a la alta prevalencia de anomalías urológicas en hombres con ITU. El volumen de orina residual debe evaluarse mediante ecografía no invasiva, considerándose generalmente anormal 100 ml o más.
Los pacientes febriles requieren evaluación inmediata del tracto urinario superior mediante tomografía computarizada (TC) con contraste o ecografía renal para descartar obstrucción. En un estudio sueco, 15 de 85 hombres que se presentaron con ITU febril tenían lesiones previamente no reconocidas que requerían intervención quirúrgica.
La identificación de la misma cepa bacteriana en infecciones repetidas sugiere persistencia bacteriana dentro del tracto urinario. La prostatitis bacteriana crónica puede confirmarse mediante la prueba de las cuatro muestras de Meares-Stamey o la prueba más simple de dos muestras, que muestra una correlación >95% con el método más complejo.
Estrategias y evidencia: enfoques terapéuticos
La selección del tratamiento antimicrobiano depende de la presentación clínica, el microorganismo sospechado, los efectos secundarios de la medicación y la función renal. Deben utilizarse agentes con alta excreción urinaria. Para cistitis, las terapias de primera línea incluyen:
- Nitrofurantoína (7 días)
- Trimetoprim-sulfametoxazol (7 días)
- Ciprofloxacino o levofloxacino (7 días)
La nitrofurantoína funciona para cistitis pero tiene penetración tisular limitada y no es efectiva para infecciones renales o prostáticas. El tratamiento inicial para pielonefritis aguda generalmente utiliza ciprofloxacino, levofloxacino, ceftriaxona o gentamicina durante 7-14 días.
Si los cultivos revelan resistencia a la terapia inicial, deben administrarse agentes alternativos efectivos independientemente de la respuesta clínica, ya que puede ocurrir una mejoría inicial debido a altos niveles de antibióticos en orina seguidos de recaída después del tratamiento.
A pesar de la probabilidad de afectación prostática, los resultados del tratamiento para ITU febril son similares con pautas de 2 y 4 semanas. La prostatitis bacteriana aguda requiere antibióticos intravenosos de amplio espectro como penicilinas de espectro extendido, ceftriaxona con o sin un aminoglucósido, o fluoroquinolonas.
Aproximadamente el 25% de los pacientes con prostatitis bacteriana aguda tienen bacteriemia, y el 5-10% puede tener abscesos prostáticos. La dificultad para orinar es común, y la terapia con alfabloqueantes puede ayudar, requiriendo algunos pacientes cateterización temporal.
Tratamiento: recomendaciones terapéuticas específicas
La prostatitis bacteriana crónica se desarrolla después de una infección aguda en aproximadamente el 5% de los hombres y típicamente requiere 30 días de antibióticos, generalmente fluoroquinolonas o trimetoprim-sulfametoxazol. Levofloxacino y ciprofloxacino son igualmente efectivos.
La investigación que compara diferentes regímenes de levofloxacino (750 mg diarios durante 2 semanas, 750 mg diarios durante 3 semanas, o 500 mg diarios durante 4 semanas) en hombres con prostatitis crónica mostró eficacia inmediata similar (63-69% de respuesta), pero a los 6 meses la tasa de respuesta fue significativamente mayor con el régimen de 4 semanas (45% vs. 28% con regímenes más cortos).
Para pacientes que no pueden tomar terapias estándar, las opciones son limitadas ya que muchos antibióticos no alcanzan niveles efectivos en la próstata. Los macrólidos, fosfomicina y minociclina u otras tetraciclinas pueden penetrar la próstata y ayudar a organismos susceptibles en algunos pacientes.
Los pacientes con uropatía obstructiva podrían considerar la resección transuretral para mejorar el flujo, aunque los resultados quirúrgicos no han sido evaluados críticamente. Puede prescribirse terapia supresora a largo plazo o terapia antimicrobiana autoiniciada cuando aparecen síntomas, aunque faltan datos de ensayos aleatorizados para guiar este enfoque.
Puntos clínicos clave para pacientes
- La prevalencia aumenta con la edad: La bacteriuria y la incidencia de ITU son sustancialmente más altas entre hombres mayores que entre hombres más jóvenes
- Anomalías subyacentes comunes: La mayoría de los hombres mayores con ITU tienen anomalías urológicas subyacentes
- La localización importa: El tratamiento efectivo requiere determinar si la infección está en el riñón, la vejiga o la próstata
- Terapia guiada por cultivo: El tratamiento requiere selección antimicrobiana basada en resultados de urocultivo
- Tratamiento prolongado necesario: La prostatitis bacteriana crónica requiere 30 días de terapia antimicrobiana
- Opción de terapia supresora: Los hombres con episodios recurrentes sin anomalías corregibles pueden necesitar terapia antimicrobiana supresora a largo plazo
Limitaciones y consideraciones
Esta revisión reconoce varias limitaciones importantes en nuestra comprensión actual de las ITU en hombres mayores. Los ensayos aleatorizados no han comparado específicamente los resultados del tratamiento entre hombres y mujeres, ya que la mayoría de los resultados de estudios no están estratificados por sexo. La tasa de falsos negativos para las pruebas iniciales de localización de la infección en la próstata no está bien establecida.
Adicionalmente, se necesitan datos de ensayos clínicos aleatorizados para comparar terapias para prostatitis bacteriana aguda y definir la duración óptima del tratamiento. Para la terapia supresora a largo plazo en pacientes con infecciones recurrentes, existen datos limitados de ensayos aleatorizados para guiar las decisiones de tratamiento.
La evaluación clínica es particularmente desafiante en pacientes institucionalizados debido al estado funcional comprometido, dificultades de comunicación y la alta frecuencia de síntomas urinarios crónicos por condiciones como agrandamiento prostático o incontinencia relacionada con enfermedades neurológicas.
Recomendaciones y medidas para pacientes
Basado en esta revisión integral, los pacientes deben:
- Buscar evaluación inmediata para síntomas urinarios incluyendo frecuencia, dolor, fiebre o molestia lumbar
- Asegurar recolección adecuada de orina antes de iniciar antibióticos para diagnóstico preciso
- Completar cursos completos de antibióticos según lo prescrito, especialmente para infecciones prostáticas que requieren 30 días de tratamiento
- Seguir con evaluación urológica para infecciones recurrentes para identificar anomalías subyacentes
- Discutir preocupaciones sobre resistencia antibiótica con los proveedores, especialmente si infecciones previas involucraron organismos resistentes
- Considerar estrategias preventivas para infecciones recurrentes, incluyendo posible terapia supresora a largo plazo cuando sea apropiado
Los pacientes deben ser conscientes de que la bacteriuria asintomática generalmente no debe tratarse, ya que el tratamiento antibiótico en estos casos promueve resistencia sin proporcionar beneficio.
Fuente de información
Título del artículo original: Infecciones del tracto urinario en hombres mayores
Autores: Anthony J. Schaeffer, M.D. y Lindsay E. Nicolle, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 2016;374:562-71
DOI: 10.1056/NEJMcp1503950
Este artículo dirigido a pacientes se basa en investigaciones revisadas por pares de The New England Journal of Medicine y ofrece información exhaustiva sobre las infecciones del tracto urinario en hombres mayores, incluyendo todos los datos clave, estadísticas y recomendaciones clínicas de la publicación original.