Esta guía integral explica los aneurismas intracraneales no rotos (AICNR), que son protuberancias débiles en las arterias cerebrales presentes en aproximadamente el 3,2% de la población general. El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral depende en gran medida de su tamaño, localización y factores del paciente como la hipertensión arterial y los antecedentes de tabaquismo. El tratamiento implica una monitorización cuidadosa para los aneurismas más pequeños y de bajo riesgo, mientras que se considera la intervención para los de mayor tamaño y riesgo elevado. El artículo detalla todas las opciones terapéuticas disponibles, desde el manejo conservador hasta los procedimientos quirúrgicos y endovasculares avanzados, para ayudar a pacientes y médicos a tomar decisiones informadas y compartidas.
Comprensión de los aneurismas cerebrales no rotos: una guía integral para pacientes
Tabla de contenidos
- El problema clínico
- Factores de riesgo para la formación de aneurismas
- Historia natural y riesgo de rotura
- Diagnóstico por imagen
- Evaluación del riesgo y decisiones de tratamiento
- Tratamiento conservador y seguimiento
- Opciones de tratamiento intervencionista
- Consideraciones del paciente y calidad de vida
- Recomendaciones clínicas
- Limitaciones del estudio
- Información de la fuente
El problema clínico
Los aneurismas intracraneales son abultamientos anómalos o puntos débiles en las paredes de las arterias cerebrales. Constituyen la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea no traumática, un tipo de sangrado cerebral asociado con elevadas tasas de mortalidad. Esto hace que la detección precoz y el tratamiento de los aneurismas intracraneales no rotos (AICNR) sean críticamente importantes para la seguridad del paciente.
Una revisión sistemática masiva de 68 estudios en 21 países, que incluyó a 94.912 pacientes, halló que la prevalencia global de los AICNR es aproximadamente del 3,2% en la población general sin otras patologías. La prevalencia es mayor en ciertos grupos, particularmente en mujeres, personas de 30 años o más (con pico de incidencia entre los 50-59 años), y aquellos con antecedentes familiares de AICNR, hemorragia subaracnoidea, hipertensión arterial o enfermedad poliquística renal autosómica dominante.
Aproximadamente el 90% de estos aneurismas son saculares (con forma de baya) y típicamente se forman en puntos de bifurcación arterial en localizaciones específicas: arteria carótida interna, arterias comunicantes anterior y posterior, y arteria cerebral media. En la parte posterior del cerebro (circulación posterior), suelen aparecer en la bifurcación de la arteria basilar y ramas de las arterias cerebelosas. Hasta el 20% de los pacientes con AICNR presentan aneurismas múltiples.
Factores de riesgo para la formación de aneurismas
Los factores de riesgo para desarrollar aneurismas cerebrales se dividen en modificables (cambiables) y no modificables (inmutables). Comprender estos factores es crucial para la prevención y el tratamiento.
Factores de riesgo modificables incluyen:
- Tabaquismo: Un estudio de casos y controles con 206 pacientes con AICNR y 574 controles identificó el tabaquismo como factor de riesgo independiente
- Hipertensión arterial (HTA): El mismo estudio determinó que la HTA era otro factor de riesgo independiente
- Consumo excesivo de alcohol: Puede contribuir también a la formación de AICNR
Curiosamente, la investigación mostró que la hipercolesterolemia (posiblemente por el uso de estatinas) y el ejercicio físico regular se asociaron con menor riesgo de formación de aneurismas. Un estudio multicéntrico de casos y controles con 113 parejas emparejadas demostró que los factores de riesgo actúan sinérgicamente: las mujeres fumadoras tenían cuatro veces más riesgo, mientras que las mujeres fumadoras hipertensas presentaban siete veces más riesgo comparado con mujeres no fumadoras con tensión arterial normal.
Factores de riesgo no modificables incluyen:
- Sexo femenino: Las mujeres tienen aproximadamente el doble de riesgo que los hombres (proporción 2:1), especialmente después de los 50 años, posiblemente por factores hormonales
- Edad avanzada: El riesgo aumenta con la edad, particularmente después de los 30
- Predisposición genética: Los antecedentes familiares aumentan significativamente el riesgo
Una gran revisión sistemática y metaanálisis de 116.570 pacientes identificó variaciones genéticas específicas (CDK2NB, EDNRA y SOX17) que contribuyen a la formación de aneurismas. Estos genes están involucrados en la regulación del ciclo celular, proliferación del músculo liso vascular y mantenimiento de los vasos sanguíneos.
Ciertas enfermedades hereditarias también incrementan el riesgo, incluyendo enfermedad poliquística renal autosómica dominante, coartación de aorta, síndrome de Ehlers-Danlos, aldosteronismo remediable con glucocorticoides, enfermedad de moyamoya y aneurismas de aorta torácica. Los antecedentes familiares de AICNR o hemorragia subaracnoidea aumentan el riesgo de formación de aneurismas por un factor de 3,64 y elevan el riesgo de rotura por un factor de 2,5. Este riesgo puede ser hasta 17 veces mayor entre fumadores con hipertensión arterial.
Historia natural y riesgo de rotura
Comprender la evolución natural de los aneurismas no rotos es esencial para tomar decisiones terapéuticas. Sin embargo, predecir exactamente qué aneurismas se romperán sigue siendo un desafío con datos limitados a largo plazo.
Factores clave que aumentan el riesgo de rotura incluyen:
- Sexo femenino
- Hipertensión arterial
- Tabaquismo
- Tamaño grande del aneurisma (≥7 mm)
- Forma irregular o "saculación hija" (pequeña protuberancia)
- Aneurismas múltiples
- Localización en arteria carótida interna o arteria basilar
- Malformaciones arteriovenosas concurrentes
Las personas con antecedentes familiares de AICNR o hemorragia subaracnoidea tienden a sufrir roturas con tamaños de aneurisma más pequeños y edades más jóvenes, frecuentemente con peores resultados que aquellos con aneurismas esporádicos.
Diagnóstico por imagen
Los AICNR se diagnostican típicamente mediante angiotomografía computarizada (ATC) o angiorresonancia magnética (ARM). Estos métodos de imagen se realizan a menudo incidentalmente durante cribado rutinario de pacientes de alto riesgo o al evaluar síntomas como cefalea crónica, vértigo, problemas visuales o síntomas neurológicos.
La ATC y ARM son preferidas para el cribado rutinario por su alta sensibilidad y carácter no invasivo. La angiografía por sustracción digital sigue siendo el gold standard para la imagen detallada, proporcionando visualización superior de las características del aneurisma, detectando aneurismas muy pequeños y facilitando la planificación del tratamiento. Se utiliza típicamente cuando existe alta sospecha clínica a pesar de hallazgos normales en ATC y ARM, o para planificación pretratamiento.
Los pacientes sometidos a estos procedimientos de imagen deben ser evaluados por posibles contraindicaciones, como riesgo de nefropatía por contraste (daño renal por el medio de contraste), y aconsejados sobre posibles efectos adversos incluyendo exposición a radiación (con ATC), efectos nefrotóxicos, y complicaciones raras con angiografía por sustracción digital como eventos tromboembólicos, infección o lesión vascular.
Evaluación del riesgo y decisiones de tratamiento
El manejo de los AICNR requiere un enfoque multidisciplinar y toma de decisiones compartida entre pacientes y profesionales sanitarios. Se han desarrollado varios sistemas de puntuación para ayudar a evaluar el riesgo de rotura y guiar las decisiones de tratamiento.
La puntuación PHASES (Población, Hipertensión, Edad, Tamaño del aneurisma, Hemorragia subaracnoidea previa y Localización del aneurisma) se desarrolló a partir de un metaanálisis de seis estudios prospectivos de cohortes que incluyeron 10.272 AICNR en 8.382 pacientes seguidos durante 1-21 años. Esta puntuación estima el riesgo de rotura a 5 años:
- Puntuación ≤2: 0,4% de riesgo (IC 95%, 0,1-1,5)
- Puntuación de 5: 1,3% de riesgo (IC 95%, 0,8-2,4)
- Puntuación de 10: 5,3% de riesgo (IC 95%, 3,5-8,0)
- Puntuación ≥12: 17,8% de riesgo (IC 95%, 15,2-20,7)
El riesgo global de rotura de AICNR a 1 año usando PHASES fue del 1,4% (IC 95%, 1,1-1,6), y el riesgo a 5 años fue del 3,4% (IC 95%, 2,9-4,0). Sin embargo, la puntuación PHASES tiene limitaciones: no incluye factores de riesgo conocidos como tabaquismo, antecedentes familiares o forma del aneurisma, y no ha sido validada en estudios prospectivos.
Otros estudios importantes han proporcionado información adicional:
- El International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms halló riesgos anuales de rotura tan bajos como 0,05% para aneurismas pequeños de circulación anterior (<10 mm) en pacientes sin hemorragia subaracnoidea previa
- Los riesgos aumentaron al 1% anual para aneurismas ≥10 mm y hasta 6% para aquellos ≥25 mm
- Los pacientes con hemorragia subaracnoidea previa tuvieron riesgos anuales más altos (~0,5%), incluso para aneurismas pequeños
- El Japanese Unruptured Cerebral Aneurysm Study mostró riesgos anuales de rotura de 0,54% para aneurismas <7 mm, aumentando a 1-2% para aneurismas ≥7 mm, especialmente en circulación posterior
La puntuación de tratamiento de aneurismas intracraneales no rotos (UIATS) fue desarrollada por 69 expertos mediante un proceso de consenso Delphi e incorpora factores de riesgo relacionados con el tratamiento para personalizar el manejo. Otros sistemas de puntuación incluyen un modelo finlandés que utiliza solo cuatro variables (edad, tabaquismo, diámetro del aneurisma y localización) y un modelo japonés del estudio UCAS que incluye edad, sexo, hipertensión, tamaño del aneurisma, localización y presencia de saculación hija.
Para monitorizar el crecimiento aneurismático, la puntuación ELAPSS (Hemorragia subaracnoidea previa, Localización del aneurisma, Edad, Población, y Tamaño y Forma del aneurisma) se desarrolló a partir de datos agrupados de 10 cohortes para evaluar el riesgo de crecimiento de AICNR en 3 o 5 años. Esto ayuda a guiar los intervalos de seguimiento por imagen, particularmente para identificar pacientes con mayor riesgo de crecimiento que puedan necesitar monitorización más frecuente.
Tratamiento conservador y seguimiento
Para pacientes asintomáticos con AICNR incidentales pequeños (<7 mm), generalmente se recomienda manejo conservador debido a su bajo riesgo de rotura. Este enfoque se centra en modificar los factores de riesgo conocidos que contribuyen al crecimiento aneurismático.
Componentes clave del manejo conservador incluyen:
- Abandono del tabaco: Cese completo del consumo de tabaco
- Control de la tensión arterial: Mantener niveles normales de presión arterial
- Educación del paciente: Comprender el diagnóstico, riesgos y signos de alarma
- Toma de decisiones compartida: Participación activa en las opciones de tratamiento
Los pacientes deben ser informados sobre los riesgos de hemorragia subaracnoidea, reconocer signos de alarma como cefalea en trueno ("el peor dolor de cabeza de mi vida") y parálisis de pares craneales, saber cuándo buscar atención médica inmediata, y entender la importancia del seguimiento a largo plazo.
La investigación muestra que la hipertensión no controlada se asocia con 6,1 veces mayor riesgo de crecimiento aneurismático comparado con pacientes sin hipertensión, y 3,9 veces mayor riesgo comparado con aquellos con hipertensión controlada.
El seguimiento rutinario típicamente implica estudios de imagen no invasivos (ATC o ARM) cada 6 meses hasta que el aneurisma se estabilice, luego anualmente durante 2-3 años, y con menor frecuencia posteriormente si no se observan cambios. La frecuencia puede aumentarse para aneurismas de mayor riesgo.
Opciones de tratamiento intervencionista
Para aneurismas de mayor riesgo (típicamente ≥7 mm de diámetro localizados en circulación anterior), puede recomendarse intervención. Los dos principales abordajes son tratamiento endovascular y clipaje quirúrgico.
Las técnicas endovasculares son procedimientos mínimamente invasivos realizados a través de vasos sanguíneos. Estas incluyen:
- Embolización con coils: Inserción de pequeñas espirales de platino en el aneurisma para promover la trombosis
- Divertidores de flujo: Uso de stents especializados para redirigir el flujo sanguíneo lejos del aneurisma
Los abordajes endovasculares se asocian con menores riesgos perioperatorios pero mayores riesgos de recurrencia del aneurisma que requieren retratamiento.
El clipaje quirúrgico implica realizar una craneotomía (apertura del cráneo) para colocar un clip minúsculo en el cuello del aneurisma, aislándolo de la circulación. Esto proporciona resultados más duraderos pero conlleva mayores riesgos procedimentales, incluidos los asociados a la cirugía cerebral abierta.
La elección entre estos abordajes depende de múltiples factores, como el tamaño, la localización y la forma del aneurisma, la edad del paciente, su estado de salud general y la experiencia del cirujano. El artículo subraya que las decisiones terapéuticas deben individualizarse mediante una toma de decisiones compartida entre los pacientes y su equipo sanitario.
Consideraciones del paciente y calidad de vida
Vivir con un aneurisma intracraneal no roto puede causar una ansiedad significativa y malestar psicológico en los pacientes. El conocimiento de tener una potencial bomba de relojería en la cabeza puede afectar profundamente la calidad de vida, las actividades cotidianas y la salud mental.
Las consideraciones importantes para los pacientes incluyen:
- Apoyo psicológico: Buscar asesoramiento o grupos de apoyo para manejar la ansiedad
- Educación del paciente: Comprender completamente su diagnóstico específico y riesgos
- Toma de decisiones compartida: Participar activamente en las opciones de tratamiento
- Adherencia al seguimiento: Mantener las citas de control periódicas y los estudios de imagen
- Modificaciones del estilo de vida: Implementar cambios para reducir los factores de riesgo
Los profesionales sanitarios deben abordar estos aspectos psicológicos y proporcionar recursos y apoyo adecuados para ayudar a los pacientes a sobrellevar la carga emocional de vivir con un aneurisma intracraneal no roto (AICNR).
Recomendaciones clínicas
Basándose en la evidencia exhaustiva presentada, el autor proporciona estas recomendaciones clínicas para el tratamiento de los aneurismas intracraneales no rotos:
- Evaluación del riesgo: Utilizar sistemas de puntuación validados como PHASES para estimar el riesgo de rotura y guiar las decisiones terapéuticas
- Factores de riesgo modificables: Implementar un control agresivo de la hipertensión y el abandono completo del tabaquismo
- Imagen: Utilizar la angio-TC o angio-RM para la detección inicial y el seguimiento; reservar la angiografía por sustracción digital para casos complejos o planificación del tratamiento
- Tratamiento conservador: Recomendado para aneurismas pequeños (<7 mm) incidentales de circulación anterior, con enfoque en la modificación de factores de riesgo y monitorización regular
- Consideración de intervención: Valorar para aneurismas de mayor riesgo (≥7 mm, circulación posterior, sintomáticos o con características de alto riesgo)
- Abordaje terapéutico: Elegir entre técnicas endovasculares (menor riesgo procedimental pero mayor recurrencia) y clipaje quirúrgico (mayor riesgo procedimental pero más duradero) según factores individuales del paciente y del aneurisma
- Apoyo psicológico: Abordar la ansiedad del paciente mediante educación, apoyo y toma de decisiones compartida
- Seguimiento a largo plazo: Establecer protocolos de control periódico basados en los perfiles de riesgo individuales
Limitaciones del estudio
Aunque este artículo proporciona una guía exhaustiva basada en la evidencia actual, deben reconocerse varias limitaciones:
La puntuación PHASES, aunque útil, no ha sido validada en estudios prospectivos y omite factores de riesgo conocidos como el tabaquismo, los antecedentes familiares y la forma del aneurisma. La mayoría de los datos proceden de estudios observacionales en lugar de ensayos controlados aleatorizados, lo que limita las conclusiones definitivas sobre las estrategias óptimas de tratamiento.
Existe una variación significativa en las estimaciones del riesgo de rotura entre diferentes estudios y poblaciones, particularmente entre cohortes japonesas y occidentales. Esto sugiere que los factores étnicos y genéticos pueden desempeñar papeles importantes que no están completamente capturados en los modelos actuales de evaluación de riesgos.
Los datos a largo plazo más allá de 5-10 años son limitados tanto para la historia natural como para los resultados del tratamiento, lo que dificulta las predicciones verdaderamente a largo plazo. Además, la mayoría de los estudios se han centrado en factores anatómicos y clínicos, con menos atención a la calidad de vida y el impacto psicológico, que son consideraciones cruciales para los pacientes.
Información de la fuente
Título del artículo original: Clinical Practice: Unruptured Intracranial Aneurysms
Autor: Christopher S. Ogilvy, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine
Fecha de publicación: 19 de junio de 2025
Volumen y número: 2025;392:2357-66
DOI: 10.1056/NEJMcp2409371
Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares originalmente publicada en The New England Journal of Medicine. Se ha convertido para hacer accesible la información médica compleja a los pacientes preservando todos los datos científicos, estadísticas y hallazgos de la publicación original.