Esta revisión exhaustiva explica que los nódulos tiroideos son extremadamente frecuentes, detectándose hasta en un 70% de las personas mediante ecografía, y solo entre un 7-15% son cancerosos. El artículo detalla un enfoque sistemático de evaluación que incluye valoración clínica, análisis sanguíneo de TSH (hormona estimulante del tiroides), ecografía y, cuando es necesario, biopsia por punción-aspiración con aguja fina (PAAF). Las recomendaciones clave incluyen que el cribado rutinario de cáncer no es beneficioso para la mayoría de las personas, las pruebas moleculares pueden ayudar a clarificar resultados de biopsia inciertos, y las decisiones de tratamiento deben personalizarse según los factores de riesgo de cáncer y las preferencias del paciente.

Comprensión de los nódulos tiroideos: Diagnóstico y tratamiento para pacientes

Tabla de contenidos

• Introducción: ¿Qué son los nódulos tiroideos?
• ¿Qué frecuencia tienen los nódulos tiroideos?
• Factores de riesgo de cáncer de tiroides
• Enfoque de evaluación integral
• Historia clínica y exploración física
• Pruebas de laboratorio
• Estudios de imagen
• Biopsia por punción-aspiración con aguja fina (PAAF)
• Avances en pruebas moleculares
• Opciones de tratamiento y manejo
• Seguimiento y monitorización a largo plazo
• Limitaciones y consideraciones del estudio
• Recomendaciones para pacientes
• Información de la fuente

Introducción: ¿Qué son los nódulos tiroideos?

Los nódulos tiroideos representan una afección médica muy común en la que se forman crecimientos anómalos dentro de la glándula tiroides, situada en la base del cuello. Estos nódulos pueden ser sólidos o estar llenos de líquido, y su presentación varía enormemente: algunas personas pueden palparlos, mientras que otras los descubren accidentalmente durante pruebas de imagen por otras afecciones.

La principal importancia de identificar los nódulos tiroideos radica en la necesidad de evaluar la función tiroidea, determinar si causan síntomas físicos al presionar estructuras circundantes y, lo más importante, descartar la posibilidad de cáncer de tiroides. Aunque la gran mayoría de los nódulos tiroideos son benignos (no cancerosos), aproximadamente entre un 7-15% resultan ser malignos, lo que hace esencial una evaluación adecuada.

¿Qué frecuencia tienen los nódulos tiroideos?

Los nódulos tiroideos son excepcionalmente frecuentes en la población general. Aproximadamente el 5% de las personas tienen nódulos palpables durante una exploración física. Sin embargo, al utilizar tecnología ecográfica, mucho más sensible que el tacto físico, los médicos detectan nódulos tiroideos hasta en un 70% de las personas.

La prevalencia de nódulos tiroideos aumenta con la edad, siendo más probable en pacientes de mayor edad. Curiosamente, cuando los nódulos se descubren incidentalmente durante tomografías por emisión de positrones (PET) realizadas por otros motivos, presentan una probabilidad del 35% de ser malignos, significativamente mayor que los nódulos detectados por otros métodos.

La mayoría de los nódulos tiroideos se desarrollan a partir de células foliculares tiroideas. Los nódulos foliculares benignos, ya sean solitarios o como parte de un bocio multinodular (tiroides agrandada con múltiples nódulos), representan el tipo más común. Los diferentes tipos de cáncer de tiroides incluyen el carcinoma papilar de tiroides (alrededor del 85% de los casos), el carcinoma folicular de tiroides incluyendo la variante de células de Hürthle (alrededor del 12%), el carcinoma medular de tiroides (2%) y el carcinoma anaplásico de tiroides (menos del 1%).

Factores de riesgo de cáncer de tiroides

Ciertos factores aumentan significativamente el riesgo de que un nódulo tiroideo sea canceroso. Estos factores de riesgo incluyen:

• Exposición a radiación: Irradiación de cabeza y cuello en la infancia, radiación corporal total para trasplante de médula ósea, lluvia radiactiva u otras exposiciones a radiación (como tratamiento para acné o manchas de nacimiento, o exposición ocupacional)
• Antecedentes familiares: Cáncer de tiroides en un familiar de primer grado o síndromes genéticos hereditarios asociados con cáncer de tiroides (síndrome de Cowden, complejo de Carney, neoplasia endocrina múltiple tipo 2, síndrome de Werner, poliposis familiar)
• Características del nódulo: Nódulos en crecimiento o crecimiento nodular rápido
• Factores demográficos: Sexo masculino, edad menor de 20 o mayor de 70 años
• Hallazgos en exploración física: Linfadenopatía cervical (ganglios linfáticos del cuello inflamados), ronquera, nódulos duros/irregulares, nódulos fijos al tejido circundante
• Resultados de pruebas: TSH en rango normal alto o elevado, características ecográficas sospechosas, PET positivo, o niveles de calcitonina sérica superiores a 50-100 pg/mL

A pesar de estos factores de riesgo, es importante reconocer que el cáncer de tiroides generalmente tiene un pronóstico excelente. La tasa de supervivencia global a 5 años es del 96,1%, y para los pacientes que sobreviven un año después del diagnóstico, la tasa de supervivencia a 5 años mejora al 98,2%. Este pronóstico favorable está impulsado en gran medida por el carcinoma papilar de tiroides, que es la forma más común y tratable.

Enfoque de evaluación integral

La evaluación de nódulos tiroideos implica cuatro componentes clave que trabajan conjuntamente para proporcionar una imagen completa:

1. Historia clínica y exploración física
2. Medición de la hormona estimulante del tiroides (TSH) sérica
3. Ecografía tiroidea realizada por un especialista con experiencia en sonografía tiroidea
4. Biopsia por punción-aspiración con aguja fina (PAAF) cuando esté indicada según el tamaño y características del nódulo

Si el nivel de TSH sérica está suprimido (bajo), los médicos pueden recomendar una gammagrafía tiroidea con tecnecio-99 (99Tc) para distinguir entre diferentes tipos de nódulos. Esta exploración puede identificar nódulos "calientes" (que rara vez son cancerosos), bocio multinodular tóxico o, menos comúnmente, tiroiditis o enfermedad de Graves coexistiendo con nódulos tiroideos.

Es importante señalar que no se recomienda el cribado rutinario de cáncer de tiroides para la población general. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos recomienda específicamente contra el cribado de cáncer de tiroides en adultos asintomáticos, excepto para individuos de alto riesgo como aquellos con antecedentes de exposición a radiación en la infancia o adolescencia o con síndromes genéticos hereditarios asociados con cáncer de tiroides.

Historia clínica y exploración física

Cuando se tiene un nódulo tiroideo, su médico realizará una historia clínica y exploración física exhaustivas. La exploración del cuello incluyendo palpación de la tiroides y ganglios linfáticos cervicales debe formar parte de la exploración física rutinaria para pacientes con nódulos tiroideos.

Lo más típico es que el cáncer de tiroides se presente como un nódulo indoloro. Los pacientes pueden incluso no ser conscientes de su patrón de crecimiento. El crecimiento reciente y rápido de un nódulo tiroideo puede indicar cáncer agresivo y puede asociarse con dolor. Este escenario debe diferenciarse de la tiroiditis nodular subaguda, que comúnmente se asocia con características sistémicas como fiebre.

El agrandamiento súbito, especialmente si se acompaña de inicio repentino de dolor, sugiere hemorragia en un nódulo, lo que rara vez se asocia con malignidad. La ronquera sugiere posible infiltración del nervio laríngeo recurrente por cáncer de tiroides. Los síntomas de efecto masa pueden incluir disfagia (dificultad para tragar); malestar cervical en ciertas posiciones, como en decúbito por la noche; y raramente, disnea (dificultad respiratoria) o sibilancias.

Durante la exploración física, los médicos caracterizan los nódulos tiroideos por tamaño, localización y textura. La evidencia de firmeza del nódulo, fijación, disfonía y linfadenopatía cervical sugieren malignidad. Sin embargo, más comúnmente, el cáncer de tiroides no manifiesta características clínicas abiertamente malignas.

Pruebas de laboratorio

Debe medirse la hormona estimulante del tiroides (TSH) sérica en todos los pacientes con un nódulo tiroideo. La mayoría de los individuos tendrán un nivel normal de TSH. Un nivel bajo o suprimido de TSH puede sugerir un nódulo hiperfuncionante o un bocio tóxico, y en estos casos deben medirse los niveles de tiroxina libre (fT4) y/o triyodotironina libre (fT3).

Poco comúnmente, la enfermedad de Graves puede ocurrir en el contexto de un bocio multinodular. Una TSH persistentemente suprimida con niveles normales de fT4 y fT3 define el hipertiroidismo subclínico—una condición asociada con mayor riesgo de fibrilación auricular y pérdida ósea, particularmente en mujeres posmenopáusicas, y de desarrollar tirotoxicosis manifiesta.

La tiroiditis de Hashimoto, que puede presentarse con una fase hipertiroidea transitoria, es la causa habitual de TSH elevada o hipotiroidismo. Se ha reportado que la elevación de TSH o TSH dentro del rango normal alto se asocia con mayor riesgo de malignidad dentro de un nódulo tiroideo.

La medición de anticuerpos del receptor de TSH o anticuerpos antitiroperoxidasa no está indicada a menos que se sospeche enfermedad tiroidea autoinmune. No se recomienda la medición rutinaria de calcitonina sérica, excepto para familiares con síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 y pacientes con imagen sospechosa y citología no consistente con carcinoma papilar de tiroides.

Estudios de imagen

Todos los pacientes con nódulos tiroideos palpables o nódulos detectados por otras modalidades de imagen deben realizarse una ecografía tiroidea por un especialista con experiencia en sonografía tiroidea. Una ecografía tiroidea permite documentar el tamaño del tiroides, localización y características de nódulos individuales y comúnmente detecta nódulos adicionales no aparentes en la exploración física.

Las características nodulares sospechosas de malignidad incluyen ser sólidos o predominantemente sólidos, más altos que anchos, hipoecogénicos (más oscuros que el tejido circundante), márgenes irregulares, microcalcificaciones, halo ausente y vascularidad aumentada. Los nódulos son muy probablemente benignos si son puramente quísticos, tienen ecos coloideos típicos de artefacto de anillo descendente o cola de cometa, o son esponjiformes (componentes multiquísticos ocupan más del 50% del volumen del nódulo).

Basándose en estas características, la Asociación Americana del Tiroides (ATA) clasifica los nódulos en categorías de riesgo para ayudar en la selección de nódulos para PAAF. Algunos proveedores de radiología australianos han comenzado a adoptar el Sistema de Información e Informes de Datos de Imagen Tiroidea (TI-RADS) del Colegio Americano de Radiología para informes estandarizados.

En contraste con la ecografía de cuello que permite evaluación estructural, una gammagrafía tiroidea con radionúclido (tecnecio-99, 99Tc) proporciona evaluación funcional de un nódulo. Solo debe realizarse cuando la TSH está suprimida para diagnosticar un nódulo hiperfuncionante ("caliente") o un bocio multinodular tóxico. Este tipo de exploración no debe realizarse si el nivel de TSH es normal o elevado.

Cuando está presente un bocio multinodular con síntomas compresivos, una tomografía computarizada (TC) tiroidea sin contraste es útil para evaluar el grado de extensión retroesternal, desviación traqueal y calibre de la luz traqueal. El uso de contraste intravenoso es controvertido ya que proporciona mejor resolución estructural pero retrasará el momento de la terapia con yodo radiactivo después de la tiroidectomía durante aproximadamente 2 meses.

Biopsia por punción-aspiración con aguja fina (PAAF)

La PAAF proporciona una evaluación citológica de los nódulos tiroideos, y su propósito principal es reducir el riesgo de cirugía innecesaria y facilitar operaciones únicas en lugar de múltiples para carcinoma papilar y medular de tiroides. Las guías de la ATA de 2015 recomiendan el uso de PAAF para nódulos de 1,5 cm o más, o para nódulos de 1,0 cm o más si tienen características ecográficas de riesgo alto o intermedio.

No existe evidencia de que la investigación rutinaria de nódulos sospechosos menores de 1,0 cm mejore los resultados. Los ganglios linfáticos sospechosos deben someterse a PAAF (punción-aspiración con aguja fina) para citología y deben tomarse lavados de la aguja para medir tiroglobulina. Un ganglio linfático normal no contiene tiroglobulina, y una concentración medible es sospechosa de cáncer de tiroides metastásico.

En el caso de características ecográficas de muy bajo riesgo, como apariencia esponjosa o puramente quística, la PAAF puede limitarse a nódulos de 2,0 cm o más; alternativamente, los nódulos de muy bajo riesgo podrían monitorizarse para detectar cambios clínicos o ecográficos. La monitorización también puede ser apropiada para pacientes con esperanza de vida limitada o riesgo quirúrgico inaceptablemente alto.

Si está presente un bocio multinodular, cada nódulo debe evaluarse para PAAF según los criterios anteriores. En la mayoría de los casos, ningún nódulo justifica PAAF o solo unos pocos de los muchos nódulos pueden justificarla. Cuando no está indicada la PAAF, puede considerarse una ecografía tiroidea repetida en 12-24 meses.

La citopatología tiroidea debe informarse según el Sistema de Clasificación de Bethesda. La citología benigna se encuentra en aproximadamente el 70% de todas las PAAF, la citología indeterminada (lesión folicular/atipia de significado indeterminado [LFSI/ASI] y neoplasia folicular/sospechosa de neoplasia folicular [NF/SNF]) en el 10-15%, y las muestras no diagnósticas o insatisfactorias en aproximadamente el 15%.

La tasa de resultados no diagnósticos o insatisfactorios puede reducirse mediante la selección adecuada de nódulos que justifiquen PAAF, realizando PAAF bajo guía ecográfica, realizando de dos a cinco pases de aguja, dirigiendo los componentes sólidos de un nódulo quístico, comprobación inmediata del material para asegurar una muestra adecuada, y evaluación por un citopatólogo tiroideo experimentado.

Avances en las Pruebas Moleculares

El análisis molecular del material de PAAF—aún no ampliamente disponible en Australia—probablemente mejore la selección de nódulos para cirugía mediante la evaluación de la ausencia o presencia de mutaciones asociadas con carcinoma tiroideo. Estas pruebas avanzadas analizan marcadores genéticos que pueden ayudar a distinguir entre nódulos benignos y malignos cuando los resultados citológicos son inciertos.

El Clasificador de Expresión Génica Afirma analiza la expresión de ARNm de 167 genes, proporcionando un alto valor predictivo negativo del 94-95% en nódulos con citología indeterminada, lo que lo convierte en una prueba útil para descartar malignidad que puede evitar la necesidad de cirugía inmediata. Otra prueba, ThyGenX, utiliza secuenciación de próxima generación para identificar alteraciones en ocho genes asociados con cáncer de tiroides, junto con marcadores de fusión por translocación de ARN con un valor predictivo negativo del 94% y un valor predictivo positivo del 74%.

ThyroSeq v2 utiliza secuenciación de próxima generación para analizar una gama más amplia de mutaciones genéticas y proteínas de fusión de ARN que ThyGenX y puede ofrecer mejores valores predictivos negativos y positivos, aunque se requieren más estudios. Aunque prometedoras, se desconoce si las características de rendimiento de estas herramientas moleculares desarrolladas en centros terciarios especializados serán las mismas si se utilizan durante la atención clínica rutinaria, por lo que se necesita una validación adicional.

Opciones de Tratamiento y Manejo

Un nódulo caliente solitario o un bocio multinodular tóxico con TSH persistentemente suprimida generalmente debe tratarse con yodo radiactivo (131I). Si es necesario un curso previo de medicación antitiroidea, el 131I debe administrarse mientras la TSH aún está suprimida, ya que esto protege el tejido tiroideo no autónomo de la captación de 131I y reduce el riesgo de hipotiroidismo. La cirugía puede preferirse para lesiones tóxicas grandes, para aquellos individuos con características de imagen sospechosas y para pacientes jóvenes.

Una tiroidectomía total generalmente está indicada para citología de PAAF que es diagnóstica o sospechosa de malignidad. También puede considerarse para citología de PAAF indeterminada (LFSI/ASI y NF/SNF) en el contexto de factores clínicos de alto riesgo, o si los marcadores moleculares son predictivos de malignidad.

La tiroidectomía total ha sido el tratamiento habitual en Australia para casi todos los cánceres de tiroides. Las últimas guías de la ATA (Asociación Americana de Tiroides) permiten considerar la hemitiroidectomía para carcinomas tiroideos de bajo riesgo de hasta 4,0 cm. Sin embargo, dada la ausencia de evidencia definitiva para apoyar esta recomendación, las guías establecen que "el tratamiento debe individualizarse".

Por ejemplo, de 1465 pacientes japoneses con carcinoma papilar de tiroides menor de 1,0 cm seguidos prospectivamente durante 10 años, menos del 10% progresó y no hubo muertes por carcinoma papilar de tiroides. El carcinoma folicular de tiroides mínimamente invasivo menor de 4,0 cm también puede manejarse con hemitiroidectomía—esta es una práctica ampliamente aceptada.

La disección de ganglios linfáticos orientada por compartimentos es necesaria para los ganglios afectados, generalmente en carcinoma papilar de tiroides y carcinoma medular de tiroides, pero ocasionalmente para carcinoma folicular de tiroides y carcinoma de células de Hürthle. La disección profiláctica de ganglios linfáticos sigue siendo controvertida. La resección quirúrgica del cáncer sigue siendo la mejor opción cuando es posible, y puede implicar la escisión parcial de estructuras contiguas cuando están invadidas y en ausencia de metástasis distantes.

Monitorización y Seguimiento a Largo Plazo

Una lobectomía diagnóstica puede estar justificada cuando hay incertidumbre diagnóstica o preferencia del paciente. Un enfoque conservador es razonable si hay mal riesgo quirúrgico o corta esperanza de vida. Si se va a monitorizar un nódulo con PAAF indeterminada, debe realizarse una ecografía tiroidea repetida en 6-12 meses, y se recomienda una PAAF repetida si hay un aumento del 50% en el volumen del nódulo o un aumento del 20% en al menos dos dimensiones del nódulo de al menos 2 mm.

Cuando el paciente es más joven y el nódulo es más grande o está creciendo, puede ser práctico considerar la cirugía para un nódulo aparentemente benigno en lugar de continuar con observación estrecha y rebiopsia, particularmente si la futura extirpación parece altamente probable.

Otra área de controversia se relaciona con si debe ofrecerse cirugía para nódulos mayores de 4,0 cm que devuelven una PAAF benigna. Un análisis de cohorte retrospectivo de 7348 nódulos, de los cuales 927 (13%) eran cancerosos, mostró que mientras el 10,5% de los nódulos de 1,0-1,9 cm eran cancerosos, el 15% de los nódulos mayores de 2,0 cm eran cancerosos. Un estudio prospectivo de 382 nódulos mayores de 4,0 cm reportó una tasa de cáncer de tiroides del 22% y una tasa de citología falsamente negativa del 10,4%.

Todavía hay incertidumbre sobre la frecuencia apropiada de seguimiento de nódulos con hallazgos de PAAF benigna cuando el riesgo de malignidad es del 0-3%. Sin embargo, es razonable repetir la ecografía tiroidea después de 12-24 meses. Si el nódulo ha crecido según las dimensiones dadas anteriormente, debe repetirse la PAAF. Si la citología es nuevamente benigna, puede no ser necesario realizar más ecografías a menos que haya características ecográficas sospechosas o haya cambio clínico en la palpación del nódulo.

No se recomienda la terapia de supresión con tiroxina para retardar el crecimiento del nódulo, ya que no se ha demostrado que sea efectiva y está asociada con efectos adversos.

Limitaciones y Consideraciones del Estudio

Esta revisión reconoce varias limitaciones importantes en nuestra comprensión actual de los nódulos tiroideos. A pesar de que los nódulos tiroideos son muy comunes, hay una escasez de datos de ensayos clínicos controlados aleatorizados para guiar la toma de decisiones clínicas, en parte debido al pronóstico generalmente bueno del cáncer de tiroides.

En cambio, las recomendaciones en las guías de sociedades como las de la Asociación Americana de Tiroides (ATA) se basan en gran medida en estudios observacionales y opinión de expertos. El principal desafío en el manejo de los nódulos tiroideos es identificar aquellos que son malignos, mientras se evita el uso inapropiado excesivo de ecografía tiroidea, PAAF y cirugía.

Lograr este equilibrio debe considerarse en el contexto de evidencia reciente de EE. UU., el Reino Unido y Australia, que sugiere que el aumento de la incidencia de cáncer de tiroides en las últimas tres décadas no se debe puramente al sobrediagnóstico sino también a un verdadero aumento en su incidencia. Las razones de esta mayor incidencia pueden incluir una mayor exposición a factores potencialmente modificables, incluida la obesidad y influencias ambientales distintas del efecto conocido de la radiación ionizante, como exposiciones químicas.

Recomendaciones para Pacientes

Basado en esta revisión exhaustiva, los pacientes con nódulos tiroideos deben:

1. Asegurar una evaluación adecuada con los cuatro componentes: historia/examen clínico, prueba de TSH, ecografía especializada y PAAF cuando esté indicada
2. Entender que la mayoría de los nódulos son benignos, con solo el 7-15% siendo cancerosos
3. Reconocer que el cáncer de tiroides generalmente tiene un excelente pronóstico con el tratamiento adecuado
4. Discutir los factores de riesgo personales con su proveedor de atención médica
5. Considerar pruebas moleculares si tienen resultados de biopsia indeterminados
6. Participar activamente en las decisiones de tratamiento, que deben individualizarse según su situación específica
7. Adherirse a los horarios de seguimiento recomendados para la monitorización
8. Evitar el cribado innecesario de cáncer de tiroides a menos que tengan factores de alto riesgo específicos

Los pacientes deben mantener una comunicación abierta con su equipo de atención médica y buscar atención de especialistas experimentados en trastornos tiroideos cuando sea necesario.

Información de la Fuente

Título del Artículo Original: Nódulos tiroideos: diagnóstico y manejo

Autores: Rosemary Wong, Stephen G. Farrell, Mathis Grossmann

Publicación: Medical Journal of Australia

Nota: Este artículo apto para pacientes se basa en investigación revisada por pares publicada en el Medical Journal of Australia y representa una traducción exhaustiva del contenido científico original con fines educativos.