Esta revisión exhaustiva analizó los efectos de los tratamientos del cáncer de mama administrados antes (neoadyuvantes) o después (adyuvantes) de la cirugía. Los investigadores hallaron que la mayoría de los tratamientos reducen la mortalidad por cáncer de mama entre un 10% y un 25% sin incrementar otros riesgos para la salud. Sin embargo, la quimioterapia con antraciclinas y la radioterapia aumentaron la mortalidad por cardiopatía, cáncer de pulmón o leucemia, mientras que los taxanos incrementaron el riesgo de leucemia. Estos hallazgos ayudan a pacientes y médicos a equilibrar los beneficios del tratamiento frente a los posibles riesgos sanitarios a largo plazo.

Comprensión de los beneficios y riesgos de los tratamientos del cáncer de mama antes y después de la cirugía

Tabla de contenidos

• Antecedentes/Introducción
• Métodos del estudio
• Hallazgos clave: Terapias sistémicas
• Hallazgos clave: Radioterapia
• Implicaciones clínicas
• Limitaciones
• Recomendaciones
• Información de la fuente

Antecedentes/Introducción

Los tratamientos del cáncer de mama administrados antes de la cirugía (neoadyuvantes) o después de la cirugía (adyuvantes) pueden reducir el riesgo de recidiva del cáncer o de muerte por este. Sin embargo, estos tratamientos también podrían incrementar el riesgo de fallecer por otros problemas de salud, como cardiopatías. Actualmente, la información sobre estos beneficios y riesgos está dispersa en múltiples estudios de investigación. Esto crea desafíos para pacientes y médicos al tomar decisiones terapéuticas.

Para resolver este problema, los investigadores recopilaron la evidencia de mayor calidad a partir de guías clínicas y estudios científicos. Se centraron en tratamientos recomendados entre 2016 y 2021 para el cáncer de mama invasivo en estadios iniciales (estadios I-IIIA). Esta revisión exhaustiva analizó cómo los distintos tratamientos afectan a:

• Mortalidad por cáncer de mama (muerte por cáncer de mama)
• Mortalidad por causas no relacionadas con el cáncer de mama (muerte por otras causas)
• Riesgos específicos como cardiopatía o cánceres secundarios

El equipo utilizó una medida estadística especial denominada razones de tasa (RT) para comparar los efectos del tratamiento. Las RT muestran cuánto cambia un tratamiento el riesgo de un desenlace. Por ejemplo, una RT de 0,75 significa un 25% menos de riesgo, mientras que una RT de 1,20 significa un 20% más de riesgo. Estas razones ayudan a los pacientes a comprender tanto los beneficios como los posibles daños de los tratamientos.

Métodos del estudio

Los investigadores siguieron un proceso estricto para recopilar y analizar datos:

1. Selección de guías: Revisaron guías sobre cáncer de mama de 6 organizaciones principales en EE. UU., Europa y Reino Unido publicadas entre 2016-2021. Solo se incluyeron guías con métodos claros y políticas de conflictos de interés.
2. Identificación de tratamientos: A partir de estas guías, listaron todos los tratamientos adyuvantes y neoadyuvantes recomendados para el cáncer de mama invasivo inicial. Esto incluyó quimioterapia, terapias anti-HER2, terapias endocrinas, bifosfonatos y radioterapia.
3. Búsqueda de evidencia: Para cada tratamiento, buscaron en bases de datos médicas la evidencia más sólida. Priorizaron:
   • Metaanálisis que combinaban datos de múltiples ensayos aleatorizados
   • Ensayos aleatorizados grandes cuando no había metaanálisis disponibles
4. Extracción de datos: Para cada estudio, registraron:
   • Número de pacientes (desde menos de 1.000 hasta más de 10.000)
   • Tiempo de seguimiento (mínimo 3 años)
   • Razones de tasa (RT) para mortalidad por cáncer de mama y mortalidad por otras causas
   • Causas específicas de aumento de riesgo
5. Análisis de riesgo de radioterapia: Para los tratamientos radioterápicos, realizaron búsquedas adicionales para:
   • Encontrar relaciones dosis-respuesta (cómo la dosis de radiación afecta al riesgo)
   • Determinar dosis radioterápicas modernas típicas a órganos como corazón y pulmones

Dos oncólogos extrajeron todos los datos de forma independiente, con dos oncólogos adicionales y un cirujano de mama verificando la exactitud. Cualquier discrepancia se resolvió mediante discusión.

Hallazgos clave: Terapias sistémicas

El estudio examinó 4 categorías principales de tratamientos farmacológicos:

Quimioterapia

Las opciones de quimioterapia redujeron la mortalidad por cáncer de mama pero tuvieron riesgos variables:

• Quimioterapia basada en antraciclinas: Redujo la muerte por cáncer de mama en un 11% (RT 0,89) pero incrementó la muerte por otras causas en un 30% (RT 1,30). Este riesgo adicional provino principalmente de cardiopatía y leucemia.
• Combinación de taxano + antraciclina: Redujo la muerte por cáncer de mama en un 19% (RT 0,81) pero incrementó el riesgo de leucemia. El aumento exacto no pudo medirse directamente porque ningún ensayo comparó taxano solo frente a ningún tratamiento.
• Quimioterapia basada en platino (neoadyuvante): Incrementó la respuesta patológica completa (ausencia de cáncer detectable tras el tratamiento) pero los datos de mortalidad a largo plazo aún no están disponibles.
• Capecitabina (adyuvante): Redujo el riesgo de muerte global en un 41% (RT 0,59) en pacientes con cáncer residual tras quimioterapia neoadyuvante, aunque no se reportaron datos específicos de cáncer de mama.

Administrar quimioterapia antes de la cirugía (neoadyuvante) en lugar de después (adyuvante) no afectó la mortalidad global por cáncer de mama pero incrementó la recidiva local en un 37% (RT 1,37).

Terapias anti-HER2 (para cáncer HER2+)

• Trastuzumab: Redujo la muerte por cáncer de mama en un 34% (RT 0,66) sin aumento de otras causas de mortalidad.
• Pertuzumab: Mostró una tendencia hacia la reducción de muerte por cáncer de mama (RT 0,85) pero los resultados no fueron estadísticamente concluyentes.
• Trastuzumab emtansina: Similarmente mostró una reducción no significativa en muerte por cáncer de mama (RT 0,75).
• Neratinib: Redujo el riesgo de recidiva pero no había datos de mortalidad disponibles.

Terapias endocrinas (para cáncer RE+)

• 5 años de tamoxifeno: Redujo la muerte por cáncer de mama en un 31% (RT 0,69).
• Tamoxifeno extendido (10 años): Redujo adicionalmente la muerte por cáncer de mama en un 25% (RT 0,75) comparado con 5 años.
• Inhibidores de la aromatasa (IA) vs tamoxifeno: En mujeres posmenopáusicas, los IA redujeron la muerte por cáncer de mama en un 15% (RT 0,85). En mujeres premenopáusicas usando supresión ovárica, los IA redujeron la recidiva pero no significativamente la mortalidad.
• Supresión/ablación ovárica: Añadida al tamoxifeno, redujo la recidiva pero no significativamente la mortalidad (RT 0,94).

Bifosfonatos (para mujeres posmenopáusicas)

Redujeron la muerte por cáncer de mama en un 18% (RT 0,82) sin aumento de otras causas de mortalidad.

Hallazgos clave: Radioterapia

La radioterapia tras cirugía redujo la mortalidad por cáncer de mama pero incrementó algunos riesgos a largo plazo:

Beneficios por tipo de cirugía

• Tras cirugía conservadora de mama: La radiación de mama completa redujo la muerte por cáncer de mama. Añadir un boost en lecho tumoral o radiación regional ganglionar proporcionó beneficio adicional.
• Tras mastectomía: La radiación de pared torácica redujo significativamente la muerte por cáncer de mama en pacientes con ganglios positivos pero no en pacientes con ganglios negativos.

Riesgos específicos y relaciones dosis

La radioterapia incrementó muertes por:

• Cardiopatía: El riesgo aumentó un 4,2% por gray (Gy) de radiación al corazón. Las técnicas modernas promedian 4 Gy de dosis cardiaca.
• Cáncer de pulmón: El riesgo aumentó un 8,5% por Gy a los pulmones. Las técnicas modernas promedian 5 Gy de dosis pulmonar.
• Cáncer de esófago: El riesgo aumentó un 4,5% por Gy al esófago. Las técnicas modernas promedian 4 Gy de dosis esofágica.

Estos riesgos persisten durante décadas tras el tratamiento pero son menores hoy debido a técnicas radioterápicas más precisas que reducen la exposición orgánica.

Implicaciones clínicas

Esta investigación proporciona información crucial para decisiones terapéuticas:

• La mayoría de tratamientos reducen la muerte por cáncer de mama entre un 10% y un 25% sin incrementar otros riesgos de mortalidad, meaning sus beneficios generalmente superan los riesgos.
• La quimioterapia con antraciclinas y la radioterapia requieren consideración especial para pacientes con problemas cardíacos existentes debido a sus riesgos cardiacos.
• Los beneficios de la radioterapia varían significativamente:
  • Muy beneficiosa tras mastectomía para pacientes con ganglios positivos
  • Menos beneficiosa para pacientes con mastectomía y ganglios negativos
• Las técnicas radioterápicas modernas reducen pero no eliminan los riesgos a largo plazo. Los pacientes deberían preguntar sobre:
  • Dosis estimadas a corazón, pulmones y esófago
  • Técnicas avanzadas como apnea inspiratoria profunda

Las razones de tasa (RT) de este estudio pueden usarse en herramientas de decisión para calcular perfiles beneficio-riesgo personalizados basados en edad, características del cáncer y salud general del paciente.

Limitaciones

Aunque exhaustiva, esta revisión tiene limitaciones importantes:

• Actualidad de la evidencia: Tratamientos más nuevos como pembrolizumab y abemaciclib no fueron evaluados completamente pues solo se recomendaron en guías estadounidenses durante el periodo de estudio.
• Lagunas de datos: Para algunos tratamientos (quimio con platino, capecitabina, neratinib), solo había datos de recidiva, no de mortalidad.
• Desafíos de radioterapia:
  • Las estimaciones de riesgo directo de ensayos antiguos no aplican a técnicas modernas
  • Los datos de dosis orgánica-específica no estaban disponibles en la mayoría de ensayos
• Especificidades poblacionales: Los hallazgos aplican principalmente a regímenes estándar. Los efectos podrían diferir para:
  • Esquemas posológicos no convencionales
  • Pacientes con múltiples condiciones de salud
• Duración del seguimiento: Algunos riesgos (como cánceres secundarios) tardan décadas en aparecer y podrían subestimarse en tratamientos más nuevos.

Recomendaciones

Basándose en estos hallazgos, pacientes y médicos deberían:

1. Discutir el balance beneficio-riesgo: Para cada tratamiento recomendado, preguntar:
   • "¿Cuánto reducirá esto mi riesgo de recidiva o muerte por cáncer de mama?"
   • "¿Cuáles son los riesgos específicos de otros problemas de salud?"
2. Solicitar estimaciones de dosis orgánica: Si va a recibir radioterapia, pida a su oncólogo radioterápico:
   • Dosis estimadas a corazón, pulmones y esófago
   • Opciones para reducir further estas dosis
3. Considerar monitorización cardiaca: Si recibe antraciclinas o radioterapia en mama izquierda:
   • Discutir pruebas basales de función cardiaca
   • Preguntar sobre planes de monitorización a largo plazo
4. Usar ayudas decisionales: Solicitar herramientas que incorporen:
   • Sus características cancerosas específicas (estadio, receptores hormonales, estado HER2)
   • Su edad y salud general
   • Las razones de tasa de este estudio
5. Indagar sobre técnicas más nuevas: Para radioterapia, preguntar sobre:
   • Apnea inspiratoria profunda (reduce dosis cardiaca)
   • Radioterapia conformada 3D o con protones

Información de la fuente

Título original del artículo: Tratamientos adyuvantes y neoadyuvantes en cáncer de mama: revisión sistemática de sus efectos sobre la mortalidad
Autores: Amanda J. Kerr, Gurdeep Mannu, David Dodwell, Paul McGale, Francesca Holt, Fran Duane, Sarah C. Darby, Carolyn W. Taylor
Revista: Cancer Treatment Reviews
Detalles de publicación: Volumen 105, 2022, Artículo 102375
Nota: Este artículo de divulgación para pacientes se basa en la investigación revisada por pares de la publicación original. Conserva todos los datos clave, hallazgos y limitaciones, adaptando el lenguaje médico para una mayor accesibilidad.