Comprensión del sistema ACR TI-RADS: Guía para pacientes sobre la evaluación de nódulos tiroideos

Tabla de contenidos

• Introducción: Importancia de la evaluación de nódulos tiroideos
• Descripción general del sistema ACR TI-RADS
• Desarrollo del sistema
• Explicación de las categorías de características clave
• Sistema de puntuación y niveles de riesgo
• Recomendaciones de biopsia y seguimiento
• Consideraciones especiales
• Detalles de informe y medición
• Implicaciones para los pacientes
• Limitaciones del sistema
• Información de la fuente

Introducción: Importancia de la evaluación de nódulos tiroideos

Los nódulos tiroideos son hallazgos extremadamente comunes durante las ecografías cervicales. Estudios demuestran que hasta el 68% de los adultos presentan nódulos tiroideos detectables mediante ecografía de alta resolución. La gran mayoría de estos nódulos son benignos (no cancerosos), lo que plantea un desafío significativo para los profesionales sanitarios: cómo identificar el pequeño porcentaje que son malignos (cancerosos) o requieren cirugía sin someter a numerosos pacientes con nódulos benignos a procedimientos innecesarios.

Actualmente, la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) es la prueba práctica más efectiva para determinar si un nódulo es maligno. Sin embargo, dado que la mayoría de los nódulos son benignos, e incluso muchos nódulos malignos (especialmente aquellos menores de 1 cm) suelen mostrar comportamiento indolente o no agresivo, no todos los nódulos detectados requieren biopsia o cirugía.

Este equilibrio se ha vuelto cada vez más importante ya que los estudios revelan tendencias preocupantes en el diagnóstico del cáncer de tiroides. En Corea del Sur, el cribado ecográfico tiroideo generalizado en pacientes asintomáticos condujo a un rápido aumento en la incidencia reportada de cáncer papilar de tiroides, aunque la mortalidad se mantuvo extremadamente baja. En Estados Unidos entre 2003-2007, el sobrediagnóstico de cáncer de tiroides (definido como el diagnóstico de tumores que no causarían síntomas o muerte si no se trataran) representó el 70-80% de los casos en mujeres y el 45% en hombres.

El sistema ACR TI-RADS se desarrolló para abordar este desafío proporcionando un método fiable y no invasivo para identificar qué nódulos justifican biopsia basándose en una probabilidad razonable de malignidad biológicamente significativa, ayudando finalmente a reducir procedimientos innecesarios mientras se detectan cánceres clínicamente importantes.

Descripción general del sistema ACR TI-RADS

El Sistema de Imagen, Reporte y Datos de Tiroides del ACR (TI-RADS) es un enfoque estandarizado para que los radiólogos evalúen y reporten nódulos tiroideos encontrados en ecografía. El sistema categoriza las características ecográficas en cinco categorías principales que ayudan a determinar cuán sospechoso parece un nódulo para malignidad.

En este sistema, las características ecográficas se clasifican como benignas, mínimamente sospechosas, moderadamente sospechosas o altamente sospechosas de malignidad. Cada característica recibe puntos, asignando más puntos a las características más sospechosas. Al evaluar un nódulo, el radiólogo selecciona las características aplicables de cada categoría y suma los puntos para determinar el nivel general ACR TI-RADS del nódulo, que va desde TR1 (benigno) hasta TR5 (alta sospecha de malignidad).

El sistema luego proporciona recomendaciones específicas para biopsia o seguimiento ecográfico basándose tanto en el nivel TR como en el diámetro máximo del nódulo. Para niveles de sospecha más altos (TR3 a TR5), las guías establecen umbrales de tamaño a partir de los cuales se debe recomendar biopsia. El sistema también establece límites de tamaño inferiores para recomendar ecografía de seguimiento para nódulos TR3, TR4 y TR5, con el fin de limitar ecografías repetidas innecesarias para nódulos probablemente benignos o no clínicamente significativos.

Desarrollo del sistema

El ACR TI-RADS fue desarrollado por un comité de radiólogos expertos convocado por el American College of Radiology en 2012. El comité tenía tres objetivos principales: proporcionar recomendaciones para reportar nódulos tiroideos incidentales, desarrollar un conjunto de términos estándar para informes ecográficos y crear un TI-RADS basado en este lenguaje estandarizado.

Las recomendaciones del comité representan opiniones de consenso desarrolladas mediante conferencias telefónicas, discusiones por correo electrónico y encuestas en línea. Estas recomendaciones se basan en una revisión exhaustiva de la literatura, análisis de datos del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer, evaluación de sistemas de clasificación de riesgo existentes y opinión experta.

El comité estableció varios atributos clave para el algoritmo de clasificación de riesgo. Determinaron que debería basarse en características ecográficas definidas en su lexicón previamente publicado, ser fácil de aplicar en diferentes prácticas ecográficas, capaz de clasificar todos los nódulos tiroideos y basado en evidencia en la mayor medida posible.

Es importante entender que estas recomendaciones sirven como guía para profesionales que incorporan la ecografía en el tratamiento de pacientes adultos con nódulos tiroideos, no como estándares absolutos. Los médicos que interpretan y derivan deben aplicar su juicio profesional en cada caso, y las decisiones sobre biopsia también deben considerar la preferencia del médico tratante, los factores de riesgo individuales del paciente, niveles de ansiedad, otras condiciones de salud, esperanza de vida y otras consideraciones relevantes.

Explicación de las categorías de características clave

El ACR TI-RADS evalúa cinco categorías características clave de los nódulos tiroideos, conteniendo cada categoría características específicas que contribuyen puntos a la puntuación global de sospecha:

Composición

Esta categoría describe de qué está compuesto el nódulo:

• Quístico o casi completamente quístico (0 puntos): Lleno de líquido, casi universalmente benigno
• Espongiforme (0 puntos): Compuesto predominantemente (>50%) de pequeños espacios quísticos, altamente correlacionado con citología benigna
• Mixto quístico y sólido (1 punto): Combinación de componentes líquidos y sólidos
• Sólido o casi completamente sólido (2 puntos): Principalmente tejido sólido

Ecogenicidad

Se refiere a cómo aparece el nódulo comparado con el tejido tiroideo normal:

• Anecoico (0 puntos): Aplica a nódulos quísticos o casi completamente quísticos
• Hiperecoico o isoecoico (1 punto): Más brillante o similar al tejido tiroideo normal
• Hipoecoico (2 puntos): Más oscuro que el tejido tiroideo normal
• Muy hipoecoico (3 puntos): Más oscuro que los músculos esternocleidomastoideos del cuello

Forma

Esta categoría evalúa la orientación del nódulo:

• Más ancho que alto (0 puntos): El nódulo es más ancho que alto
• Más alto que ancho (3 puntos): El nódulo es más alto que ancho, un indicador específico de malignidad

Margen

Describe el borde o límite del nódulo:

• Liso (0 puntos): Borde bien definido y regular
• Mal definido (0 puntos): Bordes poco claros
• Lobulado o irregular (2 puntos): Bordes dentados, espiculados o con ángulos agudos
• Extensión extratiroidea (3 puntos): Extensión más allá del borde tiroideo, invasión obvia = malignidad

Focos ecogénicos

Son puntos brillantes dentro del nódulo que pueden representar diferentes características:

• Ninguno o artefactos de cola de cometa grandes (0 puntos): Ecos en V >1 mm de profundidad, asociados con coloide, fuertemente indicativos de benignidad
• Macrocalcificaciones (1 punto): Puntos brillantes gruesos con sombra acústica
• Calcificaciones periféricas (en anillo) (2 puntos): Calcificaciones a lo largo del margen del nódulo
• Focos ecogénicos puntiformes (3 puntos): Pequeños puntos brillantes que pueden corresponder a calcificaciones psammomatosas asociadas con cánceres papilares

Sistema de puntuación y niveles de riesgo

El ACR TI-RADS utiliza un sistema basado en puntos donde los radiólogos evalúan los nódulos en las cinco categorías y suman los puntos para determinar un nivel de riesgo:

TR1 - Benigno (0 puntos): Estos nódulos tienen características fuertemente asociadas con condiciones benignas. No se recomienda biopsia independientemente del tamaño.

TR2 - No sospechoso (2 puntos): Estos nódulos muestran características mínimamente preocupantes. No se recomienda biopsia independientemente del tamaño.

TR3 - Levemente sospechoso (3 puntos): Estos nódulos tienen algunas características que merecen atención pero son probablemente benignos. Se recomienda biopsia si ≥ 2,5 cm, con ecografía de seguimiento si ≥ 1,5 cm.

TR4 - Moderadamente sospechoso (4-6 puntos): Estos nódulos tienen varias características preocupantes. Se recomienda biopsia si ≥ 1,5 cm, con ecografía de seguimiento si ≥ 1 cm.

TR5 - Altamente sospechoso (7 puntos o más): Estos nódulos tienen múltiples características altamente preocupantes. Se recomienda biopsia si ≥ 1 cm, con ecografía de seguimiento si ≥ 0,5 cm.

Vale la pena señalar que aunque un nódulo podría teóricamente recibir cero puntos y clasificarse como TR1, la mayoría de los nódulos reciben al menos dos puntos porque un nódulo con composición mixta quística y sólida (1 punto) también recibirá al menos un punto más por la ecogenicidad de su componente sólido.

Recomendaciones de biopsia y seguimiento

El ACR TI-RADS proporciona umbrales de tamaño específicos para recomendaciones de biopsia basados en el nivel de sospecha:

Para nódulos TR3 (levemente sospechosos), se recomienda biopsia a ≥ 2,5 cm, sugiriéndose ecografía de seguimiento para nódulos ≥ 1,5 cm. Este umbral más alto refleja el análisis del comité que muestra niveles de riesgo de cáncer no superiores al 5% para nódulos TR3.

Para nódulos TR4 (moderadamente sospechosos), se recomienda biopsia a ≥ 1,5 cm, sugiriéndose ecografía de seguimiento para nódulos ≥ 1 cm. Estos nódulos conllevan un riesgo de malignidad del 5-20%.

Para nódulos TR5 (altamente sospechosos), se recomienda biopsia a ≥ 1 cm, sugiriéndose ecografía de seguimiento para nódulos ≥ 0,5 cm. Estos nódulos tienen al menos un 20% de riesgo de malignidad.

El comité estableció estos umbrales de tamaño específicos después de considerar varios factores: análisis de una base de datos de más de 3.000 nódulos tiroideos confirmados, análisis de datos SEER publicados y recientemente realizados que mostraron un ligero aumento en metástasis distantes a 2,5 cm, y pequeños incrementos en la mortalidad relativa a 10 años y específica por cáncer de tiroides a 3 cm.

El sistema también considera la discrepancia conocida entre las mediciones ecográficas y los tamaños patológicos reales, siendo las mediciones ecográficas típicamente mayores que las encontradas durante la cirugía. Por ejemplo, en un estudio de 205 carcinomas papilares ≤1,5 cm, el diámetro medio en ecografía fue de 2,65 ± 1,07 cm comparado con 1,97 ± 1,17 cm en patología.

Consideraciones especiales

Microcarcinomas papilares de tiroides

El ACR TI-RADS se alinea con otras guías al recomendar contra la biopsia rutinaria de nódulos menores de 1 cm, incluso los altamente sospechosos. Sin embargo, el sistema reconoce que algunos especialistas en tiroides abogan por vigilancia activa ("espera vigilante"), ablación o lobectomía para microcarcinomas papilares (cánceres de tiroides muy pequeños).

Por esta razón, la biopsia de nódulos TR5 de 5 a 9 mm puede ser apropiada en determinadas circunstancias mediante una decisión compartida entre el médico remitente y el paciente. El informe ecográfico debe indicar si el nódulo puede medirse de forma reproducible en estudios de seguimiento y si está localizado en áreas críticas cerca de la tráquea o del surco traqueoesofágico (donde se localiza el nervio laríngeo recurrente), ya que estas localizaciones pueden complicar una futura cirugía.

Hallazgos Adicionales de Apariencia Benigna

Varios hallazgos ecográficos se han descrito como característicos de nódulos benignos con alta fiabilidad, incluyendo una apariencia uniformemente hiperecoica ("caballero blanco") y un patrón abigarrado de áreas hiperecoicas separadas por bandas hipoecoicas que se asemejan a la piel de jirafa (especialmente en la tiroiditis de Hashimoto). Sin embargo, debido a su relativa escasez, el comité decidió no incorporar formalmente estos patrones en la tabla ACR TI-RADS.

Detalles del Informe y la Medición

El tamaño preciso de los nódulos tiroideos es crítico porque la dimensión máxima determina si una lesión debe biopsiarse o seguirse. El ACR TI-RADS (Sistema de Datos e Informes de Imagen Tiroidea del Colegio Americano de Radiología) proporciona orientación específica sobre cómo deben medirse y documentarse los nódulos:

Los nódulos deben medirse en tres dimensiones: (1) dimensión máxima en una imagen axial, (2) dimensión máxima perpendicular a la medición anterior en la misma imagen, y (3) dimensión longitudinal máxima en una imagen sagital. Para nódulos orientados oblicuamente, estas mediciones pueden diferir de las utilizadas para determinar la forma más alta que ancha, pero esto rara vez presenta problemas prácticos.

Las mediciones deben incluir cualquier halo alrededor del nódulo si está presente. Las prácticas pueden utilizar dimensiones lineales para calcular el volumen, una característica disponible en muchas máquinas de ecografía. Cualquier método que se utilice, la consistencia dentro de cada práctica es importante para seguir los cambios del nódulo a lo largo del tiempo.

La definición de crecimiento significativo del nódulo es importante para las recomendaciones de seguimiento. En el ACR TI-RADS, el agrandamiento significativo se define como un aumento del 20% en al menos dos dimensiones del nódulo con un aumento mínimo de 2 mm, o un aumento del 50% o más en el volumen. Estos criterios se alinean con los adoptados por otras sociedades profesionales.

Qué Significa Esto para los Pacientes

El desarrollo del ACR TI-RADS refleja un cambio importante en cómo los proveedores de atención médica abordan los nódulos tiroideos y el cáncer de tiroides. El comité se propuso específicamente abordar la discrepancia entre el fuerte aumento en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides (resultado de una mayor detección y biopsia) y la falta de una mejora proporcional en los resultados a largo plazo.

Este sistema reconoce que diagnosticar cada malignidad tiroidea no debe ser el objetivo. Al igual que otras sociedades profesionales, el ACR recomienda la biopsia de nódulos de alta sospecha solo si miden 1 cm o más, y la biopsia de nódulos de bajo riesgo solo cuando miden 2,5 cm o más.

Las recomendaciones para ecografía de seguimiento reducen significativamente la posibilidad de que las malignidades importantes pasen desapercibidas con el tiempo y son consistentes con una tendencia creciente hacia la vigilancia activa ("espera vigilante") para el cáncer de tiroides de bajo riesgo.

Para los pacientes, esto significa:

• Evaluación y reporte más consistentes de los nódulos tiroideos entre diferentes proveedores
• Reducción de biopsias innecesarias para nódulos claramente benignos
• Monitorización apropiada de nódulos de riesgo intermedio
• Identificación oportuna de nódulos que realmente justifican biopsia
• Mejor toma de decisiones compartida entre pacientes y proveedores

Limitaciones del Sistema

Aunque el ACR TI-RADS proporciona una orientación valiosa, los pacientes deben entender varias limitaciones:

El sistema no incluye una categoría TR0 para indicar una glándula tiroides normal, ni incluye subcategorías dentro de cada nivel TR. El comité decidió en contra de un enfoque basado en patrones utilizado por algunas otras organizaciones porque la investigación mostró que ese enfoque no podía clasificar el 3,4% de los nódulos, de los cuales el 18,2% eran malignos.

El sistema no incorpora la sonoelastografía, una técnica prometedora que evalúa la rigidez del tejido, porque no está ampliamente disponible en muchos laboratorios de ecografía.

Además, cualquier historial de aspiración con aguja fina previa o ablación con etanol debe comunicarse a su radiólogo, ya que estos procedimientos pueden llevar a una apariencia sospechosa en la ecografía de seguimiento que no representa cáncer real.

Lo más importante, estas recomendaciones no deben interpretarse como estándares absolutos. Sus médicos interpretador y remitente deben aplicar su juicio profesional a su caso específico, considerando sus factores de riesgo individuales, niveles de ansiedad, otras condiciones de salud y preferencias.

Información de la Fuente

Título del Artículo Original: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee

Autores: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD

Publicación: Journal of the American College of Radiology, 2017;14:587-595

Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en investigación revisada por pares y pretende representar con precisión el contenido científico original haciéndolo accesible para pacientes formados.