Esta revisión exhaustiva del tratamiento con testosterona en hombres de mediana y avanzada edad con niveles bajos de testosterona revela tanto beneficios como riesgos. La terapia con testosterona mejora consistentemente la función sexual, corrige la anemia y proporciona mejoras modestas en la energía, el estado de ánimo y la función física. Sin embargo, no mejora la función cognitiva en hombres sin trastornos cognitivos preexistentes, no previene la progresión de la diabetes y se asocia con un mayor riesgo de fracturas clínicas y embolia pulmonar, sin mostrar un mayor riesgo de eventos cardiovasculares mayores o cáncer de próstata.
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Comprensión del tratamiento con testosterona en hombres con niveles bajos de testosterona: beneficios, riesgos y evidencia científica
Tabla de contenidos
- Introducción: ¿Qué es el hipogonadismo?
- Cómo actúa la testosterona en el organismo
- Estudios clave sobre el tratamiento con testosterona
- Benefios demostrados del tratamiento con testosterona
- Situaciones donde la testosterona muestra escaso beneficio
- Comprensión de los riesgos y aspectos de seguridad
- Riesgos cardiovasculares: lo que muestra la investigación
- Toma de decisiones terapéuticas: equilibrio entre beneficios y riesgos
- Fuentes de información
Introducción: ¿Qué es el hipogonadismo?
En hombres, el déficit significativo de testosterona debido a problemas hipofisarios o testiculares suele causar síntomas reconocibles. Estos incluyen disminución del deseo sexual y de la actividad sexual, pérdida de características masculinas y masa muscular, sofocos y anemia. Las agencias reguladoras han aprobado medicamentos de testosterona para tratar esta afección, conocida como hipogonadismo, siendo efectivos para corregir estas anomalías clínicas en muchos hombres.
Sin embargo, la mayoría de los hombres que actualmente reciben tratamiento con testosterona son de mediana edad o mayores con niveles solo moderadamente bajos de testosterona. Estos hombres frecuentemente presentan una alta carga de enfermedades crónicas y síntomas inespecíficos que se solapan con los síntomas del envejecimiento normal. Los beneficios y riesgos del tratamiento con testosterona en esta población son menos claros y siguen siendo controvertidos entre los expertos médicos.
Esta revisión examina la información disponible sobre los beneficios y riesgos del tratamiento con testosterona en hombres de mediana edad y mayores con grados moderados de testosterona baja. Comprender este equilibrio es crucial para que pacientes y médicos tomen decisiones terapéuticas conjuntamente.
Cómo actúa la testosterona en el organismo
Muchos de los beneficios de la testosterona y algunos riesgos provienen de su acción en el organismo mediante diferentes mecanismos. La testosterona tiene efectos constructivos (anabólicos) sobre músculo y hueso y estimula la producción de glóbulos rojos mediante mecanismos mediados por receptores androgénicos. Estas son las principales formas en que la testosterona ayuda a mantener las características masculinas y la fuerza física.
La testosterona también actúa mediante mecanismos no genéticos que aumentan el flujo sanguíneo peneano y mejoran la función eréctil. Los efectos de la testosterona sobre el deseo sexual y la salud ósea están mediados en gran medida por su conversión a 17β-estradiol. La testosterona también se convierte en dihidrotestosterona (DHT), que estimula el crecimiento prostático y tiene efectos constructivos adicionales sobre músculo y hueso.
La testosterona y la DHT aumentan el flujo sanguíneo peneano y las erecciones mediante un rápido aumento en la producción de óxido nítrico (que es dependiente del endotelio) y mediante la inhibición de los canales de calcio operados por voltaje o la activación de canales de potasio en el músculo liso (que son independientes del endotelio). Un metabolito de la DHT llamado 5α-androstano-3α,17β-diol, que actúa sobre el receptor de ácido γ-aminobutírico, se ha relacionado con el estado de ánimo y emocional.
Estudios clave sobre el tratamiento con testosterona
Los ensayos controlados con placebo realizados durante la década de 1990 y principios de la década de 2000 evaluaron si el tratamiento con testosterona en hombres de mediana edad y mayores con niveles bajos o bajos-normales de testosterona mejoraría la función sexual, la densidad ósea y la masa y fuerza muscular. Algunos ensayos sugirieron beneficios, mientras que otros no. Por ejemplo, algunos estudios mostraron que el tratamiento con testosterona mejoraba la actividad sexual y la libido, aumentaba la masa magra corporal y aumentaba la fuerza muscular máxima, pero no todos los estudios coincidieron.
En 2003, un comité del Institute of Medicine concluyó que no había evidencia suficiente de que el tratamiento con testosterona en hombres mayores con hipogonadismo tuviera ningún beneficio clínicamente importante. Recomendaron un conjunto coordinado de ensayos para determinar la efectividad de la testosterona en hombres mayores con testosterona baja.
En respuesta, se desarrollaron siete ensayos denominados Testosterone Trials (TTrials). Estos incluyeron 790 hombres con una edad promedio de 72 años y un nivel basal promedio de testosterona de 234 ng por decilitro (8.1 nmol por litro). Los participantes recibieron testosterona transdérmica diaria o gel placebo durante un año, con el tratamiento de testosterona aumentando los niveles medianos hasta el rango medio normal.
Antes de que se completaran los TTrials, la FDA requirió que los fabricantes realizaran el ensayo TRAVERSE para evaluar la seguridad cardiovascular. Este ensayo reclutó a 5.204 hombres con hipogonadismo que tenían o presentaban mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Los participantes tenían una edad media de 63 años y un nivel basal de testosterona de 227 ng por decilitro (7.9 nmol por litro). Recibieron testosterona diaria o gel placebo y fueron seguidos durante un promedio de 33 meses.
Alrededor del mismo tiempo, el ensayo australiano T4DM evaluó si el tratamiento con testosterona más intervención en el estilo de vida preveniría la progresión o revertiría la diabetes tipo 2. Este ensayo reclutó a 1.007 hombres con intolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2 recién diagnosticada, con una edad media de 60 años y un nivel sérico medio de testosterona de 395 ng por decilitro (13.7 nmol por litro).
Beneficios demostrados del tratamiento con testosterona
El beneficio más consistente del tratamiento con testosterona en hombres con hipogonadismo fue la mejora de la función sexual. En los TTrials, el tratamiento con testosterona aumentó la actividad sexual aproximadamente un 40% (0.58 actos sexuales por semana), la libido aproximadamente un 25% y la función eréctil aproximadamente un 35%. Para contextualizar, en un estudio de adultos estadounidenses de 57-85 años, aproximadamente el 50% de los participantes de 75-85 años reportaron actividad sexual con pareja dos o tres veces al mes.
El aumento en la actividad sexual incluyó 12 medidas de actividad sexual, desde el coqueteo hasta el coito. Los aumentos se asociaron con incrementos en los niveles de testosterona libre y estradiol. En el ensayo TRAVERSE, el tratamiento con testosterona también aumentó la actividad sexual y la libido pero no mejoró la función eréctil. En los TTrials, se observó una pequeña mejora en la función eréctil (aumento medio de 2.6 puntos en una escala de 0-30), comparado con un aumento de 5.7 puntos con sildenafilo en hombres mayores.
El tratamiento con testosterona se asoció con mejoras modestas en la función física. Entre todos los participantes de los TTrials, el aumento en la distancia caminada en la prueba de marcha de 6 minutos fue 6-7 metros mayor con testosterona que con placebo. La testosterona también mejoró la percepción de la función física general, aunque la mejora en la distancia caminada no ocurrió en hombres que caminaban lentamente antes del tratamiento.
Casi la mitad de los participantes de TRAVERSE reportaron síntomas depresivos, con casi un 10% reportando síntomas depresivos severos. La testosterona mejoró el estado de ánimo en un 3-4% general y entre el 2-5% de participantes con síntomas depresivos clínicamente significativos, aunque no ayudó a hombres con diagnósticos formales de trastorno depresivo mayor. En los TTrials, la testosterona aumentó las puntuaciones de afecto positivo en un 3%, disminuyó las puntuaciones de afecto negativo en un 6% y disminuyó las puntuaciones de síntomas depresivos en un 10%.
La testosterona mejoró ligeramente la energía en varios estudios. En TRAVERSE, la testosterona se asoció con una mejora en energía 4-5% mayor que el placebo. El tratamiento con testosterona generalmente aumenta los niveles de hemoglobina. En los TTrials, la mitad de los participantes anémicos que recibieron testosterona tuvieron aumentos de hemoglobina de al menos 1.0 g por decilitro. En TRAVERSE, significativamente más hombres que recibieron testosterona corrigieron la anemia, con un tercio mostrando aumentos de hemoglobina de al menos 1.0 g por decilitro.
El tratamiento con testosterona mejora la densidad y arquitectura ósea. En el Bone Trial de los TTrials, 1 año de gel de testosterona aumentó la densidad mineral ósea volumétrica y la fuerza ósea en un 7% en hueso trabecular espinal, con aumentos menores pero significativos en hueso periférico (mayormente cortical) y cadera. En un subestudio de T4DM, 2 años de terapia con testosterona aumentaron el hueso cortical en tibia y radio.
Situaciones donde la testosterona muestra escaso beneficio
El tratamiento con testosterona que aumenta la testosterona sérica al rango medio-normal tiene poco efecto sobre el metabolismo de la glucosa en hombres con hipogonadismo. En los TTrials, la testosterona no cambió los niveles de glucosa en ayunas o hemoglobina glicada. Similarmente, en un subestudio de TRAVERSE, la testosterona no disminuyó las tasas de progresión de diabetes en hombres prediabéticos ni afectó el control glucémico en aquellos con diabetes.
En el ensayo TIMES2, la testosterona no redujo los niveles de hemoglobina glicada o glucosa en ayunas en hombres con diabetes tipo 2 o síndrome metabólico. Sin embargo, en el ensayo T4DM (que involucró participantes con niveles basales más altos de testosterona), la testosterona más intervención en el estilo de vida durante 2 años se asoció con menores porcentajes de participantes con niveles de glucosa en sangre a las 2 horas de 200 mg por decilitro o más comparado con intervención en el estilo de vida sola.
El tratamiento con testosterona no ha mejorado la cognición en hombres sin enfermedad cognitiva preexistente. En los TTrials, la testosterona no mejoró el recuerdo de párrafo retardado, memoria visual, habilidad espacial o función ejecutiva en hombres con deterioro de memoria relacionado con la edad, aunque se asoció con una mejora del 7% en función ejecutiva en todos los participantes.
Comprensión de los riesgos y aspectos de seguridad
El tratamiento con testosterona conlleva varios riesgos importantes que los pacientes deben comprender. El tratamiento se asocia con un mayor riesgo de fracturas clínicas y embolia pulmonar, que son condiciones graves que requieren atención médica.
Contrario a las preocupaciones históricas, el tratamiento con testosterona no aumentó el riesgo de cáncer de próstata o retención urinaria aguda y no empeoró los síntomas del tracto urinario inferior en los principales estudios revisados. Esto representa un cambio importante en la comprensión sobre los efectos de la testosterona en la salud prostática.
El tratamiento sí aumenta la producción de glóbulos rojos, lo que puede llevar a eritrocitosis (exceso de glóbulos rojos). En el ensayo T4DM, el 22% de los participantes desarrollaron niveles de hematocrito por encima del 54%, lo que requiere monitorización y potencial ajuste del tratamiento.
Los pacientes deben discutir estos riesgos potenciales con sus médicos y asegurar una monitorización apropiada durante el tratamiento, incluyendo análisis de sangre regulares y evaluaciones de salud.
Riesgos cardiovasculares: lo que muestra la investigación
Pequeños ensayos y estudios retrospectivos publicados desde 2010 han arrojado resultados contradictorios sobre si el tratamiento con testosterona aumenta el riesgo cardiovascular. Un ensayo aleatorizado en hombres mayores con limitaciones de movilidad se detuvo prematuramente debido al aumento de eventos cardiovasculares en el grupo de testosterona, pero otro ensayo similar mostró pocos eventos cardiovasculares.
Dos estudios de cohorte retrospectivos encontraron tasas ligeramente más altas de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE, por sus siglas en inglés) en hombres tratados con testosterona, mientras que otro estudio no lo hizo. Estos estudios estuvieron limitados por diferencias en poblaciones de estudio, regímenes de tratamiento, duración, niveles de testosterona durante el tratamiento y fallo en evaluar adecuadamente los eventos cardiovasculares.
El ensayo TRAVERSE fue diseñado específicamente para determinar si el tratamiento con testosterona aumentaría el riesgo cardiovascular en hombres de mediana edad y mayores con hipogonadismo que tenían enfermedad cardiovascular preexistente o mayor riesgo cardiovascular. El criterio de valoración principal de seguridad fue MACE - un compuesto de infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o muerte cardiovascular.
Los resultados mostraron que el tratamiento con testosterona no incrementó el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en varones con enfermedad cardiovascular preexistente. Esto constituye información de seguridad relevante para pacientes y médicos que consideren el tratamiento con testosterona.
Toma de decisiones terapéuticas: equilibrio entre beneficios y riesgos
La decisión de emplear tratamiento con testosterona en varones con hipogonadismo debe basarse en la gravedad del déficit de testosterona y en una evaluación cuidadosa de los beneficios potenciales frente a los riesgos para cada paciente individual. El tratamiento no es apropiado para todos los varones con niveles bajos de testosterona.
Los pacientes deben considerar sus síntomas específicos, su estado de salud general y sus objetivos personales de salud al discutir la terapia con testosterona con sus médicos. Los beneficios más consistentes se observan en la función sexual, la corrección de la anemia y mejoras moderadas en energía, estado de ánimo y función física.
Los pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente pueden sentirse tranquilos respecto a que la testosterona no parece incrementar los riesgos de eventos cardiovasculares mayores, según los resultados del ensayo TRAVERSE. Sin embargo, los riesgos incrementados de fracturas y embolia pulmonar requieren una consideración cuidadosa.
El seguimiento regular durante el tratamiento es esencial, incluyendo análisis sanguíneos para controlar los niveles de testosterona, el recuento de glóbulos rojos y otros parámetros relevantes. El tratamiento debe ajustarse en función de la respuesta y de cualquier efecto secundario que aparezca.
Fuente de información
Título del artículo original: Testosterone Treatment in Middle-Aged and Older Men with Hypogonadism
Autores: Shalender Bhasin, M.B., B.S., y Peter J. Snyder, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 2025;393:581-91
DOI: 10.1056/NEJMra2404637
Este artículo de divulgación para pacientes se basa en investigación revisada por pares y pretende hacer accesible la información médica compleja a pacientes formados, preservando todos los datos esenciales, hallazgos e implicaciones clínicas de la investigación original.