Este caso involucra a un hombre de 46 años que desarrolló artritis persistente y un exantema generalizado tras una COVID-19 leve. Tras una evaluación exhaustiva en el Massachusetts General Hospital, los médicos determinaron que sus síntomas estaban causados por sífilis secundaria, una infección de transmisión sexual que puede imitar enfermedades autoinmunes. El diagnóstico se confirmó mediante pruebas sanguíneas específicas que mostraron un nivel elevado de anticuerpos (título de RPR de 1:256), y el tratamiento con penicilina condujo a la resolución completa de sus síntomas. Este caso subraya cómo la sífilis puede presentarse con síntomas diversos que se asemejan a otros diagnósticos, enfatizando la importancia de realizar pruebas exhaustivas.
Comprender la sífilis secundaria: cuando una infección común se presenta como artritis y enfermedad cutánea
Tabla de contenidos
- Antecedentes: por qué este caso es relevante
- Presentación del caso: la historia del paciente
- Síntomas detallados y hallazgos en la exploración
- Diagnóstico diferencial: ¿qué más podría ser?
- Pruebas diagnósticas y resultados
- Diagnóstico final: sífilis secundaria
- Tratamiento y manejo
- Implicaciones clínicas para los pacientes
- Limitaciones y consideraciones
- Recomendaciones para pacientes
- Información de la fuente
Antecedentes: por qué este caso es relevante
Este caso es importante porque demuestra cómo la sífilis, una infección de transmisión sexual que ha aumentado un 74% en Estados Unidos entre 2017 y 2021, puede presentarse con síntomas que imitan enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide o el lupus. Muchos pacientes y médicos podrían no considerar inicialmente la sífilis al evaluar dolor articular y erupciones cutáneas, lo que conduce a un retraso en el diagnóstico y tratamiento. El caso también muestra cómo las infecciones pueden a veces desencadenar respuestas inflamatorias que persisten mucho después de que la infección inicial se haya resuelto.
La sífilis secundaria es particularmente difícil de diagnosticar porque puede afectar múltiples sistemas corporales con síntomas variados. Comprender estas presentaciones ayuda a los pacientes a reconocer cuándo podrían necesitar pruebas específicas y ayuda a los profesionales sanitarios a considerar causas infecciosas junto con condiciones autoinmunes.
Presentación del caso: la historia del paciente
Un hombre de 46 años acudió al Massachusetts General Hospital con artritis y una erupción cutánea que se había desarrollado durante varios meses. Sus síntomas comenzaron aproximadamente cuatro meses después de un caso leve de COVID-19 que contrajo durante unas vacaciones en Centroamérica y el Caribe. Los síntomas de COVID-19 se resolvieron tras cinco días, pero una semana después desarrolló dolor e hinchazón en sus muñecas.
El paciente experimentaba rigidez matutina en ambas muñecas que dificultaba cerrar el puño, aunque la rigidez mejoraba con la actividad y las duchas calientes. También notó inestabilidad en sus tobillos hacia el final del día. Junto con los síntomas articulares, desarrolló una erupción generalizada en el pecho, espalda y piernas que le producía picor leve por la noche pero no dolor.
Síntomas adicionales incluían pérdida de cabello en parches (alopecia), una pérdida de peso estimada de 8 kg (17,6 libras), costras nasales con sangrado ocasional y una úlcera en la comisura de la boca. Tuvo episodios de mareo al ponerse de pie, lo que motivó su visita al servicio de urgencias donde se le detectó una frecuencia cardíaca elevada (109 latidos por minuto) y requirió fluidos intravenosos.
Síntomas detallados y hallazgos en la exploración
En la exploración, los médicos encontraron múltiples signos preocupantes:
- Signos vitales: Tensión arterial elevada (156/90 mm Hg) y frecuencia cardíaca rápida (105 latidos por minuto)
- Hallazgos cutáneos: Erupción macular hiperpigmentada con descamación en tronco, espalda y piernas extendiéndose hasta el dorso de los pies
- Afectación articular: Hinchazón, calor y dolor a la palpación en muñecas, tobillos y varias articulaciones de los nudillos
- Otros hallazgos: Pérdida de cabello en parches en todo el cuero cabelludo, costras en fosas nasales y úlcera en la comisura izquierda de la boca
Las pruebas de laboratorio revelaron varias anomalías:
- Velocidad de sedimentación globular muy elevada (104 mm/hora, rango normal 0-14), indicando inflamación significativa
- Nivel de dímero-D elevado (990 ng/mL, normal <500), sugiriendo posible inflamación o activación de la coagulación
- Fosfatasa alcalina levemente elevada (157 U/L, normal 45-115), una enzima hepática
- Hemograma completo, función renal y otras enzimas hepáticas normales
Los estudios de imagen incluyendo TAC torácico no mostraron evidencia de embolia pulmonar, nódulos pulmonares o adenopatías. El electrocardiograma mostró solo taquicardia sinusal (frecuencia cardíaca rápida).
Diagnóstico diferencial: ¿qué más podría ser?
El equipo médico consideró múltiples diagnósticos posibles antes de llegar al correcto. Evaluaron sistemáticamente diferentes categorías de enfermedades:
Enfermedades autoinmunes: Los médicos consideraron varias condiciones autoinmunes pero encontraron inconsistencias:
- La artritis psoriásica era improbable porque la erupción no se parecía a las placas típicas de psoriasis
- Se consideró el lupus eritematoso sistémico (LES) pero el patrón de la erupción y la localización de la úlcera bucal no eran típicos
- La dermatomiositis era improbable porque la erupción no mostraba patrones característicos como el signo del chal o las pápulas de Gottron
- Se consideró el síndrome VEXAS pero se descartó por ausencia de anemia macrocítica
Otras condiciones inflamatorias:
- La sarcoidosis puede causar síntomas articulares y cutáneos similares, pero el paciente carecía de afectación pulmonar típica o lesiones cutáneas específicas
- Se consideraron varias vasculitis pero la erupción no era consistente con estos diagnósticos
Enfermedades infecciosas: Se evaluaron varias infecciones:
- Se consideró la artritis reactiva tuberculosa (enfermedad de Poncet) pero el paciente no tenía síntomas respiratorios ni erupción tuberculoide típica
- Los alfavirus artritogénicos (como Chikungunya) eran posibles dada la historia de viajes, pero la erupción persistente no era típica
- El parvovirus B19 puede causar artritis y erupción similares, pero los síntomas suelen resolverse en 6 semanas, no persistir durante 14+ semanas
- La sífilis emergió como el diagnóstico más probable porque podía explicar todos los síntomas: el patrón específico de erupción, alopecia en parches, lesiones bucales y nasales, y artritis inflamatoria
Pruebas diagnósticas y resultados
El proceso diagnóstico involucró pruebas sanguíneas específicas para sífilis. Los médicos utilizaron un enfoque de dos pruebas para confirmar el diagnóstico:
Primero, realizaron una prueba de anticuerpos treponémicos, que detecta anticuerpos específicos contra la bacteria de la sífilis (Treponema pallidum). Esta prueba fue reactiva (positiva).
Luego, confirmaron con una prueba de reagina plasmática rápida (RPR), que mide niveles de anticuerpos que se correlacionan con la actividad de la enfermedad. La prueba RPR fue fuertemente positiva con un título de 1:256, indicando infección activa.
La combinación de estos resultados junto con la presentación clínica confirmó el diagnóstico de sífilis secundaria. El alto título de RPR indicó particularmente enfermedad activa que requería tratamiento.
Diagnóstico final: sífilis secundaria
El paciente fue diagnosticado con sífilis secundaria, una etapa de la infección sifilítica que ocurre semanas o meses después de la exposición inicial. La sífilis secundaria puede presentarse con síntomas diversos incluyendo:
- Erupción cutánea (frecuentemente en tronco, brazos y piernas, a veces involucrando palmas y plantas)
- Pérdida de cabello en parches con apariencia "apolillada"
- Úlceras bucales y costras nasales
- Inflamación y dolor articular
- Síntomas generales como fiebre, pérdida de peso y fatiga
En este caso, la infección probablemente ocurrió a través de contacto sexual con una nueva pareja aproximadamente cinco meses antes de que aparecieran los síntomas. El historial del paciente de ser sexualmente activo con hombres lo situaba en una categoría de mayor riesgo, ya que las tasas de sífilis han estado aumentando particularmente entre hombres que tienen sexo con hombres.
La temporalidad de los síntomas tras la COVID-19 fue probablemente coincidente más que relacionada, ya que la COVID-19 no se conoce por causar artritis inflamatoria crónica.
Tratamiento y manejo
La sífilis se trata con antibióticos, específicamente penicilina. El tratamiento estándar para la sífilis secundaria es:
- Una única inyección intramuscular de penicilina G benzatina (2,4 millones de unidades)
- Para pacientes alérgicos a la penicilina, pueden usarse antibióticos alternativos bajo supervisión cuidadosa
Después del tratamiento, los pacientes requieren pruebas de seguimiento de RPR para asegurar el éxito del tratamiento. El título de RPR debería disminuir al menos cuatro veces (por ejemplo, de 1:256 a 1:64 o menor) dentro de los 12 meses posteriores al tratamiento.
Igualmente importante es la notificación y tratamiento de parejas. Cualquier pareja sexual de los últimos 90 días debería ser evaluada y tratada de forma presuntiva para prevenir reinfección y mayor transmisión.
Implicaciones clínicas para los pacientes
Este caso tiene varias implicaciones importantes para los pacientes:
Primero, demuestra que la sífilis puede presentarse con síntomas que imitan otras enfermedades. Los pacientes con erupciones inexplicadas, dolor articular, pérdida de cabello o llagas bucales deberían discutir la posibilidad de pruebas de sífilis con sus profesionales sanitarios, especialmente si tienen cualquier factor de riesgo para infecciones de transmisión sexual.
Segundo, resalta la importancia de historias sexuales completas. Los pacientes deberían sentirse cómodos discutiendo su historial sexual con profesionales sanitarios, ya que esta información puede ser crucial para un diagnóstico preciso.
Tercero, muestra que la sífilis es cada vez más común, con casos aumentando un 74% en Estados Unidos entre 2017 y 2021. Este aumento afecta a todas las poblaciones, aunque las tasas son más altas entre hombres que tienen sexo con hombres.
Finalmente, el caso ilustra que la sífilis es completamente curable con tratamiento antibiótico apropiado, especialmente cuando se detecta temprano. El diagnóstico tardío puede llevar a complicaciones más serias incluyendo daño neurológico y cardiovascular en etapas posteriores.
Limitaciones y consideraciones
Aunque este caso proporciona insights valiosos, hay algunas limitaciones a considerar:
El diagnóstico se basó en presentación clínica y pruebas sanguíneas sin confirmación tisular o detección directa de la bacteria. Aunque esto es estándar para el diagnóstico de sífilis, significa que hay una pequeña posibilidad de resultados falsos positivos, aunque la combinación de pruebas hace esto improbable.
El caso representa la experiencia de un único paciente, y la sífilis puede presentarse diferentemente en diferentes personas. No todos los pacientes tendrán la misma combinación de síntomas, y algunos pueden tener manifestaciones menos severas o más severas.
El paciente tenía historial familiar de psoriasis e infección reciente por COVID-19, lo que podría haber influido en su respuesta inmune o presentación de síntomas. Estos factores podrían potencialmente hacer su caso algo único comparado con otras presentaciones de sífilis.
Finalmente, aunque la respuesta al tratamiento es típicamente excelente para la sífilis secundaria, algunos pacientes pueden experimentar síntomas persistentes o requerir retratamiento si el título de RPR no disminuye apropiadamente.
Recomendaciones para pacientes
Basándose en este caso, los pacientes deberían considerar las siguientes recomendaciones:
- Realícese pruebas periódicamente si presenta factores de riesgo de infecciones de transmisión sexual, incluyendo parejas nuevas o múltiples, relaciones sexuales sin preservativo o relaciones con parejas que puedan tener otras parejas.
- Comunique los síntomas abiertamente a los profesionales sanitarios, incluyendo cambios cutáneos, dolor articular, caída del cabello o llagas bucales, incluso si parecen no estar relacionados con la salud sexual.
- Complete los tratamientos prescritos en su totalidad si se le diagnostica sífilis o cualquier otra infección de transmisión sexual.
- Asegúrese de que las parejas se realicen pruebas y reciban tratamiento para prevenir la reinfección y una mayor transmisión.
- Acuda a seguimiento para repetir las pruebas después del tratamiento para garantizar que la infección se ha curado correctamente.
- Practique sexo seguro utilizando preservativos para reducir el riesgo de transmisión, aunque tenga en cuenta que los preservativos no previenen toda transmisión de sífilis, ya que las lesiones pueden aparecer en zonas no cubiertas por el preservativo.
Los pacientes deben recordar que la sífilis es completamente tratable, especialmente cuando se detecta precozmente. No debería existir estigma alguno asociado a realizarse pruebas o recibir tratamiento por infecciones de transmisión sexual; se trata de diagnósticos médicos comunes que requieren atención médica adecuada.
Información de la fuente
Título del artículo original: Case 19-2024: A 46-Year-Old Man with Arthritis and Rash
Autores: April M. Jorge, M.D., Kevin L. Ard, M.D., y Sarah E. Turbett, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 20 de junio de 2024
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402482
Este artículo de divulgación para pacientes se basa en investigación revisada por pares de la serie Case Records del Massachusetts General Hospital. El artículo original representa la discusión y el diagnóstico de un caso clínico real por médicos experimentados de la Harvard Medical School.