Esta revisión exhaustiva examina el cribado del cáncer de próstata mediante pruebas de PSA, mostrando que, si bien el cribado puede prevenir aproximadamente 1,3 muertes por cáncer de próstata por cada 1000 hombres a lo largo de 13 años, también conlleva riesgos significativos, incluyendo biopsias innecesarias, sobrediagnóstico y efectos secundarios del tratamiento. La evidencia revela que la vigilancia activa es una opción válida para cánceres de bajo riesgo, mientras que los tratamientos definitivos como la cirugía y la radioterapia conllevan riesgos de incontinencia urinaria, disfunción eréctil y problemas intestinales. El artículo enfatiza que las decisiones de cribado deben implicar una toma de decisiones compartida exhaustiva entre pacientes y médicos, considerando los factores de riesgo individuales y las preferencias personales.
Comprensión del cribado del cáncer de próstata: beneficios, riesgos y toma de decisiones
Tabla de contenidos
- El problema clínico: carga del cáncer de próstata
- Historia y limitaciones de la prueba del antígeno prostático específico
- Hallazgos clave de estudios principales
- Posibles daños del cribado
- Tratamiento tras cribado positivo
- Proceso de toma de decisiones compartida
- Guías actuales de cribado
- Recomendaciones clínicas
- Limitaciones e incertidumbres de los estudios
- Información de la fuente
El problema clínico: carga del cáncer de próstata
El cáncer de próstata es actualmente el cáncer más diagnosticado (excluyendo el cáncer de piel no melanoma) y la segunda causa principal de muerte por cáncer entre los hombres en Estados Unidos. Solo en 2022, se estima que 268.500 hombres fueron diagnosticados de cáncer de próstata y aproximadamente 34.500 fallecieron por esta enfermedad.
La enfermedad afecta principalmente a hombres mayores, con la mayor incidencia en hombres de 70 años y la mayor mortalidad en hombres de 80 años. Existen disparidades raciales significativas: los hombres negros no hispanos presentan una tasa de incidencia 1,7 veces mayor y una tasa de mortalidad 2,1 veces mayor en comparación con los hombres blancos no hispanos. Los hombres hispanos y asiáticos tienen tasas de incidencia y mortalidad más bajas que los hombres blancos y negros no hispanos.
Cuando se detecta precozmente mientras aún está localizado (confinado a la próstata), el cáncer de próstata tiene una excelente tasa de supervivencia a 10 años de aproximadamente el 95%. Sin embargo, cuando el cáncer se ha diseminado (metastatizado), la tasa de supervivencia a 5 años desciende drásticamente a aproximadamente el 35%.
Historia y limitaciones de la prueba del antígeno prostático específico
El antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) es una proteína producida tanto por células prostáticas normales como cancerosas. La FDA aprobó la prueba del PSA en 1986 para monitorizar a pacientes con cáncer de próstata conocido y posteriormente en 1994 como herramienta de cribado para detectar cáncer de próstata en hombres de 50 años o más, utilizada junto con el tacto rectal.
Cabe destacar que esta aprobación se produjo sin evidencia de que la detección precoz mejorara realmente los resultados de los pacientes. La adopción generalizada del cribado con PSA a finales de la década de 1980 provocó un fuerte aumento de la incidencia del cáncer de próstata durante la década de 1990, con tasas que comenzaron a descender alrededor de 2009.
Durante este mismo período, las tasas de mortalidad por cáncer de próstata disminuyeron aproximadamente un 50% desde su pico a principios de la década de 1990 y se han mantenido relativamente constantes desde entonces. Las investigaciones sugieren que algo menos de la mitad de esta reducción de la mortalidad se debió al cribado, mientras que el resto es atribuible a las mejoras en el tratamiento.
Hallazgos clave de estudios principales
Varios ensayos controlados aleatorizados importantes han examinado la efectividad del cribado con PSA:
El Estudio Europeo Aleatorizado de Cribado de Cáncer de Próstata (ERSPC, por sus siglas en inglés) siguió a 162.388 hombres de 55-69 años durante 16 años. Los hombres del grupo de cribado recibieron pruebas de PSA cada 4 años con un umbral de biopsia de 3,0 ng/mL. El estudio encontró:
- Los diagnósticos de cáncer de próstata fueron un 90% mayores en el grupo de cribado a los 9 años y un 41% mayores a los 16 años
- La razón de tasas para la mortalidad por cáncer de próstata fue de 0,80 (IC 95%, 0,72 a 0,90) a los 16 años
- Esto se traduce en prevenir 1,76 muertes por cáncer de próstata por cada 1000 hombres cribados
- El número necesario a invitar al cribado para prevenir una muerte por cáncer de próstata fue de 570
El Ensayo Aleatorizado por Grupos del Reino Unido de Pruebas de PSA (CAP, por sus siglas en inglés) involucró a 419.582 hombres de 55-69 años. Solo el 36% de los hombres en el grupo de intervención se sometieron realmente al cribado único con PSA ofrecido. En el seguimiento a 10 años:
- El diagnóstico de cáncer de próstata fue un 19% mayor en el grupo de cribado (razón de tasas 1,19)
- No se encontraron diferencias significativas en la mortalidad por cáncer de próstata
- La tasa de mortalidad fue de 0,30 por 1000 personas-año en el grupo de intervención frente a 0,31 en el grupo control
El ensayo estadounidense de Próstata, Pulmón, Colorrectal y Ovario (PLCO, por sus siglas en inglés) incluyó a 76.683 hombres de 55-74 años. Este estudio mostró un beneficio limitado, probablemente porque muchos hombres en el grupo control también recibieron pruebas de PSA fuera del estudio.
Basándose en estos ensayos, los investigadores estiman que cribar a 1000 hombres estadounidenses de 55-69 años puede prevenir muertes por cáncer de próstata en 1,3 hombres durante los 13 años posteriores al cribado inicial.
Posibles daños del cribado
El cribado con PSA conlleva varios riesgos significativos que los pacientes deben considerar:
Resultados falsos positivos: El riesgo acumulado de una prueba de PSA falsamente positiva se estima en un 10-15% a lo largo de varias rondas de cribado. Aproximadamente el 5% de los cribados dan lugar a falsos positivos que conducen a biopsias innecesarias.
Complicaciones de la biopsia: Las biopsias de próstata conllevan riesgos que incluyen:
- Infección (ocurre en el 5-7% de los pacientes, requiriendo hospitalización en el 1-3%)
- Sangrado rectal que requiere intervención médica (aproximadamente 2,5%)
- Sangre en orina (hematuria, que ocurre en menos del 1%)
- Obstrucción o retención urinaria
- Disfunción eréctil temporal
- Molestias significativas durante el procedimiento
Sobrediagnóstico: Esto ocurre cuando el cribado detecta cánceres que nunca habrían causado síntomas o muerte durante la vida del paciente. Los estudios estiman que el 23-42% de los cánceres de próstata detectados mediante cribado entre 1985-2000 fueron sobrediagnosticados.
Efectos secundarios del tratamiento: Para los hombres que se someten a tratamiento, las posibles complicaciones incluyen:
- Prostatectomía radical: Riesgos sustancialmente aumentados de disfunción eréctil e incontinencia urinaria
- Radioterapia: Posible disfunción intestinal y disfunción eréctil
- En el ensayo ProtecT, la radioterapia se asoció con peor función intestinal en comparación con la monitorización activa
Tratamiento tras cribado positivo
Cuando una prueba de PSA muestra niveles elevados (típicamente por encima de 4,0 ng/mL en EE.UU.), están disponibles varias opciones de tratamiento:
Pasos iniciales:
- Repetir la prueba de PSA para confirmar resultados y descartar error de laboratorio
- Evaluar causas temporales de elevación del PSA (prostatitis, hiperplasia benigna de próstata, eyaculación reciente o ejercicio vigoroso)
- No se recomiendan antibióticos a menos que estén presentes síntomas de infección
Herramientas de evaluación adicional: Antes de proceder a la biopsia, varias pruebas pueden ayudar a evaluar el riesgo de cáncer:
- Cinética del PSA (cambios en los niveles de PSA a lo largo del tiempo)
- Pruebas sanguíneas: Índice de Salud Prostática, prueba 4Kscore
- Pruebas urinarias: prueba PCA3
- Modelo Estocolmo-3 (combina múltiples factores)
Procedimientos de biopsia:
- Enfoque estándar: biopsia sistemática guiada por ecografía de 12 cilindros
- Enfoque más reciente: resonancia magnética multiparamétrica (RM) seguida de biopsia dirigida de áreas sospechosas
- Las biopsias guiadas por RM mejoran la detección de cánceres clínicamente significativos y reducen la clasificación errónea
- El Sistema de Informes y Datos de Imagen de Próstata (PI-RADS) puntúa las lesiones de 1 a 5, con puntuaciones de 3+ que típicamente indican biopsia
Proceso de toma de decisiones compartida
La toma de decisiones compartida es crucial para el cribado del cáncer de próstata. Este proceso implica una discusión abierta entre pacientes y médicos sobre:
Beneficios del cribado:
- Reducción potencial de la mortalidad por cáncer de próstata
- Detección precoz de cánceres agresivos
- Tranquilidad por resultados negativos
Riesgos del cribado:
- Resultados falsos positivos que conducen a procedimientos innecesarios
- Complicaciones de la biopsia
- Sobrediagnóstico y sobretratamiento
- Efectos secundarios del tratamiento (incontinencia, disfunción eréctil)
Factores específicos del paciente:
- Edad y esperanza de vida
- Antecedentes familiares de cáncer de próstata
- Raza y etnia (mayor riesgo para hombres negros)
- Valores y preferencias personales
- Comodidad con la incertidumbre versus la intervención
Las ayudas para la decisión—herramientas que ayudan a los pacientes a comprender beneficios y riesgos—pueden mejorar el conocimiento y reducir el conflicto decisional. Los estudios muestran que mejoran modestamente la comprensión del paciente aunque no cambian significativamente si los pacientes finalmente eligen el cribado.
Guías actuales de cribado
Las organizaciones profesionales proporcionan recomendaciones variables respecto al cribado del cáncer de próstata:
Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés):
- Recomienda la toma de decisiones individualizada para hombres de 55-69 años
- Señala que el cribado ofrece un pequeño beneficio potencial pero daños significativos
- Recomienda contra el cribado rutinario para hombres de 70+ años
Sociedad Americana del Cáncer:
- Recomienda discutir el cribado a los 50 años para hombres de riesgo promedio
- Recomienda discusión más temprana (45 años) para hombres de alto riesgo (hombres negros, aquellos con antecedentes familiares)
- Discusión aún más temprana (40 años) para hombres de máximo riesgo (múltiples familiares diagnosticados jóvenes)
Asociación Americana de Urología:
- Recomienda toma de decisiones compartida para hombres de 55-69 años
- Cribado selectivo para hombres de 40-54 años con mayor riesgo
- Contra el cribado rutinario para hombres de 70+ años o con menos de 10-15 años de esperanza de vida
Todas las guías principales enfatizan que el cribado no debe realizarse sin una discusión de los posibles beneficios y daños.
Recomendaciones clínicas
Para un hombre de 60 años que considera el cribado del cáncer de próstata, recomendamos:
1. Participar en la toma de decisiones compartida: Mantenga una conversación detallada con su médico sobre sus factores de riesgo personales, valores y preferencias. Discuta tanto los posibles beneficios como los daños del cribado.
2. Utilice ayudas para la decisión: Solicite materiales educativos o ayudas para la decisión específicamente diseñados para decisiones sobre cribado de cáncer de próstata. Estas herramientas pueden ayudarle a comprender mejor las complejas compensaciones involucradas.
3. Considere factores de riesgo personales: Tenga en cuenta su raza, antecedentes familiares y salud general al tomar su decisión. Los hombres negros y aquellos con antecedentes familiares pueden beneficiarse de discusiones de cribado más tempranas o frecuentes.
4. Comprenda el proceso: Reconozca que una prueba de cribado positiva es solo el comienzo de un proceso que puede involucrar repetición de pruebas, posible biopsia y decisiones de tratamiento difíciles si se encuentra cáncer.
5. Conozca todas las opciones: Comprenda que la vigilancia activa (monitorización en lugar de tratamiento inmediato) es un enfoque válido para cánceres de próstata de bajo riesgo detectados mediante cribado.
6. Considere la esperanza de vida: Los hombres con menos de 10-15 años de esperanza de vida es improbable que se beneficien del cribado pero aún pueden experimentar daños.
Limitaciones e incertidumbres de los estudios
Persisten varias incertidumbres importantes en el cribado del cáncer de próstata:
Cuestiones sobre la Vigilancia Activa: Aunque la vigilancia activa ha demostrado ser segura para los cánceres de bajo riesgo, persisten dudas sobre:
- Qué pacientes con cánceres de riesgo intermedio (grupo de grado 2) pueden posponer el tratamiento de forma segura
- Las estrategias óptimas de seguimiento durante la vigilancia activa
- Los mejores biomarcadores para guiar las decisiones de vigilancia
- Los desencadenantes apropiados para cambiar de la vigilancia al tratamiento
Personalización del Cribado: Sigue sin estar claro si adaptar el cribado en función de la raza, las puntuaciones de riesgo genético u otros factores mejora realmente los resultados.
Implementación de la Resonancia Magnética: Persisten dudas sobre la seguridad de omitir las biopsias estándar en varones con PSA elevado pero resultados normales en la resonancia magnética, especialmente en aquellos nunca biopsiados previamente.
Resultados a Largo Plazo: Se necesita más investigación sobre los resultados a muy largo plazo (más allá de 15-20 años) de las decisiones de cribado y los enfoques de tratamiento.
Información de la Fuente
Título del Artículo Original: Screening for Prostate Cancer
Autores: Paul F. Pinsky, Ph.D., y Howard Parnes, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 13 de abril de 2023
DOI: 10.1056/NEJMcp2209151
Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares de The New England Journal of Medicine. Preserva todos los datos originales, hallazgos y recomendaciones clínicas, haciendo la información accesible para pacientes formados.