Esta revisión exhaustiva de destacados expertos en enfermedad de Parkinson revela que el Parkinson es mucho más que un trastorno del movimiento, afectando a múltiples sistemas corporales con síntomas no motores que a menudo aparecen décadas antes de los problemas motores. Se prevé que la carga global aumente significativamente a medida que envejezcan las poblaciones, con los costes económicos actuales en EE.UU. pronosticados a aumentar de 52 mil millones de dólares a 79 mil millones de dólares para 2037. Aunque ninguna terapia frena definitivamente la progresión de la enfermedad, las estrategias de tratamiento que incluyen medicamentos, estimulación cerebral profunda y atención multidisciplinar pueden ayudar a controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Comprensión de la enfermedad de Parkinson: una guía integral para pacientes
Índice de contenidos
- Epidemiología: ¿Quién padece la enfermedad de Parkinson?
- ¿Qué es exactamente la enfermedad de Parkinson?
- Causas y factores de riesgo
- Evolución y síntomas de la enfermedad
- Enfoques terapéuticos
- Medicamentos para los síntomas motores
- Manejo de los síntomas no motores
- Opciones quirúrgicas: estimulación cerebral profunda
- Conclusiones clave para pacientes
- Fuentes de información
Epidemiología: ¿Quién padece la enfermedad de Parkinson?
La incidencia y prevalencia de la enfermedad de Parkinson aumentan significativamente con la edad. Los estudios demuestran que los hombres tienen aproximadamente el doble de probabilidades de desarrollar Parkinson que las mujeres. Las tasas de incidencia oscilan entre 47 y 77 casos por cada 100.000 personas de 45 años o más, y aumentan drásticamente hasta 108-212 casos por cada 100.000 personas de 65 años o más.
Las investigaciones han encontrado que las personas de raza blanca generalmente presentan tasas de incidencia más altas que las personas de raza negra o asiática. Sin embargo, los estudios post mortem muestran frecuencias similares de cuerpos de Lewy (los acúmulos proteicos característicos del Parkinson) entre personas negras y blancas, lo que sugiere disparidades diagnósticas más que diferencias biológicas. La prevalencia global es de aproximadamente 572 casos por cada 100.000 personas de 45 años o más.
El Parkinson conlleva importantes consecuencias sanitarias, con una mortalidad ajustada por edad y sexo estimada en aproximadamente un 60% superior a la de la población general. La carga económica solo en Estados Unidos se proyecta que aumente de 52.000 millones de dólares en 2017 a 79.000 millones en 2037, lo que refleja el creciente impacto de este diagnóstico en los sistemas sanitarios y las familias.
¿Qué es exactamente la enfermedad de Parkinson?
Durante dos siglos, la enfermedad de Parkinson se ha diagnosticado clínicamente basándose en el síndrome motor característico que presenta bradicinesia (lentitud de movimientos) acompañada de temblor en reposo, rigidez y alteración de los reflejos posturales. Estos síntomas resultan principalmente de la disfunción dopaminérgica en el sistema nigroestriado, que controla el movimiento.
Sin embargo, actualmente se reconoce el Parkinson como un trastorno neurológico multisistémico que va mucho más allá de los problemas motores. Los síntomas no motores incluyen:
- Trastornos del sueño, particularmente el trastorno de conducta del sueño REM donde los pacientes actúan físicamente sus sueños
- Deterioro cognitivo y eventualmente demencia en muchos pacientes
- Cambios del estado de ánimo incluyendo depresión y ansiedad
- Disfunción autonómica que causa estreñimiento, problemas urinarios e hipotensión ortostática (descenso de la presión arterial al ponerse de pie)
- Síntomas sensoriales incluyendo hiposmia (reducción del sentido del olfato) y dolor
Estos síntomas no motores a menudo preceden al inicio de los síntomas motores por muchos años, lo que sugiere que pueden representar la fase prodrómica (premotora temprana) de la enfermedad. La Sociedad Internacional de Trastornos del Movimiento y Parkinson ha establecido criterios diagnósticos clínicos y de investigación para identificar esta fase prodrómica.
En los estudios post mortem, hasta el 90% de los casos diagnosticados clínicamente de Parkinson muestran acumulación intraneuronal de proteína α-sinucleína mal plegada (denominada cuerpos de Lewy y neuritas de Lewy). Esta patología afecta selectivamente regiones cerebrales específicas incluyendo núcleos del tronco encefálico, el sistema nervioso autónomo periférico y regiones límbicas y corticales. La pérdida de neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra es otra característica distintiva.
Causas y factores de riesgo
La enfermedad de Parkinson resulta de múltiples causas que involucran tanto factores genéticos como no genéticos. Se han identificado variantes genéticas con grandes efectos en aproximadamente el 20% de los casos de Parkinson. Estas incluyen:
El Parkinson autosómico dominante con penetrancia incompleta incluye variantes en: LRRK2 (presente en el 1-2% de todos los casos y hasta el 40% de los casos familiares) GBA1 (que codifica la glucocerebrosidasa, presente en el 5-15% de los casos, más común en poblaciones de ascendencia judía asquenazí o norteafricana) VPS35 y SNCA (presentes en menos del 1% de los casos)
Las variantes de Parkinson de herencia recesiva incluyen PRKN, PINK1 y DJ1, que representan la mayoría de los casos que se desarrollan a edad temprana. Estas variantes recesivas tienden a presentar menos características no motoras y más distonía que el Parkinson típico.
Para las personas sin fuertes factores de riesgo genético, la heredabilidad se estima en un 20-30%, lo que sugiere contribuciones significativas de factores ambientales. Los principales factores de riesgo ambientales incluyen:
- Exposición residencial u ocupacional a pesticidas (paraquat, rotenona, ácido 2,4-diclorofenoxiacético, organoclorados, organofosforados) o solventes clorados (tricloroetileno, percloroetileno) - asociados con un aumento del riesgo del 40% o mayor
- Alto consumo de productos lácteos asociado con mayor riesgo, posiblemente por bioconcentración de pesticidas como el heptacloro en la leche
- Traumatismo craneoencefálico leve a moderado asociado con un aumento del riesgo del 31% a más del 400% décadas después
- Asociaciones menos consistentes con exposición a metales, diabetes tipo 2, ciertos trastornos inflamatorios e infecciones
Los factores protectores que parecen disminuir el riesgo de Parkinson incluyen el tabaquismo, el consumo de cafeína y el aumento de la actividad física. La mayoría de los investigadores creen que combinaciones de susceptibilidad genética y exposiciones ambientales, más que factores únicos, determinan el riesgo individual.
Evolución y síntomas de la enfermedad
La enfermedad de Parkinson típicamente comienza con síntomas motores que suelen ser asimétricos - afectando un lado del cuerpo más que el otro. Los pacientes experimentan inicialmente lentitud de movimientos y temblor que progresan eventualmente a bradicinesia bilateral, rigidez, temblor y trastornos de la marcha y el equilibrio.
El curso temporal de la progresión varía significativamente entre individuos. Finalmente, estos síntomas conducen a deterioro funcional y pérdida de independencia, frecuentemente por los efectos combinados del declive motor y cognitivo, caídas y fracturas.
Los síntomas no motores frecuentemente preceden a los problemas motores por décadas. Estos incluyen:
- Hiposmia (reducción del sentido del olfato)
- Disfunción autonómica incluyendo estreñimiento, problemas urinarios e hipotensión ortostática
- Trastorno de conducta del sueño REM donde los pacientes actúan sus sueños
- Cambios cognitivos como disfunción visuoespacial o ejecutiva
El deterioro cognitivo asociado con deterioro cognitivo leve o demencia por enfermedad de Parkinson se desarrolla en aproximadamente el 10% de los pacientes anualmente. Alrededor del 38% de los casos diagnosticados clínicamente de Parkinson y el 89% de los casos de demencia con cuerpos de Lewy también presentan características patológicas asociadas al Alzheimer, indicando superposición frecuente entre estas condiciones neurodegenerativas.
Enfoques terapéuticos
El ejercicio regular, una dieta saludable, sueño de alta calidad y la evitación de exposiciones adversas proporcionan una base para el tratamiento del Parkinson en cualquier etapa y se han asociado con reducción de la mortalidad. Desafortunadamente, ninguna terapia farmacológica disponible ha demostrado definitivamente enlentecer la progresión de la enfermedad de Parkinson a pesar de casi cuatro décadas de ensayos clínicos.
Los investigadores creen que las intervenciones antes de que ocurran los síntomas motores, o cuando solo existe evidencia biomarcadora de la enfermedad, pueden aumentar el potencial de neuroprotección. La investigación actual está explorando tratamientos dirigidos a subpoblaciones genéticamente definidas con variantes en GBA1 o LRRK2, así como investigando agonistas del receptor de glucagón tipo 1.
El manejo sintomático debe individualizarse ya que el Parkinson se manifiesta y evoluciona de manera diferente en cada persona. Un enfoque multidisciplinar es ideal, involucrando a neurólogo, profesional de salud mental, neurocirujano y terapeutas físicos, ocupacionales y del lenguaje. Las necesidades de pacientes, familiares y cuidadores deben reevaluarse regularmente, incluyendo planificación de cuidados avanzados y, en casos graves, derivación a cuidados paliativos.
Medicamentos para los síntomas motores
Las formulaciones orales de levodopa siguen siendo el tratamiento principal para los síntomas motores, aunque el temblor puede ser menos responsive que la bradicinesia y la rigidez en algunos pacientes. Si los pacientes no responden a la levodopa, puede ser necesario reconsiderar el diagnóstico.
La duración del efecto después de una dosis de levodopa (llamado tiempo "on") típicamente dura varias horas pero comienza a acortarse después de un promedio de 4 años. Esto conduce a fluctuaciones motoras donde el tiempo "on" se intercala con periodos de reducción del beneficio sintomático (tiempo "off"). Las estrategias para abordar estas fluctuaciones incluyen:
- Aumentar la dosis total o la frecuencia de administración
- Cambiar a formulaciones de liberación prolongada
- Añadir inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) o inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B)
- Usar medicamentos no dopaminérgicos como amantadina e istradefilina
Los efectos secundarios comunes de la levodopa incluyen discinesias (movimientos involuntarios), alucinaciones, problemas conductuales, hipotensión ortostática y náuseas. Los agonistas dopaminérgicos se usan menos comúnmente ahora debido a su perfil desfavorable de efectos secundarios incluyendo náuseas, somnolencia, ataques de sueño, trastornos del control de impulsos y edema periférico.
Para episodios "off" severos o frecuentes, las estrategias a demanda incluyen inyección subcutánea o apomorfina sublingual y levodopa inhalada. Los casos avanzados pueden usar administración enteral continua de levodopa mediante bomba intrayeyunal o sistemas de administración subcutánea.
Manejo de los síntomas no motores
Los síntomas no motores contribuyen enormemente a la carga de la enfermedad pero tienen guías de tratamiento basadas en evidencia limitadas. La demencia relacionada con el Parkinson puede responder modestamente a inhibidores de la acetilcolinesterasa o memantina, siendo solo la rivastigmina clasificada como clínicamente útil según revisiones basadas en evidencia.
La depresión y ansiedad pueden tratarse con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, o menos comúnmente, agonistas dopaminérgicos, con cuidadosa atención a las interacciones medicamentosas. El manejo de síntomas autonómicos sigue siendo una necesidad clave no cubierta, usando varios enfoques para síntomas específicos:
- Sialorrea manejada con gotas sublinguales de atropina o inyecciones de toxina botulínica en glándulas salivales
- Estreñimiento manejado con aumento de fibra dietética, ablandadores fecales o laxantes
- Trastornos del sueño potencialmente ayudados con terapia cognitivo-conductual, melatonina o clonazepam en dosis bajas
Opciones quirúrgicas: estimulación cerebral profunda
La terapia de estimulación cerebral profunda (ECP) implica la colocación intracraneal de electrodos delgados ya sea en el núcleo subtalámico o en las regiones del globo pálido del cerebro. Estos electrodos se conectan a un neuroestimulador colocado bajo la piel en la región subclavicular, entregando estimulación eléctrica que puede ajustarse para dirigir síntomas individuales con el tiempo.
La ECP mejora la calidad de vida y alivia las fluctuaciones motoras, proporcionando un aumento promedio de 3-4 horas de tiempo "on" por día. Los candidatos para ECP típicamente tienen fluctuaciones motoras pobremente controladas por medicación. El procedimiento, selección de pacientes y manejo continuo del dispositivo se realizan típicamente en centros especializados con experiencia en trastornos del movimiento.
Conclusiones clave para pacientes
La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurológico complejo que afecta mucho más que el movimiento. Comprender que los síntomas no motores suelen aparecer años antes que los problemas motores puede conducir a un diagnóstico e intervención más tempranos. Aunque actualmente no existe ningún tratamiento que ralentice la progresión de la enfermedad, muchas estrategias pueden controlar eficazmente los síntomas y mejorar la calidad de vida.
Los pacientes deben trabajar con un equipo multidisciplinar para desarrollar planes de tratamiento individualizados que aborden tanto los síntomas motores como los no motores. Mantenerse informado sobre los nuevos avances en investigación, especialmente aquellos dirigidos a subtipos genéticos específicos, puede ofrecer oportunidades futuras para enfoques terapéuticos más personalizados.
Lo más importante es que mantener ejercicio regular, una dieta saludable, buenos hábitos de sueño y evitar los factores de riesgo conocidos puede ayudar a controlar los síntomas y potencialmente mejorar los resultados a lo largo de la evolución de la enfermedad.
Información de la fuente
Artículo original: "Parkinson's Disease" por Caroline M. Tanner, M.D., Ph.D., y Jill L. Ostrem, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 2024;391:442-52
DOI: 10.1056/NEJMra2401857
Este artículo de divulgación para pacientes se basa en investigación revisada por pares de expertos líderes en enfermedad de Parkinson de la Universidad de California, San Francisco. La información ha sido traducida exhaustivamente de la revisión científica original conservando todo el contenido factual, datos estadísticos y recomendaciones clínicas.