Comprensión de las lesiones ováricas y de las trompas de Falopio: Guía para pacientes

Tabla de contenidos

• Introducción: Por qué es importante
• Bases de la anatomía reproductiva femenina
• Cómo evalúan los médicos las lesiones anexiales
• Interpretación de los resultados de las pruebas de imagen
• Análisis de sangre y marcadores tumorales
• Enfoques de tratamiento
• Qué significa esto para las pacientes
• Comprensión de las limitaciones
• Recomendaciones para pacientes
• Información de la fuente

Introducción: Por qué es importante

Las lesiones del ovario y de la trompa de Falopio (conocidas colectivamente como anexos) son hallazgos sorprendentemente frecuentes que afectan a muchas mujeres a lo largo de su vida. Los estudios demuestran que estas lesiones aparecen hasta en el 35% de las mujeres premenopáusicas y en el 17% de las posmenopáusicas. Representan un espectro de diagnósticos que van desde procesos completamente benignos hasta cánceres malignos.

Cuando los médicos descubren una masa anexial, tienen tres objetivos principales: determinar si la situación requiere cirugía urgente, valorar la probabilidad de cáncer y elaborar un plan de tratamiento que respete los deseos de la paciente respecto a la fertilidad y la preservación hormonal. Esta guía integral le ayudará a comprender cómo los profesionales médicos evalúan y tratan estos diagnósticos.

Bases de la anatomía reproductiva femenina

Sus ovarios se localizan en lo que los médicos denominan fosas ováricas y normalmente presentan un aspecto blanquecino-grisáceo. Alcanzan su tamaño máximo de aproximadamente 4 cm por 2,5 cm cuando las mujeres tienen alrededor de 20 años y se reducen gradualmente hasta alcanzar aproximadamente el tamaño de una almendra en la menopausia.

Cada ovario se sitúa junto a una trompa de Falopio que se conecta con el útero. El riego sanguíneo y la inervación de ambos órganos se encuentran en el tejido del mesosálpinx, que recibe vasos sanguíneos tanto de las arterias uterinas como ováricas. Dado que estas estructuras de soporte sirven a ambos órganos, los médicos los consideran conjuntamente como estructuras anexiales al evaluar problemas.

El ovario es un órgano notablemente dinámico responsable de producir hormonas y óvulos esenciales para la reproducción. Contiene tres tipos principales de tejido, cada uno con potencial para desarrollar diferentes tipos de tumores:

• Epitelio superficial - da lugar a la mayoría de los tumores ováricos
• Cordones sexuales y estroma - pueden formar tumores secretores de hormonas o masas fibrosas
• Células germinales primordiales - se desarrollan en diversos tumores germinales benignos y malignos

La trompa de Falopio tiene capas tanto musculares como mucosas con varios tipos celulares. Es importante destacar que las investigaciones han descubierto que el extremo fimbriado de la trompa de Falopio (la parte más cercana al ovario) es en realidad el punto de origen de muchos adenocarcinomas serosos que antes se pensaba que comenzaban en el ovario.

Este descubrimiento surgió del estudio de mujeres con mutaciones del gen BRCA que se sometieron a cirugía preventiva. Entre el 2% y el 10% de estas mujeres presentaban cáncer incipiente en sus trompas de Falopio incluso cuando sus ovarios parecían normales. Estos carcinomas intraepiteliales tubáricos serosos representan del 38% al 62% de todos los adenocarcinomas serosos de alto grado y pueden pasar inadvertidos durante la exploración rutinaria.

Debido a este hallazgo importante, las organizaciones médicas recomiendan actualmente la extirpación completa de las trompas de Falopio utilizando un protocolo especial de examen denominado SEE-FIM (seccionamiento y examen exhaustivo del extremo fimbriado) durante la cirugía de reducción de riesgos. En la actualidad, aproximadamente el 91% de los oncólogos ginecológicos siguen esta recomendación, pero solo el 41% de los obstetras-ginecólogos generales lo hacen.

Cómo evalúan los médicos las lesiones anexiales

Cuando los médicos descubren una masa anexial, siempre la clasifican en uno de tres grupos: benigna, maligna o borderline (que significa de bajo potencial maligno). Aunque la obtención de tejido real es necesaria para un diagnóstico definitivo, los médicos casi siempre evitan biopsiar estas masas debido al riesgo de diseminar posibles células cancerosas dentro del abdomen.

El proceso de evaluación considera su edad, la presentación clínica y utiliza tres herramientas principales: la historia clínica y la exploración física, los estudios de laboratorio y, lo más importante, las pruebas de imagen.

Valoración de la necesidad de cirugía urgente

El primer paso y más crítico es determinar si necesita cirugía inmediata. Las situaciones de urgencia incluyen:

• Torsión ovárica (cuando el ovario se torsiona sobre sí mismo)
• Embarazo ectópico roto
• Obstrucción intestinal causada por una lesión maligna

Las pacientes con inestabilidad hemodinámica, peritonitis o evidencia de obstrucción intestinal o urinaria necesitan evaluación en urgencias para posible cirugía inmediata. Además, todas las mujeres en edad reproductiva deben someterse a prueba de embarazo para descartar embarazo ectópico, que puede causar hemorragia interna potencialmente mortal.

Historia clínica y exploración física

Su evaluación comienza con la valoración de la edad y los antecedentes familiares. La edad avanzada es el factor de riesgo individual más importante para el cáncer de ovario o tubárico. Dado que aproximadamente el 20% de estos cánceres resultan de mutaciones genéticas heredadas, sus antecedentes familiares son críticamente importantes para valorar su riesgo de cáncer.

Aunque los médicos realizan exploraciones pélvicas como parte de la evaluación, estas exploraciones tienen limitaciones significativas. Las investigaciones muestran que las exploraciones pélvicas tienen baja sensibilidad (solo del 15% al 36%) para detectar masas anexiales, y esta sensibilidad empeora significativamente con el aumento del peso corporal. La experiencia del clínico tampoco mejora las tasas de detección.

Las exploraciones pélvicas son particularmente deficientes para diferenciar masas benignas de malignas, especialmente en pacientes premenopáusicas (31% de sensibilidad frente al 59% en pacientes posmenopáusicas). Sin embargo, la exploración pélvica puede proporcionar información valiosa para la planificación quirúrgica, como si una masa parece fija a otras estructuras.

Interpretación de los resultados de las pruebas de imagen

Dado que las exploraciones físicas tienen limitaciones, la ecografía pélvica se convierte en la herramienta de imagen más importante para evaluar masas anexiales. Debe ser la prueba radiológica inicial solicitada. Sin embargo, la ecografía también tiene algunas limitaciones, incluyendo variación entre diferentes operadores, dificultad para realizar la exploración en algunas pacientes e incapacidad para diagnosticar de forma fiable la torsión ovárica.

A pesar de estas limitaciones, ningún otro enfoque de imagen iguala las características de rendimiento, el perfil de seguridad y la relación coste-efectividad de la ecografía transvaginal para evaluar lesiones anexiales.

Sistemas de clasificación ecográfica

Los médicos utilizan las características morfológicas de la masa en la ecografía para categorizar el riesgo de cáncer. En términos simples, cuanto más compleja parece una masa, mayor es la probabilidad de que pueda ser maligna.

Dos sistemas de clasificación prometedores ayudan a los médicos a valorar el riesgo:

Reglas simples de IOTA (International Ovarian Tumor Analysis)
Este sistema categoriza las características ecográficas en benignas (características B) y malignas (características M), con cinco características en cada categoría:

• Características benignas:
  • Quiste unilocular (de cualquier tamaño)
  • Sin componentes sólidos, o componentes sólidos menores de 7 mm
  • Presencia de sombra acústica
  • Quiste multilocular liso menor de 10 cm
  • Sin flujo sanguíneo
• Características malignas:
  • Tumor sólido irregular
  • Ascitis (líquido en abdomen)
  • Cuatro o más estructuras papilares
  • Tumor multilocular sólido irregular mayor de 10 cm
  • Flujo Doppler en color muy intenso

Las masas se consideran probablemente benignas si solo se observan características B, o malignas si solo se observan características M. Si las características están mezcladas o no están claramente categorizadas, la masa se considera indeterminada. Las reglas IOTA muestran un 93% de sensibilidad y un 81% de especificidad para predecir procesos malignos.

Sistema O-RADS (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System)
Este sistema más reciente ofrece una clasificación de cinco niveles para la valoración del riesgo de cáncer:

• Categoría 2: Manejo mediante observación o repetición de pruebas de imagen
• Categoría 3: Derivación a un especialista
• Categorías 4-5: Requieren intervención de un oncólogo ginecológico

En estudios de validación que analizaron 1.054 masas anexiales, 300 de 304 masas malignas se categorizaron como O-RADS 4 o 5, mostrando un 98,7% de sensibilidad y un 83,2% de especificidad para la detección de cáncer.

Opciones adicionales de imagen

La resonancia magnética (RM) puede ser útil para masas que parecen indeterminadas en la ecografía, pero es más cara y no debería ser el estudio de imagen de primera línea. La RM muestra un 81% de sensibilidad y un 98% de especificidad para categorizar lesiones indeterminadas como malignas.

La tomografía computarizada (TC) se utiliza principalmente para la estadificación del cáncer de ovario conocido y la valoración de metástasis o recurrencia, pero tiene un rendimiento deficiente en la evaluación inicial de masas anexiales.

Análisis de sangre y marcadores tumorales

Todas las mujeres en edad reproductiva deben someterse a cribado de embarazo cuando se descubre una masa anexial. Un hemograma completo puede ayudar a guiar el manejo si se sospecha infección o torsión ovárica. Sin embargo, las pruebas de laboratorio más importantes para valorar masas anexiales son los análisis de marcadores tumorales séricos.

Prueba de CA-125

El CA-125 es el marcador tumoral más extensamente estudiado y comúnmente utilizado para lesiones ováricas. Esta glicoproteína grande es secretada por diversos tejidos y se eleva en aproximadamente el 80% de las mujeres con cánceres epiteliales de ovario o tubáricos.

Aunque está oficialmente aprobado para monitorizar la respuesta al tratamiento en pacientes con cáncer de ovario, los médicos utilizan frecuentemente la prueba de CA-125 para ayudar a categorizar masas anexiales, particularmente en mujeres posmenopáusicas. Las investigaciones muestran que la prueba de CA-125 tiene un 69-87% de sensibilidad y un 81-93% de especificidad para diagnosticar cáncer en mujeres posmenopáusicas, con un rendimiento mejorado cuando se combina con ecografía.

Sin embargo, la prueba de CA-125 tiene limitaciones importantes:

• Hasta el 20% de las mujeres con cánceres metastásicos de ovario/tubáricos tienen niveles normales de CA-125
• La prueba no es fiable en enfermedad en estadio temprano (tan baja como 25% de sensibilidad para cáncer en estadio I)
• Menos fiable en mujeres premenopáusicas
• Menos precisa para subtipos de cáncer epitelial no serosos
• Los niveles pueden elevarse en muchas afecciones benignas incluyendo embarazo, endometriosis, enfermedad inflamatoria intestinal e insuficiencia renal

Para mujeres posmenopáusicas, los médicos generalmente recomiendan derivación a un oncólogo ginecológico si los niveles de CA-125 alcanzan 35 U/mL o más con una masa sospechosa. Para mujeres premenopáusicas, no hay un punto de corte establecido, aunque niveles muy elevados deberían generar preocupación.

Otros marcadores tumorales

La proteína 4 del epidídimo humano (HE4) es otro marcador tumoral aprobado para determinar la probabilidad de cáncer de ovario. Muestra sensibilidad similar al CA-125 pero mejor especificidad. La HE4 se incluye en dos herramientas de valoración:

• ROMA (Risk of Malignancy Algorithm) - Una calculadora online no propietaria que utiliza CA-125, HE4 y edad
• Test Overa - Un ensayo de índice multivariable comercial que utiliza cinco biomarcadores

Otra prueba llamada OVA1 también está aprobada por la FDA para este propósito. Sin embargo, los estudios económicos sugieren que estas pruebas multimodales son tanto más caras como menos efectivas que simplemente derivar a mujeres con lesiones indeterminadas o sospechosas directamente a oncólogos ginecológicos.

Enfoques de tratamiento

Una vez que los médicos determinan que no es necesaria una cirugía de urgencia y han evaluado el riesgo de cáncer, las decisiones de tratamiento dependen de si los pacientes presentan síntomas y de sus preferencias personales respecto a la cirugía, la preservación de la fertilidad y la producción hormonal.

Quistes simples

Las lesiones más sencillas son los quistes simples uniloculares (quistes con una sola cámara). Casi nunca son cancerosos. Las opciones de tratamiento incluyen:

• Observación con monitorización periódica
• Repetición de pruebas de imagen para garantizar la estabilidad
• Extirpación quirúrgica si causan síntomas o se producen cambios preocupantes

El enfoque varía según el estado menopáusico, el tamaño del quiste y las preferencias de la paciente.

Qué significa esto para las pacientes

Esta investigación tiene varias implicaciones importantes para las pacientes que se enfrentan a masas anexiales:

En primer lugar, comprender que muchos cánceres de ovario se originan realmente en las trompas de Falopio ha revolucionado las estrategias preventivas. Las mujeres con mutaciones BRCA deben discutir la extirpación completa de las trompas de Falopio mediante el protocolo SEE-FIM durante cualquier cirugía ginecológica.

En segundo lugar, el desarrollo de sistemas de clasificación por imagen sofisticados (IOTA y O-RADS) significa que los médicos pueden estratificar mejor el riesgo de cáncer sin necesidad de cirugía inmediata para lesiones de bajo riesgo. Esto evita procedimientos innecesarios al tiempo que garantiza que los casos de alto riesgo reciban la atención especializada adecuada.

En tercer lugar, las pacientes deben comprender las limitaciones tanto de las exploraciones físicas como de los análisis de sangre. Las exploraciones pélvicas no detectan muchas masas, especialmente en mujeres con índices de masa corporal más elevados. La prueba CA-125 tiene limitaciones significativas, particularmente en mujeres premenopáusicas, donde muchas afecciones benignas pueden elevar los niveles.

Por último, la investigación enfatiza que el tratamiento debe individualizarse según los síntomas, el riesgo de cáncer y las prioridades personales respecto a la preservación de la fertilidad y la función hormonal.

Comprender las limitaciones

Aunque esta revisión proporciona información exhaustiva, se deben reconocer varias limitaciones:

Las reglas simples de IOTA se validaron principalmente en centros médicos de alto volumen con clínicos experimentados. Pueden no funcionar tan bien en centros de menor volumen con operadores menos experimentados.

El sistema de clasificación O-RADS es relativamente nuevo y, aunque los datos iniciales muestran un excelente rendimiento, se necesitan más estudios de validación en diversos entornos sanitarios.

Para las mujeres premenopáusicas, no existe un nivel claro de corte de CA-125 que distinga de forma fiable entre masas benignas y malignas, lo que crea desafíos clínicos.

Las pruebas de laboratorio multimodales como ROMA y OVA1 son prometedoras pero son costosas y su beneficio clínico en comparación con la derivación a especialistas sigue siendo incierto según los análisis económicos.

Finalmente, aunque el protocolo SEE-FIM para el examen de las trompas de Falopio se recomienda para mujeres de alto riesgo, su adopción sigue siendo inconsistente entre oncólogos ginecológicos (91%) y obstetras-ginecólogos generales (41%).

Recomendaciones para pacientes

Basándose en esta revisión exhaustiva, estas son las recomendaciones clave para pacientes:

1. Comprenda sus factores de riesgo - La edad es el factor de riesgo más importante, pero los antecedentes familiares son críticamente importantes ya que el 20% de los cánceres de ovario/trompa provienen de mutaciones heredadas.
2. Elija las pruebas de imagen apropiadas - La ecografía transvaginal debe ser su primera prueba de imagen para masas anexiales debido a su excelente equilibrio entre precisión, seguridad y coste-efectividad.
3. Interprete adecuadamente los resultados de CA-125 - Comprenda que esta prueba tiene limitaciones, especialmente si es premenopáusica o tiene afecciones como endometriosis que pueden elevar los niveles.
4. Considere la derivación a especialista - Si tiene una masa compleja o características preocupantes, pregunte sobre la derivación a un oncólogo ginecológico, que los modelos económicos sugieren que puede ser más efectiva que pruebas adicionales de biomarcadores.
5. Discuta las opciones preventivas - Si tiene mutaciones BRCA o antecedentes familiares importantes, hable con su médico sobre la cirugía reductora de riesgo con extirpación completa de las trompas de Falopio usando el protocolo SEE-FIM.
6. Abogue por una atención apropiada - Si es posmenopáusica con una masa sospechosa y CA-125 superior a 35 U/mL, las guías actuales recomiendan evaluación por un oncólogo ginecológico.
7. Considere sus prioridades personales - Las decisiones de tratamiento deben incorporar sus deseos respecto a la preservación de la fertilidad y el mantenimiento de la producción hormonal natural cuando sea posible.

Información de la fuente

Título del artículo original: Lesiones del ovario y la trompa de Falopio
Autores: Rachel C. Sisodia, M.D., y Marcela G. del Carmen, M.D., M.P.H.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 25 de agosto de 2022
DOI: 10.1056/NEJMra2108956

Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares del Massachusetts General Hospital y la Harvard Medical School. Preserva todos los datos originales, estadísticas y recomendaciones clínicas mientras traduce la información a un lenguaje accesible para pacientes.