La enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica (EHGADM) afecta hasta al 38% de los adultos a nivel mundial y aumenta significativamente los riesgos de cirrosis hepática, cáncer de hígado, cardiopatía, diabetes y problemas renales. Nuevos tratamientos como el resmetirom y el semaglutide muestran resultados prometedores en el manejo de este diagnóstico, que está estrechamente vinculado a la salud metabólica. Los pacientes con múltiples factores de riesgo metabólicos enfrentan mayores complicaciones, por lo que la detección temprana y el abordaje integral son cruciales.
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Comprensión de la enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica (EHGADM): una guía integral para pacientes
Tabla de contenidos
- Introducción: ¿Qué es la EHGADM?
- Carga global e impacto sanitario
- Principales riesgos y complicaciones para la salud
- Cómo se diagnostica la EHGADM
- Evolución y historia natural de la enfermedad
- Causas y factores de riesgo
- Enfoques terapéuticos actuales
- Recomendaciones para pacientes
- Limitaciones y futuras investigaciones
- Fuente de información
Introducción: ¿Qué es la EHGADM?
La enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica (EHGADM) representa una evolución significativa en cómo los médicos comprenden y diagnostican las afecciones hepáticas grasas. Descrita originalmente en 1980 como esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), esta entidad ha sido renombrada para reflejar mejor su fuerte conexión con los problemas de salud metabólica.
La EHGADM ocurre cuando se acumula exceso de grasa en el hígado junto con al menos una anomalía metabólica, sin consumo significativo de alcohol u otras causas conocidas de grasa hepática. La enfermedad existe en un espectro que va desde la simple acumulación de grasa hasta la inflamación (denominada esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica o EHADM), que puede progresar a cicatrización (fibrosis), cirrosis y eventualmente cáncer hepático.
El reconocimiento de que la disfunción metabólica impulsa tanto el desarrollo como las consecuencias de esta enfermedad hepática ha llevado a cambios importantes en cómo los profesionales sanitarios abordan el diagnóstico y el tratamiento. Con mejores pruebas no invasivas y nuevos medicamentos prometedores dirigidos a las vías metabólicas, existe ahora un potencial significativo para reducir el impacto a largo plazo de esta compleja afección.
Carga global e impacto sanitario
La EHGADM se ha convertido en la enfermedad hepática crónica más común a nivel mundial, afectando aproximadamente al 38% de la población adulta. Aunque solo un pequeño porcentaje de las personas afectadas progresa a complicaciones hepáticas graves, el enorme número de personas con EHGADM crea cargas sanitarias sustanciales a nivel global.
La prevalencia es aún mayor en grupos específicos de pacientes. Un análisis exhaustivo de 156 estudios que involucraron aproximadamente 1,8 millones de personas con diabetes tipo 2 encontró que el 65% tenía EHGADM (intervalo de confianza del 95%: 62-68%) y el 32% tenía EHADM (intervalo de confianza del 95%: 17-51%). Estas cifras destacan la fuerte conexión entre la salud metabólica y la enfermedad hepática.
La carga global de la EHGADM ha aumentado dramáticamente durante las últimas tres décadas. La medida de Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD), que combina años de vida perdidos por muerte prematura y años vividos con discapacidad, aumentó de 1,69 millones de AVAD en 1990 a 3,67 millones de AVAD en 2021, lo que representa un aumento de 2,2 veces. Los mayores incrementos ocurrieron en China e India, con la carga de enfermedad alcanzando su punto máximo en niveles de desarrollo socioeconómico moderados.
Principales riesgos y complicaciones para la salud
La EHGADM aumenta significativamente el riesgo de múltiples afecciones de salud graves más allá de los problemas hepáticos. La enfermedad cardiovascular representa la principal causa de muerte en personas con EHGADM, con pacientes que enfrentan un riesgo 1,5 veces mayor de eventos cardiovasculares fatales y no fatales en comparación con aquellos sin enfermedad hepática.
La afección también aumenta dramáticamente el riesgo de diabetes. La EHGADM eleva el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 de novo por un factor de 2,2 en general, y por 3,4 veces en pacientes con enfermedad hepática avanzada. Otros riesgos significativos para la salud incluyen:
- Insuficiencia cardíaca: riesgo aumentado 1,5 veces
- Fibrilación auricular: riesgo aumentado 1,2 veces
- Enfermedad renal crónica (estadio 3 o superior): riesgo aumentado 1,5 veces
- Ciertos cánceres extrahepáticos: riesgo aumentado 1,5 veces, particularmente cánceres gastrointestinales
- Cirrosis hepática o carcinoma hepatocelular: riesgo aumentado 2-10 veces dependiendo de la gravedad de la enfermedad
Estos riesgos persisten incluso después de considerar los factores de riesgo tradicionales, lo que indica que la EHGADM misma contribuye independientemente a estos graves resultados de salud.
Cómo se diagnostica la EHGADM
El diagnóstico de EHGADM requiere dos componentes: evidencia de esteatosis hepática (hígado graso) más al menos uno de cinco rasgos del síndrome metabólico, en ausencia de consumo significativo de alcohol u otras causas secundarias de grasa hepática. Los criterios metabólicos incluyen:
- Índice de masa corporal (IMC) ≥25 (≥23 para individuos asiáticos) o aumento de la circunferencia de la cintura
- Glucosa en ayunas ≥5,6 mmol/L, diabetes tipo 2 establecida o uso de medicación para la diabetes
- Presión arterial ≥130/85 mm Hg o uso de medicación antihipertensiva
- Triglicéridos plasmáticos ≥1,70 mmol/L o medicación reductora de triglicéridos
- Colesterol HDL bajo (<1,0 mmol/L para hombres, <1,3 mmol/L para mujeres) o medicación para el colesterol
Los profesionales sanitarios utilizan un enfoque escalonado para identificar a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones hepáticas. El proceso típicamente comienza con el cálculo de una puntuación del índice Fibrosis-4 (FIB-4), que utiliza la edad, los niveles de enzimas hepáticas y el recuento de plaquetas para estimar el riesgo de fibrosis:
- Riesgo bajo: puntuación FIB-4 <1,30 (aproximadamente 50-70% de los pacientes evaluados)
- Riesgo indeterminado: puntuación FIB-4 1,30-2,67 (aproximadamente 20-40% de los pacientes)
- Riesgo alto: puntuación FIB-4 >2,67 (aproximadamente 5-10% de los pacientes)
Los pacientes con puntuaciones FIB-4 altas típicamente requieren derivación a especialistas en hepatología y pruebas adicionales, como elastografía transitoria controlada por vibración (medición de la rigidez hepática) o pruebas de fibrosis hepática mejorada.
Evolución y historia natural de la enfermedad
La EHGADM sigue un patrón de progresión predecible en aproximadamente el 30% de los individuos afectados. La enfermedad comienza con acumulación aislada de grasa (esteatosis) y progresa a través de la inflamación (EHADM) hasta varias etapas de fibrosis:
La gravedad de la fibrosis se mide en una escala de cinco etapas: F0 (sin fibrosis), F1 (fibrosis leve), F2 (fibrosis significativa), F3 (fibrosis avanzada) y F4 (cirrosis). La presencia de fibrosis clínicamente significativa (etapa F2 o superior) predice fuertemente tanto la mortalidad general como las complicaciones relacionadas con el hígado.
La línea temporal de progresión varía considerablemente entre individuos: - De enfermedad temprana a cirrosis: 30-35 años para F0/F1, 19-20 años para F2, 5-6 años para F3 - Tasas de progresión anual: 5% por año de esteatosis a EHADM, 2-18% por año a fibrosis avanzada, 1-10% por año a cirrosis - Desarrollo de carcinoma hepatocelular: 0,5-2,5% por año en cirrosis, 0,01-0,2% por año en EHGADM no cirrótica
Es importante destacar que la regresión de la fibrosis hepática es posible y se asocia con un mejor pronóstico, lo que subraya la importancia de la intervención y el tratamiento tempranos.
Causas y factores de riesgo
El desarrollo y progresión de la EHGADM resultan de interacciones complejas entre múltiples factores. Los principales impulsores incluyen:
Factores metabólicos: La resistencia a la insulina, la obesidad (particularmente la acumulación de grasa visceral), la diabetes tipo 2 y la hipertensión representan los impulsores metabólicos más fuertes. El número de anomalías metabólicas coexistentes se correlaciona directamente con la gravedad de la EHGADM, siendo la diabetes tipo 2 el factor individual más significativo.
Factores genéticos: La heredabilidad representa aproximadamente el 50% de la variabilidad de la EHGADM. Variaciones genéticas específicas, particularmente en los genes PNPLA3 y TM6SF2, aumentan significativamente el riesgo de acumulación de grasa, inflamación y progresión de la fibrosis.
Factores hormonales: El hipotiroidismo primario aumenta el riesgo de EHGADM, mientras que los estrógenos parecen protectores. Esto explica algunas de las diferencias de género en la prevalencia y progresión de la enfermedad.
Factores dietéticos y de estilo de vida: El alto consumo de fructosa, las grasas saturadas y trans, y la ingesta de alcohol (incluso por debajo de los niveles tradicionalmente "significativos") contribuyen al desarrollo de la enfermedad. Por el contrario, los patrones dietéticos de estilo mediterráneo parecen protectores.
Otros factores: La composición del microbioma intestinal, los factores epigenéticos y ciertos medicamentos también influyen en el desarrollo y progresión de la EHGADM.
Enfoques terapéuticos actuales
El manejo de la EHGADM requiere un enfoque integral que aborde tanto la salud hepática como la función metabólica. Las estrategias de tratamiento actuales incluyen:
Intervenciones en el estilo de vida: La pérdida de peso mediante dieta y ejercicio sigue siendo fundamental. Incluso una modesta reducción de peso (5-10% del peso corporal) puede mejorar significativamente el contenido de grasa hepática, la inflamación y la fibrosis.
Medicamentos metabólicos: Las terapias basadas en incretinas, particularmente los agonistas del receptor GLP-1 como semaglutida (dosis semanal de 2,4 mg), muestran promesa para tratar tanto la EHGADM como las complicaciones metabólicas asociadas. Estos medicamentos abordan múltiples aspectos del proceso de la enfermedad.
Farmacoterapia dirigida al hígado: En marzo de 2024, el resmetirom se convirtió en el primer medicamento aprobado condicionalmente por la FDA específicamente para EHADM no cirrótica con fibrosis moderada a avanzada. Este agonista selectivo del receptor beta de hormona tiroidea se dirige directamente al metabolismo de la grasa hepática y ha mostrado beneficios para la salud hepática y los perfiles lipídicos.
Cirugía bariátrica: Para pacientes con obesidad severa, los procedimientos de cirugía metabólica pueden mejorar significativamente los resultados de la EHGADM mediante una pérdida de peso sustancial y mejoras metabólicas.
Las decisiones de tratamiento deben individualizarse según la evaluación del riesgo de fibrosis, las comorbilidades metabólicas y las preferencias del paciente. El monitoreo regular y la reevaluación son componentes cruciales del manejo a largo plazo.
Recomendaciones para pacientes
Según la evidencia actual, los pacientes con EHGADM o factores de riesgo para desarrollar la afección deben:
- Buscar evaluaciones regulares de salud metabólica incluyendo pruebas de enzimas hepáticas, especialmente si tiene diabetes tipo 2, obesidad o múltiples factores de riesgo metabólicos
- Discutir la puntuación FIB-4 con su profesional sanitario para determinar su riesgo de fibrosis hepática y la frecuencia de monitorización apropiada
- Implementar modificaciones del estilo de vida centrándose en el control del peso, nutrición de estilo mediterráneo y actividad física regular
- Abordar todos los factores de riesgo metabólicos mediante el manejo integral de los niveles de azúcar en sangre, presión arterial y colesterol
- Considerar opciones de tratamiento emergentes si tiene EHADM confirmada con fibrosis significativa, incluyendo discutir nuevos medicamentos con su especialista
- Mantener seguimiento regular ya que la EHGADM requiere manejo continuo y monitorización tanto para complicaciones hepáticas como extrahepáticas
La intervención temprana proporciona la mejor oportunidad para prevenir la progresión de la enfermedad y reducir el riesgo de complicaciones hepáticas y cardiovasculares graves.
Limitaciones y futuras investigaciones
Aunque se ha logrado un progreso significativo en la comprensión de la EHGADM, varias limitaciones importantes y necesidades de investigación permanecen:
La precisión de las estimaciones de la carga global de EHGADM requiere refinamiento, particularmente entre diferentes poblaciones y sistemas sanitarios. Se necesita más investigación para comprender cómo los factores sociales, económicos y geográficos influyen en la prevalencia y progresión de la enfermedad.
La relación entre la EHGNA y el riesgo de enfermedad cardiovascular, aunque está establecida, puede verse modificada por factores genéticos que afectan al metabolismo de las lipoproteínas. Se necesitan más estudios para identificar qué pacientes presentan los mayores riesgos cardiovasculares y cómo protegerlos de forma óptima.
Los datos de resultados a largo plazo de nuevas farmacoterapias como el resmetirom aún están surgiendo. Aunque los resultados a corto plazo son prometedores, es necesario que investigaciones adicionales confirmen que estos tratamientos reducen los eventos adversos hepáticos mayores durante períodos prolongados.
Métodos más precisos para identificar a los pacientes con mayor riesgo de progresión ayudarían a dirigir las intervenciones hacia quienes más se beneficiarían. La investigación continúa en biomarcadores mejorados, técnicas de imagen y herramientas de estratificación de riesgo genético.
Finalmente, una mejor comprensión de cómo integrar los tratamientos dirigidos al hígado y los centrados en el metabolismo será crucial para desarrollar estrategias terapéuticas integrales que aborden la naturaleza multisistémica de la EHGNA.
Fuente de información
Título original del artículo: Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease
Autores: Giovanni Targher, M.D., Luca Valenti, M.D., Christopher D. Byrne, M.B., Ch.B.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 2025;393:683-98
DOI: 10.1056/NEJMra2412865
Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares y pretende representar con precisión el contenido científico original haciéndolo accesible para pacientes formados. Todos los datos numéricos, estadísticas y hallazgos de investigación se han conservado de la publicación original.