Comprensión de la artritis idiopática juvenil: tipos, tratamientos y nuevas esperanzas

Tabla de contenidos

• ¿Qué es la artritis idiopática juvenil?
• Clasificación y epidemiología de la AIJ
• Diagnóstico y diagnóstico diferencial
• Enfoques terapéuticos generales
• AIJ oligoarticular
• AIJ poliarticular
• Artritis relacionada con entesitis
• AIJ psoriásica
• AIJ sistémica
• Complicaciones clave y seguimiento
• Futuras direcciones e investigación
• Fuente de información

¿Qué es la artritis idiopática juvenil?

La artritis idiopática juvenil (AIJ) representa un grupo de enfermedades inflamatorias crónicas de las articulaciones que comienzan en la infancia. El término "idiopática" significa que la causa exacta se desconoce, mientras que "artritis" se refiere a la inflamación articular. Antes de la década de 2000, esta enfermedad tenía resultados devastadores, con un 25-40% de los niños diagnosticados experimentando una enfermedad moderada a grave que a menudo conducía a complicaciones de por vida, incluyendo destrucción articular, deformidades y discapacidad significativa.

El panorama del tratamiento de la AIJ ha cambiado drásticamente desde 1999 con el desarrollo de nuevos medicamentos antiinflamatorios y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos (FAME biológicos). Estos tratamientos avanzados han reducido sustancialmente el daño articular y la discapacidad que antes eran comunes en pacientes con AIJ. Este artículo explica los diferentes tipos de AIJ, cómo se tratan y lo que la investigación reciente significa para los niños que viven con estas enfermedades.

Clasificación y epidemiología de la AIJ

A pesar de ser una enfermedad crónica infantil relativamente común, la incidencia y prevalencia exactas de la AIJ siguen sin estar claras porque las estimaciones varían significativamente según los métodos de investigación, la ubicación geográfica y la composición racial y étnica de las poblaciones de estudio. Los mejores datos disponibles sugieren que la prevalencia de la AIJ es de aproximadamente 30 casos por cada 100.000 niños en Europa y América del Norte, aunque puede ser mayor en otras regiones.

Los investigadores utilizan un sistema de clasificación desarrollado por la Liga Internacional de Asociaciones de Reumatología (ILAR) hace unos 20 años para agrupar a los pacientes en categorías distintas. Este sistema ayuda a estandarizar la investigación y los enfoques de tratamiento. Las principales categorías de AIJ incluyen:

• AIJ oligoarticular (40-50% de los casos): Afecta a 4 o menos articulaciones
• AIJ poliarticular factor reumatoide negativo (15-20% de los casos): Afecta a 5 o más articulaciones
• AIJ poliarticular factor reumatoide positivo (5% de los casos): Afecta a múltiples articulaciones con anticuerpos específicos presentes
• Artritis relacionada con entesitis (9-19% de los casos): Implica inflamación donde los tendones se unen al hueso
• AIJ psoriásica (2-5% de los casos): Artritis asociada con psoriasis
• AIJ sistémica (10-20% de los casos): Implica síntomas de todo el cuerpo incluyendo fiebres

Los avances recientes en la comprensión de la biología de estas enfermedades han llevado a propuestas de revisión de este sistema de clasificación, aunque estos sistemas más nuevos aún están por finalizarse y validarse.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Diagnosticar la AIJ puede ser un desafío porque no existen pruebas diagnósticas definitivas específicas para esta enfermedad. En su lugar, los médicos deben descartar otras afecciones que pueden imitar la AIJ mediante un proceso de evaluación cuidadoso. Las manifestaciones clínicas de la AIJ dependen de la edad del niño y de la categoría específica de AIJ, reflejando la compleja interacción de la genética, la epigenética y las exposiciones ambientales e infecciosas.

Las afecciones que deben descartarse antes de diagnosticar AIJ incluyen:

• Infecciones: Endocarditis bacteriana, artritis séptica, osteomielitis bacteriana, diversas infecciones virales (parvovirus, virus de Epstein-Barr, virus de la hepatitis B, virus de la rubéola, virus del chikungunya) y artritis de Lyme
• Trastornos posinfecciosos: Fiebre reumática aguda, artritis reactiva postestreptocócica y otros tipos de artritis reactiva
• Enfermedades oncológicas/neoplásicas: Leucemia aguda, neuroblastoma, linfoma, histiocitosis y tumores óseos y sinoviales benignos/malignos
• Otras enfermedades autoinmunes: Lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo, síndrome de Sjögren, dermatomiositis juvenil, diversas vasculitis, sarcoidosis, artritis relacionada con enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celíaca
• Trastornos autoinflamatorios: Síndromes de fiebre periódica monogénicos y osteomielitis no bacteriana
• Trastornos no inflamatorios: Traumatismos (tanto accidentales como no accidentales), síndromes por sobreuso, osteocondrosis y síndromes de hipermovilidad
• Enfermedades óseas: Necrosis avascular, osteocondritis disecante, displasias esqueléticas y deficiencias vitamínicas
• Inmunodeficiencias primarias: Diversos errores innatos de la inmunidad
• Síndromes de amplificación del dolor: Fibromialgia juvenil y síndrome de dolor regional complejo tipo 1

Enfoques terapéuticos generales

El tratamiento de la AIJ ha sido revolucionado por nuevos medicamentos desarrollados desde 1999. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizan comúnmente para aliviar el dolor musculoesquelético, pero la mayoría de los pacientes requieren un tratamiento más avanzado con FAME sintéticos convencionales, FAME biológicos, nuevos FAME sintéticos dirigidos o combinaciones de estos medicamentos para un control adecuado de la enfermedad.

Los glucocorticoides sistémicos (esteroides) generalmente se evitan excepto como terapia "puente" temporal durante el inicio de la terapia con FAME en pacientes con AIJ grave. La estrategia de tratamiento moderna tiene como objetivo lograr un control temprano y una supresión sostenida de la inflamación para prevenir la afectación articular adicional, el daño articular, las complicaciones no articulares y los brotes de la enfermedad.

Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) fueron los primeros FAME biológicos que demostraron disminuir la actividad de la enfermedad en la mayoría de las categorías de AIJ. Más recientemente, los investigadores han desarrollado terapias aún más dirigidas basadas en las distintas vías biológicas involucradas en cada categoría de AIJ, incluyendo:

• Inhibidores de la interleucina-1 e interleucina-6 para la AIJ sistémica
• Inhibidores de la interleucina-17 para la artritis relacionada con entesitis

Para enfermedad limitada, la terapia con glucocorticoides intraarticulares (en la articulación) o intraoculares (en el ojo) puede ser apropiada como tratamiento inicial. Los enfoques de tratamiento específicos se basan en estudios clínicos y guías de consenso desarrolladas por expertos en el campo.

AIJ oligoarticular

La AIJ oligoarticular es la categoría más común de AIJ, representando el 40-50% de todos los casos. Esta forma se caracteriza por la afectación de cuatro o menos articulaciones durante los primeros 6 meses de la enfermedad. Afecta predominantemente a niñas entre 1 y 5 años de edad, que a menudo dan positivo para anticuerpos antinucleares (ANA)—autoanticuerpos que se dirigen a los contenidos del núcleo celular.

Aproximadamente el 50% de los pacientes con AIJ oligoarticular presentan monoartritis (artritis en una sola articulación), afectando más comúnmente a la rodilla. El curso de la enfermedad varía significativamente:

• El 50% de los pacientes tienen un curso oligoarticular persistente con cuatro o menos articulaciones afectadas y una alta probabilidad de lograr remisión sin medicación
• El otro 50% desarrolla AIJ oligoarticular extendida (poliartritis que afecta a cinco o más articulaciones) 6 meses después del inicio de la enfermedad y es menos probable que logren remisión

La afectación temprana de la muñeca o el tobillo y una velocidad de sedimentación globular elevada (una prueba de sangre que mide la inflamación) se asocian con un mayor riesgo de desarrollar AIJ oligoarticular extendida. Una complicación grave llamada uveítis anterior crónica (inflamación de la capa media del ojo) se desarrolla en el 30% de todos los pacientes con AIJ oligoarticular.

El tratamiento de primera línea generalmente implica inyecciones intraarticulares de glucocorticoides, que pueden eliminar la inflamación y prevenir el daño articular y óseo. Si estas inyecciones no logran controlar los síntomas o prevenir complicaciones, generalmente se administran FAME sintéticos convencionales (como metotrexato) con o sin FAME biológicos (como inhibidores de TNF).

AIJ poliarticular

La AIJ poliarticular viene en dos formas principales: factor reumatoide negativo y factor reumatoide positivo. La AIJ poliarticular factor reumatoide negativo representa el 15-20% de los casos de AIJ. La incidencia alcanza su punto máximo entre 1-3 años de edad y nuevamente después de los 8 años de edad. La mayoría de los pacientes son niñas que presentan artritis que afecta a más de cuatro articulaciones.

Al igual que los pacientes con AIJ oligoarticular, aquellos con AIJ poliarticular factor reumatoide negativo que tienen menos de 6 años tienen un alto riesgo de desarrollar uveítis anterior crónica. Las pruebas para ANA son positivas en hasta el 50% de los pacientes, pero las pruebas para factor reumatoide son por definición negativas. Muchos pacientes tienen un curso de enfermedad recidivante o crónico.

Las propuestas de clasificación más nuevas consideran la AIJ oligoarticular extendida, la AIJ poliarticular factor reumatoide negativo y la artritis reumatoide seronegativa del adulto como existentes en un continuo, dadas sus similitudes clínicas, biológicas y genéticas. El tratamiento típicamente comienza con FAME sintéticos convencionales como metotrexato poco después del diagnóstico.

Si el FAME sintético convencional no es efectivo dentro de 2-3 meses, se añade un FAME biológico (generalmente un inhibidor de TNF). Si no se logra el control de la enfermedad después de 3-6 meses, puede sustituirse un FAME sintético dirigido o un FAME biológico diferente mientras se continúa con el FAME sintético convencional.

La AIJ poliarticular factor reumatoide positivo representa solo el 5% de los casos de AIJ y es poco común en niños menores de 9 años. El diagnóstico requiere una prueba positiva para factor reumatoide. Los anticuerpos antiproteínas citrulinadas (APC) a menudo están presentes, y las pruebas para ANA también pueden ser positivas.

Esta forma puede ser agresiva y destructiva si no se trata, similar a la artritis reumatoide factor reumatoide positivo y APC positiva del adulto. Puede ocurrir afectación extraarticular (como nódulos reumatoides). El enfoque terapéutico es similar al de la AIJ poliarticular factor reumatoide negativo, aunque con más frecuencia se inicia un tratamiento más temprano con FAME sintéticos convencionales y FAME biológicos debido al peor pronóstico.

Artritis relacionada con entesitis

La artritis relacionada con entesitis se define por la presencia de entesitis—inflamación en las entesis donde los tendones y ligamentos se unen al hueso. Esta categoría representa el 9-19% de los casos de AIJ (y hasta el 33% en partes del este y sureste de Asia). La entesitis y la sinovitis de las articulaciones periféricas a menudo coexisten, siendo las entesis peripatelares (alrededor de la rótula) y calcáneas (talón) las más frecuentemente afectadas.

Esta afección existe en un espectro que incluye espondiloartritis juvenil y espondilitis anquilosante juvenil. Es más común en niños que en niñas y es poco común antes de los 6 años. La afectación axial sintomática (sacroileítis—inflamación de las articulaciones sacroilíacas—enfermedad inflamatoria de la columna, o ambas) se desarrolla en el 40-60% de los pacientes, generalmente durante la adolescencia.

Cabe destacar que la resonancia magnética (RM) ha identificado sacroileítis asintomática en el 30% de los pacientes en el momento del inicio de la enfermedad. La positividad del HLA-B27 (un marcador genético específico) se asocia con enfermedad más grave, sacroileítis, espondilitis anquilosante juvenil y uveítis anterior aguda.

Los AINE (antiinflamatorios no esteroideos) suelen ser útiles para el alivio sintomático, y la sulfasalazina o un inhibidor del TNF (factor de necrosis tumoral) pueden utilizarse para la entesitis no controlada. Si está presente la sacroileítis, debe iniciarse tratamiento con un FAME biológico (fármaco antirreumático modificador de la enfermedad), generalmente un inhibidor del TNF. Los inhibidores de la interleucina-17 pueden emplearse para la enfermedad que no responde a los inhibidores del TNF.

AIJ psoriásica

La AIJ psoriásica presenta una distribución bimodal por edad, con picos de incidencia entre los 2-4 años y nuevamente después de los 10 años. La proporción mujer:varón es aproximadamente 3:1 para el inicio temprano, pero casi 1:1 para el inicio tardío. Esta forma representa el 2-5% de los casos de AIJ y constituye la contraparte infantil de la artritis psoriásica del adulto.

La presentación clínica varía ampliamente. Algunos niños presentan artritis similar a la AIJ oligoarticular, mientras que otros tienen características que se asemejan más a la artritis relacionada con entesitis. La artritis generalmente precede a las manifestaciones cutáneas de la psoriasis en muchos casos, lo que dificulta el diagnóstico. Los cambios ungueales (pitting, onicólisis—separación de la uña del lecho ungueal) y la dactilitis (dedos inflamados en "salchicha") son características distintivas.

Los enfoques de tratamiento son similares a los de la AIJ oligoarticular y la AIJ poliarticular con factor reumatoide negativo, aunque la presencia de entesitis podría requerir terapias dirigidas adicionales. Se recomienda cribado oftalmológico regular debido al riesgo de uveítis, similar a otras categorías de AIJ.

AIJ sistémica

La AIJ sistémica representa el 10-20% de los casos de AIJ en Europa, Estados Unidos y Canadá, pero parece ser más común en Asia, América Latina, África y Oriente Medio. A diferencia de otras categorías de AIJ, la AIJ sistémica afecta por igual a niños y niñas y puede comenzar a cualquier edad, aunque es algo más frecuente entre 1-5 años.

Esta forma se caracteriza por rasgos sistémicos prominentes que incluyen:

• Fiebres elevadas en picos (a menudo superiores a 39°C/102,2°F)
• Erupción cutánea salmón que suele aparecer con los picos febriles
• Serositis (inflamación de las membranas que recubren los órganos)
• Hepatoesplenomegalia (agrandamiento del hígado y el bazo)
• Linfadenopatía (ganglios linfáticos inflamados)
• Alteraciones analíticas significativas que incluyen marcadores inflamatorios notablemente elevados

La AIJ sistémica difiere fundamentalmente de otras categorías de AIJ en sus mecanismos biológicos, siendo principalmente una enfermedad autoinflamatoria más que autoinmune. Se asocia con complicaciones potencialmente mortales, destacando especialmente el síndrome de activación macrofágica (SAM)—un estado hiperinflamatorio grave que constituye una emergencia médica.

El tratamiento ha sido revolucionado por los inhibidores de la interleucina-1 y la interleucina-6, que se dirigen a las citocinas específicas que impulsan la inflamación sistémica. Estos agentes biológicos han mejorado drásticamente los resultados para niños con AIJ sistémica, aunque muchos pacientes requieren terapia a largo plazo para mantener el control de la enfermedad.

Complicaciones clave y monitorización

Pueden ocurrir varias complicaciones graves en todas las categorías de AIJ, requiriendo vigilancia y manejo estrechos. La uveítis anterior crónica es particularmente preocupante ya que a menudo no presenta síntomas inicialmente pero puede causar daño visual permanente si no se trata. Esta complicación se desarrolla en aproximadamente el 30% de los pacientes con AIJ oligoarticular y también es común en otras categorías, especialmente en niñas jóvenes con ANA (anticuerpos antinucleares) positivo.

El cribado oftalmológico regular (cada 3-6 meses para pacientes de alto riesgo) es esencial para la detección y tratamiento precoces. Las deformidades esqueléticas representan otra preocupación significativa, siendo la afectación de la articulación temporomandibular (ATM) particularmente común y pudiendo conducir a asimetría facial y dificultades para masticar.

Las alteraciones del crecimiento pueden ocurrir tanto por la enfermedad misma como por los tratamientos, particularmente el uso crónico de glucocorticoides. La osteoporosis (densidad ósea reducida) es otra complicación potencial, requiriendo atención a la salud ósea mediante ingesta adecuada de calcio/vitamina D y ejercicio con carga de peso cuando sea posible.

El concepto de "remisión libre de tratamiento" sigue siendo esquivo para muchos pacientes con AIJ, requiriendo la mayoría cuidados continuados hasta la edad adulta. Los programas de transición que ayudan a los adolescentes a pasar de la reumatología pediátrica a la de adultos son cada vez más importantes para mantener el control de la enfermedad durante este período crítico.

Direcciones futuras e investigación

La investigación en AIJ continúa avanzando rápidamente, con redes internacionales colaborativas jugando un papel clave en acelerar el conocimiento y desarrollo de tratamientos. La investigación actual se centra en varias áreas importantes:

• Enfoques de medicina de precisión: Adaptar tratamientos basados en características biológicas individuales en lugar de categorías amplias
• Descubrimiento de biomarcadores: Identificar indicadores medibles que puedan predecir el curso de la enfermedad, respuesta al tratamiento y complicaciones
• Estrategias de retirada de tratamiento: Determinar cuándo y cómo reducir o suspender medicamentos de forma segura en pacientes que alcanzan remisión
• Resultados a largo plazo: Comprender las consecuencias en adultos de la artritis de inicio infantil y sus tratamientos
• Nuevas dianas terapéuticas: Desarrollar medicamentos que aborden vías inflamatorias específicas con mayor precisión

El notable progreso en el tratamiento de la AIJ durante las últimas dos décadas ofrece esperanza de que la investigación continuada mejorará aún más los resultados y calidad de vida de los niños con estas condiciones crónicas. La transformación de una enfermedad que a menudo causaba discapacidad permanente a una que típicamente puede controlarse bien representa una de las grandes historias de éxito de la pediatría moderna.

Información de la fuente

Título del artículo original: Artritis Idiopática Juvenil
Autores: Christy I. Sandborg, M.D., Grant S. Schulert, M.D., Ph.D., y Yukiko Kimura, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 2025;393:162-74
DOI: 10.1056/NEJMra2402073

Este artículo de divulgación para pacientes se basa en investigación revisada por pares originalmente publicada en The New England Journal of Medicine. Mantiene todos los hallazgos significativos, puntos de datos e información clínica del material fuente mientras traduce conceptos médicos complejos a un lenguaje accesible para pacientes y familias.