Este artículo presenta un fascinante caso médico histórico de 1923 que involucra a un hombre de 24 años que falleció a causa de una enfermedad respiratoria grave, la cual actualmente se cree que fue gripe con complicaciones bacterianas. A través de este caso, los expertos médicos exploran la devastadora pandemia de gripe de 1918 y rastrean el notable progreso científico en la comprensión, vigilancia y vacunación contra la gripe durante el último siglo, al tiempo que destacan los desafíos persistentes en la preparación de la salud pública y el acceso equitativo a las vacunas que siguen siendo relevantes en la actualidad.
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Comprensión de la gripe: lecciones de un siglo de respuesta pandémica
Tabla de contenidos
- Presentación del caso: el varón de 24 años
- Exploración física y hallazgos
- Diagnóstico diferencial
- La pandemia de gripe de 1918
- Descubrimiento del virus de la gripe
- Desarrollo de las primeras vacunas
- Sistemas de vigilancia de la gripe
- La pandemia de gripe asiática de 1957
- La pandemia de gripe de Hong Kong de 1968
- La pandemia de gripe A (H1N1) de 2009
- Situación actual de la protección frente a la gripe
- Implicaciones para futuras pandemias
- Fuentes de información
Presentación del caso: el varón de 24 años
En marzo de 1923, un varón previamente sano de 24 años acudió al Massachusetts General Hospital con síntomas respiratorios graves. Su enfermedad comenzó tres días antes con malestar general (debilidad y molestias generalizadas), astenia, cefalea y dolor lumbar. Durante los dos días siguientes, los síntomas persistieron y permaneció mayoritariamente encamado.
El día previo al ingreso, desarrolló fiebre, tos seca y escalofríos intensos que le provocaban temblores violentos y le hacían adoptar una posición fetal. Tomó ácido acetilsalicílico en dosis de 10 granos (648 mg) cada 4 horas, lo que le proporcionó cierto alivio para la cefalea y el dolor lumbar. El día del ingreso, despertó con dificultad respiratoria y dolor torácico justo por debajo del apéndice xifoides (la punta inferior del esternón), que empeoraba con la inspiración profunda y la tos.
Exploración física y hallazgos
En la exploración, el paciente presentaba temperatura rectal elevada, entre 39,5 °C y 40,8 °C (103,1 °F a 105,4 °F), frecuencia cardíaca aumentada entre 92 y 145 latidos por minuto, y frecuencia respiratoria rápida de 28 a 58 respiraciones por minuto. Aparecía gravemente enfermo, nervioso, y tiritaba a pesar de estar arropado con múltiples mantas.
Su respiración era rápida, superficial y laboriosa, con episodios frecuentes de tos violenta que producía esputo rosáceo, espeso y ligeramente purulento (con pus). La tos le provocaba dolor intenso bajo la parte inferior del esternón.
La exploración reveló:
- Ruidos cardíacos rápidos y regulares con soplo sistólico suave en el ápex
- Disminución de los ruidos respiratorios en el lado derecho de la espalda desde la escápula inferior hacia abajo
- Ausencia de crepitantes (ruidos pulmonares anómalos) o roce pleural
- Recuento de leucocitos entre 3.700 y 14.500 por microlitro con 79% de neutrófilos (un tipo de glóbulo blanco que combate las infecciones)
- Los hemocultivos no mostraron crecimiento bacteriano
Una radiografía de tórax mostró consolidaciones parcheadas bilaterales (áreas de tejido pulmonar denso), más confluentes en el lóbulo superior derecho y el lóbulo inferior izquierdo, lo que sugería neumonía. También se observó ensanchamiento en la región hiliar izquierda (donde entran las vías aéreas y los vasos sanguíneos a los pulmones), posiblemente indicativo de adenopatía (ganglios linfáticos inflamados).
A pesar del tratamiento, el estado del paciente se deterioró durante cuatro días. Su esputo se volvió más purulento y se observó mayor matidez a la percusión en la parte inferior izquierda de la espalda. Se fue debilitando gradualmente y falleció en el cuarto día de hospitalización.
Diagnóstico diferencial
Los expertos médicos que analizaron este caso concluyeron que el paciente probablemente padecía gripe, posiblemente complicada por una sobreinfección bacteriana que causó neumonía y posible empiema (acumulación de pus en el espacio entre los pulmones y la pared torácica). La presentación ocurrió solo cinco años después de la devastadora pandemia de gripe de 1918, lo que hacía de la gripe el diagnóstico más probable.
Este caso sirve como ventana para comprender cuánto hemos avanzado en el diagnóstico, tratamiento y prevención de la gripe durante el último siglo.
La pandemia de gripe de 1918
La pandemia de gripe de 1918, a menudo llamada "gripe española", comenzó realmente en Estados Unidos. El primer caso se diagnosticó en un cocinero del ejército estadounidense en Fort Riley, Kansas, el 4 de marzo de 1918. Poco después, un médico llamado Loring Miner en el condado de Haskell, Kansas, diagnosticó 18 casos de gripe grave, incluyendo 3 fallecimientos.
Desafortunadamente, durante la Primera Guerra Mundial, el gobierno estadounidense no fue transparente sobre la gravedad del brote. Como señaló el historiador John Barry: "El gobierno mintió. Mintieron sobre todo... Simplemente no dijeron a la gente la verdad sobre lo que estaba sucediendo". Dado que España era neutral en la guerra y publicaba abiertamente sobre la enfermedad, se conoció como "gripe española" a pesar de originarse en EE.UU.
La pandemia fue devastadora:
- 300.000 estadounidenses fallecieron solo entre septiembre-diciembre de 1918
- Esta cifra de muertes fue 10 veces superior a la de cualquier causa durante el mismo período en 1915
- Más de 500 millones de personas en todo el mundo se vieron afectadas
- Se estima que fallecieron 100 millones de personas a nivel global
Las opciones de tratamiento eran extremadamente limitadas en 1918, consistiendo principalmente en ácido acetilsalicílico y opio. La única intervención con cierto éxito fue la transfusión de sangre de pacientes recuperados a pacientes recién infectados—lo que ahora llamamos terapia con plasma convaleciente.
Descubrimiento del virus de la gripe
Durante años, se pensó incorrectamente que el agente causante de la "gripe española" era el bacilo de Pfeiffer (ahora conocido como Haemophilus influenzae). Esta bacteria se encontraba en el esputo de muchos—pero no todos—los pacientes afectados, y su ausencia se atribuía a la dificultad para cultivarla.
El verdadero virus de la gripe fue finalmente identificado en 1933 por Wilson Smith y sus colegas. Obtuvieron lavados faríngeos de personas con gripe, los pasaron a través de una membrana impermeable a bacterias, y expusieron hurones al filtrado estéril. Los hurones desarrollaron síntomas similares a la gripe en dos días.
Curiosamente, uno de los colegas de Smith, Charles Stuart-Harris, contrajo accidentalmente la gripe después de que un hurón infectado "estornudara violentamente a corta distancia". El virus aislado de Stuart-Harris se utilizó luego para infectar a un hurón previamente no infectado, demostrando la transmisión.
Desarrollo de las primeras vacunas
Una vez identificado el virus de la gripe, comenzó el trabajo de desarrollo de vacunas. En 1936, Frank Macfarlane Burnet descubrió que el virus de la gripe crecía fácilmente en huevos de gallina fecundados—un método de producción que todavía se utiliza hoy.
La primera vacuna contra la gripe fue desarrollada en 1940 por Thomas Francis y Jonas Salk. Dado el impacto devastador de la gripe en las fuerzas militares durante la Primera Guerra Mundial, los soldados del ejército estadounidense fueron los primeros en vacunarse a principios de la década de 1940. Para 1942, la evidencia mostró que la vacunación proporcionaba protección, y la primera vacuna contra la gripe se aprobó para uso civil en 1946.
La vacunación demostró ser muy efectiva—la incidencia de gripe entre personas no vacunadas fue de 10 a 25 veces mayor que entre los vacunados.
Sistemas de vigilancia de la gripe
A medida que se desarrollaban las vacunas, los sistemas de vigilancia se volvieron críticamente importantes para monitorizar la actividad gripal y guiar las respuestas de salud pública. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE.UU. (CDC, por sus siglas en inglés) establecieron su primer sistema de vigilancia de la gripe en 1954.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) formó el Sistema Global de Vigilancia y Respuesta a la Gripe en 1952. Esta colaboración incluye ahora 144 centros nacionales de gripe en más de 114 países que realizan vigilancia durante todo el año.
Hoy, la vigilancia de la gripe de los CDC se basa en cuatro pilares:
- Pruebas de laboratorio (100 laboratorios de salud pública y 300 laboratorios clínicos)
- Monitorización de casos ambulatorios (3.400 proveedores que informan sobre 100 millones de visitas de pacientes)
- Seguimiento de hospitalizaciones (cubriendo el 9% de la población estadounidense a través del sistema FluSurv-NET)
- Registro de fallecimientos (a través de datos de certificados de defunción y vigilancia de mortalidad pediátrica)
La pandemia de gripe asiática de 1957
La pandemia de gripe de 1957 se originó en el sur de China a principios de 1957. El nuevo subtipo viral (virus de la gripe A subtipo H2N2) resultó de una mutación en una cepa de gripe aviar en patos silvestres que se recombinó con una cepa de gripe humana.
China aún no formaba parte de la OMS y no informó al resto del mundo sobre el brote. La advertencia llegó del microbiólogo estadounidense Maurice Hilleman, quien leyó sobre miles de casos en Hong Kong en el New York Times en abril de 1957. Tras adquirir una muestra viral de médicos de la Marina estadounidense en Japón, Hilleman identificó la cepa y advirtió de una posible pandemia.
El virus llegó a EE.UU. en junio de 1957 a través de personal militar infectado que regresaba de Asia. La pandemia tuvo dos oleadas:
- Primera oleada (octubre de 1957): Afectó principalmente a niños en edad escolar
- Segunda oleada: Afectó más gravemente a adultos mayores con mayor mortalidad
La respuesta de EE.UU. fue limitada—solo 30 millones de personas fueron vacunadas (aproximadamente el 18% de la población). A pesar de esta vacunación limitada, la pandemia de 1957 causó:
- 20 millones de infecciones documentadas en EE.UU.
- 116.000 fallecimientos en EE.UU.
- 1-4 millones de fallecimientos en todo el mundo
Se estima que la vacuna disponible antes del pico de febrero de 1958 salvó más de 1 millón de vidas en EE.UU.
La pandemia de gripe de Hong Kong de 1968
La pandemia de gripe de 1968 comenzó en China en julio de 1968. En dos semanas, se habían documentado 500.000 casos en Hong Kong. El nuevo subtipo viral (virus de la gripe A subtipo H3N2) resultó de una mutación genética que facilitó la transmisión entre humanos.
Afortunadamente, existía suficiente similitud con cepas previas de gripe que la exposición anterior ofreció protección parcial. Aunque muy transmisible, la "gripe de Hong Kong" causó una enfermedad más leve que las pandemias de 1918 y 1957.
La pandemia resultó en:
- 1 millón de fallecimientos en todo el mundo
- 100.000 fallecimientos en EE.UU., principalmente entre adultos mayores
Una vacuna monovalente estuvo disponible, pero solo después del pico pandémico.
La pandemia de gripe A (H1N1) de 2009
La pandemia de gripe de 2009 comenzó en México en marzo de 2009, produciéndose el primer fallecimiento allí en abril. El nuevo subtipo viral (virus de la gripe A subtipo H1N1) fue una triple recombinación de virus aviares, porcinos y humanos, inicialmente llamado "gripe porcina".
El impacto global incluyó:
- 700 millones a 1.400 millones de personas afectadas en todo el mundo
- 284.000 fallecimientos excesivos estimados
- 60 millones de casos en EE.UU.
- 274.000 hospitalizaciones en EE.UU.
- 12.500 fallecimientos estimados en EE.UU.
Aunque el 41% de la población estadounidense recibió la vacuna estacional contra la gripe ese año, no protegió contra el H1N1. La vacuna monovalente H1N1 estuvo disponible en octubre de 2009, alrededor del momento en que los casos en EE.UU. alcanzaron su pico. Solo el 27% de la población estadounidense recibió esta vacuna dirigida, aunque aproximadamente el 40% de los niños en edad escolar fueron vacunados a través de programas de vacunación escolar.
Situación actual de la protección frente a la gripe
Hoy, las vacunas contra la gripe son creadas por la OMS dos veces al año. Durante los últimos 20 años, la efectividad media reportada ha oscilado entre el 40% y el 55%. La cobertura vacunal varía significativamente:
- Aproximadamente el 50% de la población estadounidense se vacuna anualmente
- Casi el 75% de las personas mayores de 65 años se vacunan cada año
- Casi el 50% de las personas con seguro médico se vacunan
- Solo el 15% de las personas sin seguro reciben vacunación antigripal
El programa Vacunas para Niños ha cerrado con éxito esta brecha en las poblaciones pediátricas. Se ha propuesto un programa similar de Vacunas para Adultos en el presupuesto del Presidente para asistir a más de 25 millones de adultos sin seguro, pero este programa aún no ha recibido financiación.
Durante la pandemia de COVID-19, los CDC desarrollaron el panel de control de la Red de Vigilancia de Hospitalizaciones por Virus Respiratorios (RESP-NET, por sus siglas en inglés) para rastrear las infecciones por COVID-19, gripe y virus respiratorio sincitial. Sin embargo, ahora que ha finalizado la emergencia de salud pública por COVID-19, los CDC carecen de autoridad para obligar a notificar los datos de hospitalización—la notificación a la Red Nacional de Seguridad Sanitaria es voluntaria.
Implicaciones para Futuras Pandemias
Se han logrado avances científicos notables desde la pandemia de gripe de 1918. Hemos identificado el virus, desarrollado vacunas y creado sistemas de vigilancia que proporcionan alertas tempranas de posibles pandemias. No obstante, persisten desafíos significativos:
La voluntad política y los contratos sociales se han estancado desde 1918. Los datos de vigilancia se notifican voluntariamente sin un compromiso bipartidista para estandarizar la notificación. A menudo hay un compromiso comunitario insuficiente para tomar medidas que protejan a otros. Los desafíos en la comunicación fomentan el alarmismo, la controversia y la desinformación.
Como escribió John Barry: "La sociedad no puede funcionar si cada uno va a lo suyo. Por definición, la civilización no puede sobrevivir a eso." El diagnóstico para nuestro país es este: a pesar de los tremendos avances científicos, se ha progresado poco en abordar los desafíos sociales que limitan el impacto de nuestro progreso académico.
No aprender de pandemias previas nos ha dejado con sistemas fracturados de atención sanitaria, salud pública y distribución de vacunas. Si bien se lograron avances significativos en reconocer estas fracturas durante la COVID-19, debemos aprovechar estas lecciones para la preparación ante futuras pandemias.
Información de la Fuente
Título Original del Artículo: Caso 27-2024: Un Hombre de 24 Años con Dolor y Disnea
Autores: Rochelle P. Walensky, Meridale V. Baggett, Kathy M. Tran, Jo-Anne O. Shepard, David M. Dudzinski, Dennis C. Sgroi
Publicación: The New England Journal of Medicine, 5 de septiembre de 2024
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402491
Este artículo de fácil comprensión para pacientes se basa en investigación revisada por pares de The New England Journal of Medicine.