Este caso involucra a un luchador universitario de 20 años que desarrolló una erupción pustulosa generalizada tras contacto estrecho con otra persona con síntomas similares. A pesar del tratamiento antibiótico inicial, su erupción progresó durante varios días, lo que motivó una visita al servicio de urgencias durante un brote global de viruela del mono. Las pruebas exhaustivas revelaron una infección por el virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) causante del herpes del luchador, un diagnóstico frecuente entre luchadores, en lugar de la infección por viruela del mono, más preocupante, que se sospechó inicialmente debido a la presentación sintomática similar.
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Comprensión del herpes del luchador: un estudio de caso de infección cutánea en un deportista
Tabla de contenidos
- Presentación del caso: el luchador de 20 años
- Antecedentes médicos y hallazgos en la exploración
- Resultados de las pruebas de laboratorio
- Causas posibles: diagnóstico diferencial
- Impresión clínica del médico
- Consideraciones sobre el control de la infección
- Pruebas diagnósticas y enfoque terapéutico
- Diagnóstico final y discusión
- Implicaciones para los pacientes
- Información de la fuente
Presentación del caso: el luchador de 20 años
Un luchador universitario de 20 años acudió al servicio de urgencias con un exantema pustuloso extenso que había aparecido en varios días. La erupción surgió inicialmente en su antebrazo izquierdo tres días antes, provocando sensación de escozor durante las duchas. Como deportista, consultó a su entrenador atlético, quien lo derivó a la clínica universitaria de salud.
Al día siguiente, la erupción se había extendido a su brazo derecho. Los profesionales sanitarios prescribieron trimetoprim-sulfametoxazol oral (una combinación antibiótica) y mupirocina tópica (una pomada antibiótica). A pesar de este tratamiento, la erupción siguió progresando, apareciendo nuevas lesiones en su tórax, rostro y orejas al día siguiente.
Tras consultar a su médico de cabecera, quien lo derivó a un dermatólogo, el paciente no pudo obtener cita inmediata y acudió al servicio de urgencias. Refirió que la erupción era muy pruriginosa y había continuado extendiéndose a pesar del tratamiento antimicrobiano. Es importante destacar que mencionó haber tenido contacto estrecho con otro hombre que presentaba una erupción similar varios días antes del inicio de sus síntomas.
Antecedentes médicos y hallazgos en la exploración
Los antecedentes médicos del paciente incluían infección por virus del herpes simple (VHS) oral, rinitis alérgica, tendinosis rotuliana y amigdalectomía. Tres años antes, había sido tratado por una infección por Staphylococcus aureus sensible a meticilina en su brazo derecho con antibióticos tópicos. Su medicación actual incluía el trimetoprim-sulfametoxazol prescrito, loratadina (un antihistamínico) y albuterol inhalado según necesidad.
Había recibido dos vacunas contra el SARS-CoV-2 pero no la vacuna contra la viruela del simio al no presentar factores de riesgo identificados. El paciente refirió ser sexualmente activo con mujeres, tener antecedentes de vapeo, pero no consumir alcohol, tabaco ni sustancias ilícitas. Vivía en una residencia universitaria y era miembro activo del equipo de lucha.
En la exploración, sus constantes vitales eran normales: temperatura 36,2°C, frecuencia cardíaca 88 latidos por minuto, presión arterial 129/74 mm Hg, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno del 98% en aire ambiente. Pesaba 77 kg y presentaba aspecto musculado.
La exploración cutánea reveló docenas de lesiones vesiculopustulosas agrupadas y elevadas (ampollas con contenido purulento) con base eritematosa en diversos estadios evolutivos. Algunas lesiones eran pustulosas, otras presentaban umbilicación (depresión central) y otras habían formado costras o escaras (costras secas y oscuras). Algunas áreas mostraban confluencia donde las lesiones se habían fusionado.
Las lesiones se distribuían en múltiples zonas incluyendo:
- Fosas antecubitales (parte interna de los codos)
- Mejillas
- Tórax y espalda
- Axila izquierda
- Abdomen inferior derecho
- Pantorrillas
- Occipucio (parte posterior de la cabeza)
- Zona retroauricular
El paciente también presentaba eritema en áreas intertriginosas (pliegues cutáneos donde la piel roza con la piel). El resto de la exploración física fue normal.
Resultados de las pruebas de laboratorio
Los análisis sanguíneos mostraron niveles normales de electrolitos, glucosa, albúmina, globulina, enzimas hepáticas (alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa) y bilirrubina. Las pruebas de función renal también fueron normales. Otros hallazgos de laboratorio incluyeron:
Resultados del hemograma completo:
- Hemoglobina: 15,3 g/dL (rango normal: 13,5-17,5 g/dL)
- Hematocrito: 46,8% (rango normal: 41,0-53,0%)
- Recuento de leucocitos: 4.650 por μL (rango normal: 4.500-11.000 por μL)
- Neutrófilos: 2.390 por μL (rango normal: 1.800-8.100 por μL)
- Linfocitos: 1.150 por μL (rango normal: 1.200-5.200 por μL)
- Monocitos: 740 por μL (rango normal: 200-1.400 por μL)
- Eosinófilos: 210 por μL (rango normal: 0-1.000 por μL)
- Granulocitos inmaduros: 1,5% (rango normal: 0-0,9%) incluyendo metamielocitos, mielocitos y promielocitos
- Recuento de plaquetas: 198.000 por μL (rango normal: 150.000-400.000 por μL)
Las pruebas para SARS-CoV-2 y VIH tipos 1 y 2 fueron negativas. La presencia de granulocitos inmaduros generó preocupación pero requirió investigación adicional con un recuento diferencial manual.
Causas posibles: diagnóstico diferencial
El equipo médico consideró múltiples causas posibles para el exantema vesiculopustuloso del paciente, categorizadas en causas no infecciosas e infecciosas.
Las posibilidades no infecciosas incluían:
- Enfermedades autoinmunes (sarcoidosis, dermatosis perforantes, porfiria)
- Procesos neoplásicos (leucemia cutis u otras neoplasias hematológicas)
- Reacciones medicamentosas (especialmente a antimicrobianos con sulfamidas)
- Eritema multiforme (una reacción cutánea alérgica)
- Dermatosis neutrofílicas (como el síndrome de Sweet)
- Pitiriasis rosada vesicular
- Eccema vaccinatum
Causas infecciosas consideradas:
- Infecciones virales: Herpesvirus (VHS-1, VHS-2, virus de la varicela-zóster), poxvirus (molusco contagioso, virus de la viruela del simio), parvovirus, enterovirus, virus del sarampión y VIH
- Infecciones bacterianas: Foliculitis por Staphylococcus aureus, foliculitis por pseudomonas, infección por rickettsia, ántrax, infección por micobacterias no tuberculosas, sífilis y tifus de los matorrales
- Infecciones fúngicas: Criptococosis, histoplasmosis y talaromicosis
- Infestación parasitaria: Escabiosis nodular
Los síntomas leves del paciente sin fiebre ni afectación sistémica hacían improbables muchas infecciones graves. Su historial como luchador y el informe de contacto con alguien con erupción similar sugerían una infección transmitida por contacto piel con piel. La progresión de la erupción desde brazos al tronco (distribución centrípeta) y las lesiones en distintos estadios evolutivos ayudaron a acotar las posibilidades.
Impresión clínica del médico
El médico consultor observó que, aunque la presentación inicial sugería herpes del luchador (infección por VHS en luchadores), la extensión de la erupción era preocupante. Durante el brote global de viruela del simio ocurrido en ese momento, incluso pacientes sin factores de riesgo típicos estaban desarrollando infecciones por viruela del simio.
El médico contactó con el entrenador de lucha del paciente y supo que varios compañeros de equipo habían presentado recientemente erupciones similares que resolvieron con tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol. Esta información fue crucial pero también preocupante dado que el equipo viajaba para competición mientras pendían los resultados diagnósticos.
La decisión de testar para viruela del simio fue compleja porque requería manipulación especial que podía retrasar otras pruebas diagnósticas. El equipo médico contactó con el Departamento de Salud Pública de Massachusetts y el programa de patógenos especiales del hospital para agilizar las pruebas tanto para viruela del simio como para infección por VHS.
Consideraciones sobre el control de la infección
Dada la posibilidad de infección por viruela del simio, el hospital implementó medidas estrictas de control de infección. El hospital utilizó una herramienta electrónica de apoyo a la decisión para guiar las evaluaciones de viruela del simio, y este paciente cumplía los criterios de preocupación.
Los protocolos de control de infección para sospecha de viruela del simio incluían:
- Colocar al paciente en habitación individual con baño dedicado
- Utilizar equipo de protección personal específico: bata, guantes, protección ocular y respirador N95
- Seguir el enfoque "identificar-aislar-informar" para enfermedades infecciosas emergentes
- Comunicarse con las autoridades de salud pública
El sistema de apoyo a la decisión clínica del hospital, desplegado durante el brote de viruela del simio, había demostrado un valor predictivo positivo del 35% y un valor predictivo negativo del 99% en la identificación de casos de viruela del simio basado en el análisis de 668 usos.
Pruebas diagnósticas y enfoque terapéutico
Mientras esperaban los resultados de las pruebas, el paciente recibió dos tratamientos:
- Tecovirimat mediante un protocolo de acceso expandido para posible infección por viruela del simio
- Valaciclovir para posible infección por herpesvirus
El Laboratorio del Departamento de Salud Pública de Massachusetts realizó pruebas de ácido nucleico para ortopoxvirus no variola (incluyendo virus de la viruela del simio) para asegurar los resultados más rápidos posibles. El paciente fue dado de alta con instrucciones de aislarse en casa hasta disponer de los resultados.
Las autoridades sanitarias confirmaron que los compañeros de equipo que viajaban no mostraban síntomas de viruela del simio. Los resultados de las pruebas mostraron:
- Negativo para ortopoxvirus no variola (viruela del simio)
- Negativo para VHS-2
- Negativo para virus de la varicela-zóster (VVZ)
- Positivo para VHS-1
Estos resultados confirmaron la infección por virus del herpes simple tipo 1 como causa. Se suspendió el tratamiento con tecovirimat y se continuó la terapia con valaciclovir para la infección por VHS.
Diagnóstico final y discusión
El diagnóstico final fue herpes del luchador causado por infección por VHS-1. Esta entidad fue descrita por primera vez en 1964 entre luchadores y está bien documentada en deportes de contacto incluyendo lucha y rugby (donde a veces se denomina "herpes del rugbista").
Un brote significativo ocurrió en 1989 en un campamento de lucha de secundaria en Minnesota afectando a 60 participantes. La transmisión típicamente ocurre por contacto directo piel con piel o contacto con superficies contaminadas como colchonetas de lucha. La naturaleza de la lucha proporciona contacto estrecho prolongado que facilita la transmisión.
Puede ocurrir autoinoculación (autodiseminación), explicando por qué las lesiones aparecen en múltiples estadios evolutivos. Las lesiones típicamente aparecen en áreas de piel expuesta que contactan con oponentes durante la lucha, particularmente rostro, cuello y antebrazos.
Las guías de tratamiento recomiendan:
- Valaciclovir dos veces al día durante 10-14 días para infección primaria
- Valaciclovir dos veces al día durante 5-7 días para infecciones recurrentes
Implicaciones para los pacientes
Este caso ilustra varios puntos importantes para los pacientes, particularmente deportistas en deportes de contacto:
Para luchadores y deportistas de contacto:
- El herpes del luchador es un riesgo conocido en deportes de contacto con piel con piel
- El reconocimiento temprano y el tratamiento son importantes para prevenir la diseminación
- Las lesiones típicamente aparecen en áreas de piel expuesta que contactan con oponentes
- Informar a los profesionales sanitarios sobre la participación deportiva al buscar atención por afecciones cutáneas
Respecto a preocupaciones sobre enfermedades infecciosas:
- Síntomas similares pueden corresponder a diagnósticos diferentes que requieren tratamientos distintos
- La información completa sobre exposiciones y actividades contribuye a un diagnóstico preciso
- Las medidas de salud pública durante brotes pueden influir en los enfoques terapéuticos
- Puede ser necesario aislarse mientras se esperan los resultados de pruebas para ciertas infecciones
Consejos generales de salud:
- Notifique cualquier síntoma similar en contactos cercanos a los profesionales sanitarios
- Complete los tratamientos prescritos incluso si los síntomas parecen mejorar
- Siga las recomendaciones de aislamiento para evitar contagiar a otras personas
- Consulte con los profesionales sanitarios las opciones de vacunación según sus actividades y exposiciones
Información de la fuente
Título original del artículo: Case 16-2024: A 20-Year-Old Man with a Pustular Rash
Autores: Demetre C. Daskalakis, Howard M. Heller, Erica S. Shenoy, Katherine Hsu
Publicación: The New England Journal of Medicine, 30 de mayo de 2024
DOI: 10.1056/NEJMcpc2312737
Este artículo de divulgación se basa en investigación revisada por pares procedente de los registros de casos del Massachusetts General Hospital.