La fragilidad es un diagnóstico médico que afecta a los adultos mayores y que implica una reducción de la resiliencia física y una mayor vulnerabilidad a complicaciones de salud. Esta revisión exhaustiva revela que la prevalencia de la fragilidad oscila entre el 11% en adultos de 50 a 59 años y el 51% en mayores de 90, existiendo ciertas poblaciones con mayor riesgo. El artículo examina dos métodos principales para medir la fragilidad, explora sus mecanismos biológicos y aporta estrategias de tratamiento basadas en la evidencia, que incluyen ejercicio, soporte nutricional y valoración geriátrica integral, las cuales pueden ayudar a prevenir o reducir la fragilidad.
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Comprender la fragilidad en adultos mayores: una guía integral para pacientes
Tabla de contenidos
- Qué es la fragilidad y por qué es importante
- Diferentes formas de definir la fragilidad
- La biología subyacente a la fragilidad
- Cómo se mide la fragilidad
- Detección y tratamiento de la fragilidad
- Un enfoque clínico guiado por la fragilidad
- Intervenciones eficaces para la fragilidad
- Limitaciones y desafíos
- Recomendaciones para pacientes
- Información de la fuente
Qué es la fragilidad y por qué es importante
La fragilidad es un estado clínicamente identificable de reserva fisiológica disminuida y mayor vulnerabilidad a resultados adversos de salud. Se vuelve más común con la edad, afectando el funcionamiento diario y la calidad de vida. Comprender la fragilidad es crucial porque ayuda a predecir riesgos de salud y guía estrategias de atención apropiadas.
Datos globales de 62 países muestran que la prevalencia de fragilidad entre adultos mayores que viven en comunidad oscila entre el 11% en personas de 50-59 años y el 51% en mayores de 90 años. Ciertas poblaciones enfrentan mayor riesgo, incluyendo personas mayores en hospitales de atención aguda, residentes de hogares de ancianos, aquellos en países de ingresos bajos o medios, y personas con estatus social vulnerable.
Esta revisión integral cubre los mecanismos biológicos subyacentes a la fragilidad, cómo se mide y los enfoques de tratamiento clínico. También discute cómo individualizar la atención según el nivel de fragilidad del paciente e intervenciones que pueden reducir la fragilidad y sus consecuencias asociadas para la salud.
Diferentes formas de definir la fragilidad
A pesar de varias definiciones, dos conceptos principales de fragilidad predominan en la práctica médica: la fragilidad como síndrome y la fragilidad como estado de déficits de salud acumulados. Ambos conceptos reconocen que la fragilidad se vuelve más común con la edad y predice resultados adversos de salud, aunque identifican diferentes subpoblaciones como frágiles.
El fenotipo de fragilidad de Fried define la fragilidad como un síndrome clínico resultante de metabolismo alterado y respuestas anormales al estrés. Identifica cinco características:
- Agotamiento (a menudo la primera manifestación)
- Debilidad
- Lentitud
- Inactividad física
- Pérdida de peso (a menudo la última manifestación)
Los pacientes se clasifican como "robustos" si ninguna de estas características está presente, "prefrágiles" si una o dos están presentes, y "frágiles" si tres a cinco están presentes. La presencia de las cinco características indica una transición crítica donde el riesgo de muerte aumenta bruscamente y la posibilidad de reversión disminuye.
El enfoque de acumulación de déficits considera la fragilidad como un estado de mala salud debido a déficits relacionados con la edad compuestos. Este método utiliza un índice de fragilidad calculado como el número de déficits presentes dividido por el número total evaluado (evaluando al menos 30 déficits). En la mayoría de estudios, menos del 1% de participantes tienen un índice de fragilidad mayor que 0,70, puntuación que sugiere una carga de déficit que amenaza la supervivencia.
La biología subyacente a la fragilidad
Nuestra comprensión actual de los mecanismos biológicos de la fragilidad está evolucionando pero es incompleta. Los investigadores creen que procesos de envejecimiento acelerado a niveles subcelulares y celulares contribuyen al desarrollo de fragilidad. Estos incluyen inflamación crónica, senescencia celular, disfunción mitocondrial y percepción de nutrientes desregulada.
La inflamación crónica puede ocurrir en respuesta a desencadenantes no infecciosos como senescencia celular y disfunción mitocondrial. Esta inflamación inhibe la expresión de factores de crecimiento y aumenta el catabolismo, contribuyendo a sarcopenia (pérdida muscular relacionada con la edad) y fragilidad. Estudios en animales muestran que ratones genéticamente alterados que carecen de citocinas antiinflamatorias desarrollan mayor inflamación y debilidad muscular.
La senescencia celular ocurre cuando las células entran en arresto permanente del ciclo celular debido a daño del ADN, mutaciones cancerosas y estrés oxidativo. Estas células permanecen viables y secretan moléculas proinflamatorias. Los agentes senolíticos (medicamentos que eliminan células senescentes) han mostrado promesa en estudios con animales, reduciendo inflamación y disfunción metabólica en ratones obesos, mejorando la compliance pulmonar en ratones con fibrosis pulmonar y restaurando la pérdida ósea relacionada con la edad.
La disfunción mitocondrial representa otro mecanismo clave en el desarrollo de fragilidad. Causada por mutaciones en el ADN mitocondrial y alteraciones en la homeostasis mitocondrial, esta disfunción lleva a disminución de la producción de energía celular, aumento de especies reactivas de oxígeno e inflamación. Estudios en humanos muestran que la disfunción mitocondrial en músculo esquelético se asocia con debilidad muscular, intolerancia al ejercicio y fatiga.
La percepción de nutrientes desregulada también contribuye al desarrollo de fragilidad. Las vías de percepción de nutrientes involucran múltiples sistemas que responden a la disponibilidad de alimentos. Estudios de restricción calórica en monos rhesus mostraron prevención del fenotipo de fragilidad de Fried y mejora en debilidad muscular, lentitud, inactividad física y agotamiento comparado con ingesta normal de alimentos.
El envejecimiento también trae cambios hormonales que pueden contribuir a fragilidad, incluyendo disminuciones en hormonas anabólicas (sulfato de dehidroepiandrosterona, testosterona y hormona de crecimiento) y aumentos en hormonas catabólicas (cortisol). Estos cambios inhiben el crecimiento del músculo esquelético y promueven su descomposición, posiblemente reduciendo la resiliencia y contribuyendo a fragilidad.
Cómo se mide la fragilidad
Existen muchos instrumentos para medir fragilidad, la mayoría de los cuales predicen resultados adversos de salud. Existen herramientas breves de detección para uso en varios entornos clínicos incluyendo consultas externas, unidades de hospitalización, departamentos de emergencia y evaluación preoperatoria. Estas herramientas dependen de informes del paciente, juicio clínico o registros médicos electrónicos.
La medición de velocidad de marcha proporciona un método simple de detección, con velocidades menores de 0,8 metros por segundo mostrando 99% de sensibilidad para detectar el fenotipo de fragilidad de Fried. Sin embargo, las herramientas simples a menudo no proporcionan suficiente información para crear planes de atención individualizados o intervenciones personalizadas.
Las herramientas multidominio basadas en evaluación geriátrica integral ofrecen evaluación más detallada. Una evaluación geriátrica integral es una evaluación multidimensional realizada por un equipo multidisciplinario o clínico experto que examina estado médico, funcional, físico, psicológico y socioambiental para desarrollar un plan de tratamiento coordinado.
Para toma de decisiones sobre tratamientos estresantes como quimioterapia o cirugía, herramientas probadas en poblaciones de tratamiento específicas pueden ser más apropiadas que herramientas generales de evaluación de fragilidad. Medidas de desempeño como velocidad de marcha y fuerza de prensión pueden verse afectadas por condiciones agudas y pueden ser impracticables para pacientes hospitalizados.
Al evaluar fragilidad, los clínicos deben preguntar sobre estado de salud en el pasado reciente (como dos semanas antes de la evaluación) para evitar atribuir síntomas de enfermedad aguda a fragilidad. El conocimiento del estado previo de fragilidad puede revelar trayectorias de salud y formar la base para revisiones anuales.
Detección y tratamiento de la fragilidad
La evidencia actual sobre detección e intervenciones de fragilidad sigue siendo limitada. La mayoría de ensayos clínicos evaluando intervenciones de fragilidad han sido pequeños, con poblaciones variadas, herramientas de detección, intervenciones y medidas de resultado, llevando a evidencia de baja calidad. A pesar de estas limitaciones, ciertas intervenciones han mostrado efectividad en mejorar fragilidad y resultados asociados.
La utilidad de la detección de fragilidad se ha demostrado más claramente en entornos oncológicos y quirúrgicos. Sin embargo, intervenciones que probaron ser eficaces en ensayos clínicos controlados no han mostrado consistentemente efectividad similar en contextos de atención rutinaria, sugiriendo desafíos de implementación más que falta de eficacia.
La evaluación de fragilidad no debe usarse para negar tratamientos potencialmente efectivos sino como herramienta para facilitar atención centrada en el paciente. El objetivo del tratamiento es aumentar la reserva fisiológica para construir robustez (minimizar daño de estresores) y resiliencia (reparar daño), mientras se previenen o mitigan estresores.
Un enfoque clínico guiado por la fragilidad
El concepto de fragilidad proporciona un marco útil para práctica clínica, ayudando a clínicos a predecir resultados y riesgos de condiciones de salud relacionadas con la edad, dirigir intervenciones basadas en evidencia y adaptar decisiones de manejo clínico. Evaluar el grado de fragilidad de una persona mayor en un espectro desde en forma a severamente frágil permite aplicación de principios de atención geriátrica.
Para pacientes sin fragilidad, la atención debe enfocarse en aumentar reserva fisiológica mediante estilo de vida saludable, manejo de enfermedades crónicas y atención preventiva. Cuando se sospecha fragilidad, una evaluación médica cuidadosa o evaluación geriátrica integral debe identificar precipitantes y factores exacerbantes mientras determina objetivos de intervención.
Objetivos clínicos de alto rendimiento incluyen:
- Depresión
- Anemia
- Hipotensión (presión arterial baja)
- Hipotiroidismo (tiroides hipoactiva)
- Deficiencia de vitamina B12
- Condiciones médicas inestables
- Eventos adversos por medicamentos
La fragilidad aumenta vulnerabilidad a riesgos de tratamiento, por lo que el manejo debe incluir hacer la atención rutinaria menos peligrosa. El tratamiento debe alinearse con prioridades de salud del paciente para reducir carga de tratamiento y atención no deseada. Mientras minimizar polifarmacia y evitar medicaciones potencialmente inapropiadas es importante, algunos tratamientos como ejercicio pueden proporcionar beneficio significativo a pacientes frágiles.
Incorporar fragilidad en modelos pronósticos mejora estimación de esperanza de vida, lo que ayuda a guiar decisiones sobre detección de cáncer. Estrategias personalizadas de afrontamiento, como mantener rutinas diarias, conexiones sociales y movilizar recursos, pueden ayudar a pacientes a realizar autocuidado a pesar de limitaciones por fragilidad.
Conforme progresa la fragilidad, el apoyo social se vuelve cada vez más importante para asegurar adherencia a planes de atención y asistir con manejo de salud y actividades diarias. Vacunación y modificación del ambiente hogareño ayudan a prevenir estresores evitables. Identificar personas con fragilidad en etapa terminal puede ser desafiante debido a patrones impredecibles de declive funcional.
Intervenciones eficaces para la fragilidad
Investigación de meta-análisis y revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorizados muestra que intervenciones que afectan múltiples sistemas fisiológicos tienden a ser más efectivas que aquellas dirigidas a anormalidades únicas. Ejercicio y evaluación geriátrica integral han demostrado eficacia en reducir fragilidad, mientras terapia hormonal no ha mostrado beneficios consistentes.
Para adultos mayores que viven en comunidad, varias intervenciones muestran efectos positivos:
- Programas de ejercicio típicamente involucrando ejercicio aeróbico y fortalecimiento muscular 1-4 sesiones semanales de 30-60 minutos cada una
- Suplementación nutricional oral sola o combinada con ejercicio
- Evaluación geriátrica integral con intervención multidisciplinaria
- Yoga y tai chi que mejoran movilidad, fuerza muscular y actividades de vida diaria mientras reducen riesgo de caídas
En pacientes mayores hospitalizados, el ejercicio junto con la suplementación nutricional oral puede mejorar el fenotipo de fragilidad de Fried. Sin embargo, ensayos recientes de programas de ejercicio hospitalario han mostrado resultados dispares, con algunos que no demuestran reducciones significativas en la estancia hospitalaria, la mortalidad intrahospitalaria, las tasas de reingreso a 30 días o la institucionalización.
La optimización de la medicación mediante una revisión exhaustiva de la medicación y la reducción o suspensión de fármacos nocivos o innecesarios puede disminuir el riesgo de muerte y el deterioro funcional. La suplementación con vitamina D, ácidos grasos n-3, hormonas sexuales u hormona del crecimiento ha mostrado escaso efecto sobre el estado de fragilidad, el funcionamiento físico o las actividades de la vida diaria.
Limitaciones y Desafíos
Varias limitaciones afectan a nuestra comprensión actual del tratamiento de la fragilidad. La mayoría de los estudios biológicos son preclínicos, lo que hace incierta su aplicabilidad en humanos. Los ensayos clínicos han sido pequeños, con poblaciones heterogéneas, herramientas de cribado no uniformes, intervenciones y medidas de resultado diversas, lo que genera evidencia de baja calidad.
La efectividad inconsistente de las intervenciones entre ensayos controlados y entornos de atención habitual sugiere desafíos de implementación más que falta de eficacia. El beneficio del cribado rutinario de fragilidad en atención primaria sigue sin establecerse, aunque ha demostrado valor en contextos de alto riesgo como oncología y cirugía.
Comparar resultados de diferentes herramientas de fragilidad puede ser complejo debido a modificaciones en los métodos de evaluación o listas de déficits variables. Esta variabilidad puede conducir a evaluaciones inconsistentes, especialmente al medir estados de salud específicos del contexto como la evaluación preoperatoria.
Identificar a personas con fragilidad en fase terminal sigue siendo difícil debido a patrones impredecibles de deterioro funcional. Estos pacientes suelen presentar las cinco características del fenotipo de fragilidad de Fried, tienen un índice de fragilidad por acumulación de déficits próximo a 0,70 o muestran dependencia completa de asistencia para el cuidado personal.
Recomendaciones para Pacientes
Con base en la evidencia actual, se presentan recomendaciones prácticas para pacientes y cuidadores:
- Actividad física regular: Realice ejercicio aeróbico y actividades de fortalecimiento muscular de 1 a 4 veces por semana durante 30-60 minutos por sesión
- Nutrición equilibrada: Asegure una ingesta adecuada de proteínas y considere la suplementación nutricional si su profesional sanitario lo recomienda
- Evaluación geriátrica integral: Busque evaluación por profesionales sanitarios formados en geriatría para planes de tratamiento personalizados
- Revisión de medicación: Revise regularmente toda la medicación con su médico para eliminar fármacos innecesarios o nocivos
- Participación social: Mantenga conexiones sociales y sistemas de apoyo para ayudar en el manejo de la salud
- Cuidados preventivos: Manténgase al día con las vacunaciones y discuta cribados de cáncer individualizados según su estado de fragilidad
- Seguridad en el hogar