El cáncer de cuello uterino sigue siendo un problema de salud global significativo, pero es altamente prevenible mediante vacunación y cribado regular. Esta revisión integral explica que la infección por el virus del papiloma humano (VPH) causa la mayoría de los casos, con subtipos de alto riesgo que conducen a cambios celulares que pueden progresar a cáncer en un período de 10-15 años. Los avances clave incluyen vacunas contra el VPH altamente efectivas, métodos de cribado mejorados como la prueba primaria de VPH, y protocolos de tratamiento refinados para la enfermedad temprana y avanzada que ahora incorporan inmunoterapia, todo lo cual contribuye a mejores resultados para los pacientes.
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Comprensión del cáncer de cuello uterino: prevención, cribado y opciones de tratamiento
Tabla de contenidos
- Impacto global y epidemiología
- Factores de riesgo y causas
- Biología del VPH y desarrollo del cáncer
- Estrategias de cribado y prevención
- Diagnóstico y estadificación
- Tratamiento de la enfermedad en estadio inicial
- Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada
- Consideraciones especiales
- Implicaciones clínicas para las pacientes
- Limitaciones del estudio
- Recomendaciones para las pacientes
- Información de la fuente
Impacto global y epidemiología
El cáncer de cuello uterino afecta a mujeres en todo el mundo con importantes disparidades regionales. En 2020, se estimaron 604.127 nuevos casos a nivel global y 341.831 muertes relacionadas con esta enfermedad. La carga recae desproporcionadamente en regiones con pocos recursos, incluyendo América Latina, África subsahariana y el sudeste asiático (particularmente India), donde el acceso a la atención sanitaria y los programas de cribado pueden ser limitados.
Existe una clara correlación entre el nivel socioeconómico y los resultados del cáncer de cuello uterino. A medida que aumenta el Índice de Desarrollo Humano de un país, las tasas de incidencia y mortalidad disminuyen progresivamente. En países desarrollados, las cifras son menores pero aún significativas: Estados Unidos anticipó 13.820 nuevos casos y 4.360 muertes en 2024, mientras que la Unión Europea esperaba 58.169 casos (con un 56% procedentes de Europa central y oriental) y 22.989 muertes.
La mediana de edad al diagnóstico es de 50 años, lo que significa que afecta principalmente a mujeres en la mediana edad. Sin embargo, el proceso de la enfermedad comienza mucho antes, con las infecciones por el virus del papiloma humano (VPH) típicamente ocurriendo en la adolescencia o juventud y tardando años en desarrollarse hacia cambios cancerosos.
Factores de riesgo y causas
La mayoría de los factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino se relacionan con el comportamiento sexual y la exposición al VPH. Estos incluyen:
- Edad temprana en la primera relación sexual
- Múltiples parejas sexuales
- Parejas que han tenido múltiples parejas
- Falta de acceso a cribado regular
- Antecedentes de citologías anormales
- Infección previa por VPH
- Displasia cervical (cambios precancerosos)
- Antecedentes de infecciones de transmisión sexual
Factores adicionales que aumentan el riesgo incluyen el consumo de tabaco y el uso prolongado de anticonceptivos orales. Estos factores parecen actuar en combinación con la infección por VPH para aumentar el riesgo de cáncer más que causarlo independientemente.
Biología del VPH y desarrollo del cáncer
El virus del papiloma humano (VPH) es un virus de ADN bicatenario que infecta las células cervicales. Existen múltiples subtipos con diferentes niveles de riesgo:
Los subtipos de bajo riesgo (más comúnmente tipos 6 y 11) pueden causar verrugas anogenitales pero raramente conducen a cáncer. Los subtipos de alto riesgo (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59) portan oncogenes que pueden desencadenar cambios cancerosos.
El proceso de desarrollo del cáncer comienza cuando el virus se integra en el ADN celular del huésped. Esta integración altera la proteína reguladora E2, conduciendo a una mayor producción de las proteínas virales E6 y E7. Estas proteínas inactivan los supresores tumorales naturales del organismo (p53 y pRb respectivamente), permitiendo un crecimiento celular descontrolado y eventualmente conduciendo al cáncer.
Estrategias de cribado y prevención
El VPH es extremadamente común—la mayoría de las personas sexualmente activas tendrán una infección transitoria en algún momento. El factor crítico es si la infección se aclara o persiste. En mujeres con infecciones persistentes por VPH de alto riesgo que no se han aclarado a los 30 años, puede desarrollarse neoplasia intraepitelial cervical (NIC), o displasia. Esta condición precancerosa puede tardar 10-15 años en progresar a cáncer invasivo, proporcionando una ventana larga para la detección e intervención.
La vacunación profiláctica es altamente efectiva cuando se administra antes de la exposición al VPH. Los CDC recomiendan:
- Edades 11-14: Dos dosis de vacuna contra el VPH, con la segunda dosis 6-12 meses después de la primera
- Edades 15-26: Tres dosis de vacuna contra el VPH (segunda dosis 1-2 meses después de la primera, tercera dosis 6 meses después de la primera)
- Edades 27-45: Puede considerarse la vacunación si no se vacunó completamente anteriormente
Tres vacunas están disponibles en EE.UU.: bivalente (tipos 16, 18), tetravalente (tipos 6, 11, 16, 18) y nonavalente (tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Vacunar a los hombres también reduce las tasas de transmisión a las mujeres.
El rendimiento del cribado varía según el método:
- Prueba de Papanicolaou (Pap): 55,4% de sensibilidad y 96,8% de especificidad para detectar displasia moderada a grave
- Prueba de VPH de alto riesgo: 94,6% de sensibilidad y 94,1% de especificidad
Un estudio histórico en India rural que involucró a 34.126 mujeres sanas mostró que la prueba del VPH redujo las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino en un 48% en comparación con ningún cribado (razón de riesgo 0,52; IC 95%, 0,33 a 0,83).
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. recomienda:
- Menores de 21: No cribado
- 21-29: Citología sola cada 3 años
- 30-65: Citología cada 3 años, co-test (VPH + Pap) cada 5 años, o prueba primaria de VPH cada 5 años
- Mayores de 65: No cribado después de resultados negativos previos adecuados
Diagnóstico y estadificación
Cuando el cribado identifica anomalías, la colposcopia (examen ampliado del cuello uterino con tinción de ácido acético) ayuda a identificar áreas sospechosas de displasia o cáncer temprano. La biopsia confirma entonces el diagnóstico.
La enfermedad preinvasiva se trata con:
- Técnicas ablativas: láser de dióxido de carbono o crioterapia
- Técnicas escisionales: escisión de la zona de transformación con asa grande o conización
La inspección visual con ácido acético seguida de crioterapia inmediata ha sido respaldada por la Organización Mundial de la Salud para entornos con pocos recursos después de que un ensayo en India mostró una reducción del 30% en la mortalidad por cáncer de cuello uterino con este enfoque.
La regresión espontánea ocurre en aproximadamente el 50-75% de las pacientes con displasia leve a moderada (NIC 1 o NIC 2), permitiendo un manejo conservador con seguimiento en algunos casos.
La estadificación sigue los criterios de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) actualizados en 2018 para incluir evaluación patológica o radiográfica de los ganglios linfáticos. Las pacientes con enfermedad temprana pueden no tener síntomas, mientras que aquellas con enfermedad más avanzada pueden experimentar:
- Sangrado anormal
- Dolor y presión pélvica
- Dolor en el flanco (si hay hidronefrosis)
- Edema de extremidades inferiores
- Trombosis venosa profunda (TVP)
- Hematuria o sangrado rectal
El estudio diagnóstico incluye examen físico, análisis de sangre, análisis de orina y estudios de imagen. Las tomografías por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC) aumentan la sensibilidad para detectar metástasis ganglionares paraaórticas mayores de 1 cm, mientras que la resonancia magnética (RM) ayuda a evaluar los planos tisulares entre vagina, vejiga y recto.
Tratamiento de la enfermedad en estadio inicial
Para el cáncer de cuello uterino en estadio inicial (estadios IA a IB₂), las opciones de tratamiento incluyen cirugía o radioterapia. La cirugía ofrece la ventaja de la preservación ovárica para hormonas endógenas y posible preservación de la fertilidad mediante recuperación de ovocitos para fertilización in vitro.
La histerectomía radical con linfadenectomía pélvica implica la extirpación del útero, vagina superior, parametrios y ganglios linfáticos pélvicos. Este procedimiento conlleva un riesgo menor al 5% de complicaciones incluyendo hemorragia, estreñimiento, TVP, embolia pulmonar, formación de linfocisto, linfedema y lesión ureteral.
El ensayo histórico LACC comparó la histerectomía radical mínimamente invasiva con la cirugía abierta y encontró resultados significativamente peores con los abordajes mínimamente invasivos: mayores tasas de recurrencia y menor supervivencia libre de enfermedad a 3 años (91,2% vs. 97,1%; razón de riesgo 3,74; IC 95%, 1,63 a 8,58). En consecuencia, la FDA y la Red Nacional Integral del Cáncer recomiendan contra la histerectomía radical mínimamente invasiva para el cáncer de cuello uterino.
Para mujeres que desean preservar la fertilidad, la traquelectomía radical (extirpación del cuello uterino, vagina superior y parametrios preservando el útero) surgió como una opción. Aunque las tasas de embarazo exitoso superan el 60% entre aquellas que intentan concebir, aproximadamente el 30% tiene parto pretérmino. Investigaciones más recientes del ensayo SHAPE sugieren que una cirugía menos radical puede ser suficiente para tumores pequeños.
Las técnicas de biopsia del ganglio centinela (usando azul de metileno, tecnecio-99 o verde de indocianina) muestran promesa para reducir complicaciones en comparación con la linfadenectomía completa, aunque los datos de supervivencia de ensayos en curso están pendientes.
Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada
Para el cáncer de cuello uterino localmente avanzado (estadios IB₃ a IVA), el tratamiento típicamente implica quimiorradioterapia más braquiterapia. El enfoque combinado se basa en cinco ensayos aleatorizados que muestran que añadir quimioterapia a la radioterapia reduce la recurrencia de la enfermedad en aproximadamente un 50%, a pesar de aumentar los efectos secundarios hematológicos y gastrointestinales de grado 3 o 4.
El protocolo estándar implica cisplatino semanal (40 mg/m²) con radioterapia pélvica diaria (1,8-2,0 Gy por día para 45,0-50,4 Gy total), seguido de braquiterapia intracavitaria de alta tasa de dosis. La planificación de la radiación ha evolucionado desde los puntos de referencia óseos tradicionales hacia técnicas conformales tridimensionales guiadas por TC que mejor preservan los órganos sanos mientras se dirige al tejido tumoral.
La radioterapia de intensidad modulada ha mostrado beneficios significativos en un metanálisis de más de 1000 pacientes, reduciendo la toxicidad gastrointestinal de grado 3 o 4 (razón de probabilidades 0,55) y la toxicidad genitourinaria (razón de probabilidades 0,31) sin comprometer la supervivencia global a 3 años.
Para pacientes seleccionadas con enfermedad en estadio III a IVA según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), la incorporación de inmunoterapia proporciona un beneficio de supervivencia. Las pacientes con enfermedad recurrente o metastásica pueden beneficiarse de quimioterapia más inmunoterapia, con o sin bevacizumab. Para aquellas con progresión de la enfermedad después de estos tratamientos, los conjugados anticuerpo-fármaco representan una nueva opción.
Consideraciones especiales
El embarazo presenta desafíos únicos para el manejo del cáncer de cuello uterino. La displasia complica aproximadamente 1 de cada 1000 embarazos. Aunque la biopsia cervical durante el primer o segundo trimestre temprano es segura para descartar enfermedad invasiva, debe evitarse el muestreo endocervical. Se recomienda vigilancia cada trimestre por un colposcopista experimentado, posponiendo el tratamiento definitivo hasta después del parto.
Algunos datos sugieren que el parto vaginal puede inducir regresión de la displasia. Para pacientes embarazadas con cáncer en estadio inicial (IA a IB₁) sin sangrado significativo, puede ser posible el monitoreo conservador. La cesárea con histerectomía extrafascial aproximadamente a las 34 semanas de gestación (después de administrar glucocorticoides para acelerar la maduración pulmonar fetal) evita los riesgos del parto vaginal, que incluyen hemorragia, trabajo de parto obstruido y diseminación tumoral.
Para enfermedad localmente avanzada en embarazo temprano, la quimioterapia neoadyuvante después de la organogénesis del primer trimestre puede permitir el avance gestacional mientras se controla el crecimiento del cáncer.
Implicaciones clínicas para las pacientes
Esta revisión exhaustiva subraya varios puntos críticos para los pacientes. En primer lugar, el cáncer de cuello uterino es en gran medida prevenible mediante la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) y el cribado regular. Las vacunas son altamente efectivas cuando se administran antes del debut sexual, y los métodos de cribado han mejorado significativamente con la llegada de la prueba primaria de VPH.
Para aquellas diagnosticadas con cambios precancerosos, existen múltiples opciones de tratamiento efectivas, y muchas lesiones de bajo grado se resolverán espontáneamente. Para el cáncer invasivo, los enfoques de tratamiento se han vuelto más refinados con una mejor comprensión de qué pacientes necesitan una terapia más agresiva y cuáles pueden beneficiarse de enfoques que preservan la fertilidad.
El hallazgo de que la cirugía mínimamente invasiva produce peores resultados que la cirugía abierta para la histerectomía radical es particularmente importante para los pacientes que toman decisiones de tratamiento. Este resultado inesperado destaca cómo la técnica quirúrgica puede afectar significativamente los resultados oncológicos.
Para la enfermedad avanzada, la integración de la inmunoterapia representa un avance importante, ofreciendo nueva esperanza para pacientes que previamente tenían opciones limitadas. El continuo desarrollo de terapias dirigidas como los conjugados anticuerpo-fármaco sugiere que es probable que se produzcan más mejoras en los resultados.
Limitaciones del estudio
Aunque esta revisión sintetiza la evidencia actual sobre el cáncer de cuello uterino, se deben señalar varias limitaciones. Las recomendaciones se basan en los datos disponibles de ensayos clínicos, pero los resultados en la vida real pueden diferir de los observados en entornos de investigación controlados.
Las disparidades geográficas y socioeconómicas en la carga del cáncer de cuello uterino destacan que el acceso a la prevención, el cribado y el tratamiento sigue siendo desigual en todo el mundo. Las estrategias descritas pueden no estar disponibles en todos los entornos sanitarios.
Algunas recomendaciones, particularmente en relación con la biopsia del ganglio centinela y las técnicas quirúrgicas más nuevas, esperan datos adicionales de supervivencia de ensayos clínicos en curso. Como con todos los consejos médicos, las decisiones de tratamiento deben individualizarse según las circunstancias del paciente, sus preferencias y los recursos disponibles.
El rápido ritmo de avance en el tratamiento del cáncer de cuello uterino significa que continúa surgiendo nueva evidencia que puede modificar las recomendaciones actuales. Los pacientes deben mantener un diálogo continuo con sus proveedores de atención médica sobre los últimos desarrollos.
Recomendaciones para pacientes
Basándose en esta revisión exhaustiva, los pacientes deberían considerar las siguientes acciones:
- Vacunación: Consulte con su proveedor de atención médica sobre la vacunación contra el VPH, idealmente antes de iniciar la actividad sexual. La vacunación se recomienda tanto para mujeres como para hombres de 11-12 años, aunque puede administrarse desde los 9 años y hasta los 45 en algunas circunstancias.
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Cribado: Siga las guías de cribado apropiadas para su edad:
- 21-29: Citología cervical (test de Papanicolaou) cada 3 años
- 30-65: Citología cervical cada 3 años, prueba de VPH cada 5 años, o co-test (citología + VPH) cada 5 años
- Mayores de 65: Consulte con su médico si es necesario continuar con el cribado
- Reducción de riesgo: Limite los factores de riesgo sexual incluyendo múltiples parejas y el debut sexual temprano. Evite el consumo de tabaco, que aumenta el riesgo de cáncer de cuello uterino.
- Conciencia de síntomas: Informe inmediatamente a su proveedor de atención médica sobre cualquier sangrado anormal, dolor pélvico u otros síntomas preocupantes.
- Discusiones de tratamiento: Si se le diagnostica cáncer de cuello uterino, discuta todas las opciones de tratamiento incluyendo el abordaje quirúrgico (particularmente la evidencia contra la histerectomía radical mínimamente invasiva), las posibilidades de preservación de fertilidad y los enfoques más nuevos como la inmunoterapia para enfermedad avanzada.
- Segundas opiniones: Considere buscar segundas opiniones para el diagnóstico de cáncer y la planificación del tratamiento, especialmente para casos complejos o cuando se desee preservar la fertilidad.
Información de la fuente
Título del artículo original: Cervical Cancer
Autores: Krishnansu S. Tewari, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 2025;392:56-71
DOI: 10.1056/NEJMra2404457
Nota: Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares de The New England Journal of Medicine y representa una cobertura exhaustiva del contenido científico original.